INFORMED CONSENT

LEMBAR KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya :

Nama :

Usia :

Alamat:

Memberikan persetujuan untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul

“Pengaruh Pemberian Leaflet Terhadap Kepatuhan Pasien Dalam Penggunaan

Obat Hipertensi di Puskesmas Bukit Rawi Kecamatan Kahayan Tengah” yang

akan dilakukan oleh Muhammad Khalil Ramadhan Program Studi Strata 1

Farmasi Universitas Borneo Lestari Banjarbaru.

Saya telah dijelaskan bahwa jawaban kousioner ini hanya digunakan untuk

keperluan penelitian dan saya secara sukarela bersedia menjadi responden

penelitian ini.

Bukit Rawi, 2023

Yang menyatakan,

( )
Lembar Penjelasan Sebelum Persetujuan

Sebelum Persetujuan Saya yang bernama Muhammad Khalil

Ramadhan, mahasiswa S1 Farmasi Universitas Borneo Lestari Barjarbaru

akan melakukan penelitian dengan judul “Pengaruh Pemberian Leaflet

Terhadap Kepatuhan Pasien Dalam Penggunaan Obat Hipertensi Di

Puskesmas Bukit Rawi Kecamatan Kahayan Tengah”.

Saya memohon kesediaan bapak/Ibu/Saudara/i untuk dapat berpartisipasi

dalam penelitian ini.

A. Kesukarelaan berpartisipasi dalam penelitian

Bapak/Ibu/Saudara/i bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini

tanpa ada paksaan, anda juga bebas berubah pikiran/mengundurkan diri setiap

saat tanpa dikenai sanksi apapun. Bila tidak bersedia berpartisipasi maka hal

tersebut tidak akan mempengaruhi hubungan dengan peneliti.

B. Prosedur penelitian

Apabila Anda bersedia berpartisipasi, maka Anda diminta untuk

menandatangani lembar persetujuan. Prosedur selanjutnya adalah:

1. Saya akan menjelaskan kepada responden tentang bagaimana prosedur

penelitian yang akan dilakukan.

2. Saya akan meminta anda mengisi identitas diri dan mengisi kuesioner.

C. Kewajiban responden penelitian

Responden penelitian berkewajiban mengikuti petunjuk dan prosedur

penelitian seperti yang tertulis diatas.

 Bila ada hal yang belum jelas, dapat menanyakan lebih lanjut kepada peneliti.

D. Resiko

Pada penelitian ini kemungkinan tidak ada muncul resiko.

E. Manfaat

a. Bagi Institusi
Diharapkan penelitiian ini dapat bermanfaat bagi institusi sebagai
tambahan informasi dan referensi bagi perpustakaan dan mahasiswa yang
ingin melakukan penelitian.
b. Bagi Peneliti
Sebagai sarana untuk menambah wawasan dan pengetahuan mengenai
intervensi terhadap kepatuhan penggunaan obat hipertensi.
c. Bagi Masyarakat
Sebagai informasi serta evaluasi dalam peningkatan kepatuhan pasien
menjalankkan terapi pengobatan hipertensi, guna tercapainya efek terapi
yang diinginkan.

F. Kerahasiaan

Semua informasi yang berkaitan dengan identitas akan dirahasiakan dan

hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa

melibatkan identitas responden.

G. Informasi tambahan

Responden diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang

belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu
membutuhkan penjelasan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi:

Nama : Muhammad Khalil Ramadhan

Alamat : Jl. Nyai Hintan No.229 Desa Bukit Rawi

No. HP : 082190594633
 DATA IDENTITAS RESPONDEN

Silahkan beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai

Tanggal Pengisian :

1. Nama :

2. Alamat :

3. Nomor Telp :

4. Umur :

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan

6. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SMA/Sederajat

SD Perguruan Tinggi

SMP

7. Pekerjaan : Tidak bekerja / Pensiunan Pegawai Negeri

Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Petani Lain-lain

8. Lama Menderita Hipertensi : <5 tahun >5 tahun

 KUESIONER Uji Face Validity Leaflet

A. Identitas Responden :

Nama :
Umur :
No Hp :
B. Petunjuk Pengisian

Berilah tanda ceklis atau centang (√) pada kolom pilihan “Ya” atau “Tidak” yang ada pada
tabel
C. Kuesioner

No Pertanyaan Ya Tidak Skor

1. Apakah penjelasan dalam leaflet tersebut mudah di Ya=1

pahami? Tidak=0

2. Apakah terdapat kalimat yang bersifat ambigu Ya=0

(makna ganda) didalam leaflet tersebut ? Tidak=1

3. Apakah bentuk huruf dalam leaflet dapat Ya=1

terbaca dengan jelas? Tidak=0

4. Apakah gaya Bahasa dalam leaflet mudah Ya=1

dimengerti ? Tidak=0

5. Apakah Ejaan kata dalam leaflet sudah benar? Ya=1

Tidak=0
 LEMBAR KUESIONER KEPATUHAN MMAS-8

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check atau

centang (√) pada jawaban yang dipilih.

No Pertanyaan Jawaban
Skor
Ya Tidak
1 Apakah anda terkadang lupa minum obat Ya = 0
antihipertensi? Tidak = 1
2 Apakah selama 2 minggu terakhir ini, anda
Ya = 0
pernah dengan sengaja tidak meminum obat
Tidak = 1
antihipertensi?
3 Pernahkah anda mengurangi atau berhenti
minum obat tanpa memberitahu dokter anda,
Ya = 0
karena anda merasa kondisi anda bertambah
Tidak = 1
parah ketika meminum obat antihipertensi
tersebut?
4 Ketika anda pergi bepergian atau
meninggalkan rumah, apakah anda kadang- Ya = 0
kadang lupa membawa obat antihipertensi Tidak = 1
anda?
5 Apakah kemarin anda minum obat Ya = 1
antihipertensi? Tidak = 0
6 Ketika anda merasa sehat, apakah anda juga
Ya = 0
kadang berhenti meminum obat
Tidak = 1
antihipertensi?
7 Minum obat setiap hari merupakan hal yang
tidak menyenangkan bagi sebagian orang.
Apakah anda pernah merasa terganggu Ya = 0
dengan kewajiban anda untuk minum obat Tidak = 1
antihipertensi setiap hari?
8 Seberapa sering anda mengalami kesulitan
mengingat untuk meminum obat
antihipertensi setiap hari ?
a. Tidak pernah
b. Sesekali a. 1
c. Kadang-Kadang b. 0
d. Biasanya
e. Setiap Saat c. 0
Tulis : Ya (bila memilih : b/c/d/e; Tidak d. 0
(bila memilih :a)
a. Tidak pernah : Tidak pernah lupa e. 0
b. Sesekali : 1 kali dalam seminggu
c. Kadang – Kadang : 2-3 kali dalam seminggu
d. Biasanya : 4-6 kali dalam seminggu
e. Setiap saat : 7 kali dalam seminggu