KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT PADA
PASIEN TB PARU

A. Keterangan/Identitas Responden

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Waktu pengobatan :

Hari/tanggal :

B. Petunjuk pengisian Kuisioner

Isi kolom yang ada dengan keadaan diri anda yang sebenarnya berilah

checklist pada jawaban yang akan anda pilih. Kami sangat menghargai

kejujuran dan keterbukaan anda.

 C. Item pertanyaan kuisioner

N Item pertanyaan kuisioner Indikator S KK TP

O
1 Seringkah anda lupa minum Kepatuhan meminum
obat?
Obat
2 Seringkah anda memutuskan Kepatuhan meminum
untuk tidak
Obat
minum obat?
3 Seringkah anda tidak Kepatuhan menebus
menebus resep
resep kembali
kembali?
4 Seringkah anda kehabisan Kepatuhan menebus
obat?
resep kembali
5 Seringkah anda melewatkan Kepatuhan meminum
satu dosis
obat
anda sebelum periksa ke
dokter?
6 Seringkah anda melewatkan Kepatuhan meminum
minum obat
obat
ketika anda merasa lebih
baik?
7 Seringkah anda melewatkan Kepatuhan meminum
minum obat
obat
ketika anda tidak merasa
tidak peduli?
8 Seringkah anda melewatkan Kepatuhan meminum
minum obat
obat
ketika anda merasa sakit?
9 Seringkah mengubah
dosis dosis obat anda Kepatuhan meminum
sesuai dengan kebutuhan obat
anda (seperti saat anda
minum lebih atau kurang
dari yang seharusnya)?
10 Seringkah anda lupa
minum obat ketika anda Kepatuhan meminum
seharusnya meminum obat
 lebih dari sekali
dalam satu hari?
11 Seringkah anda memasukkan
menunda Kepatuhan menebus
untuk menebus resep resep kembali
karena harganya terlalu
mahal?
12 Seringkah anda Kepatuhan menebus
merencanakan untuk
resep kembali
menebus resep sebelum obat
anda habis?
Item Pertanyaan Kuisioner Berdasarkan Indikator
Metode ARMS

Ket: S = Sering

KK = Kadang – Kadang

TP = Tidak Pernah