ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A.

K DENGAN KASUS ADHF

(ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE) DI IGD
RUMAH SAKIT UMUM UNDATA PALU

OLEH :
DZUL ADHAN GHIFARI
NIM : PO7120421053

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

…………………………………… ……………………………….

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama : Dzul Adhan Ghifari
Asal kampus : Poltekkes kemenkes Palu
Tempat praktik : UPT RSUD UNDATA PALU
Tanggal : 11 April s/d 28 April 2022
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 59 tahun
Golongan darah :-
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status perkawianan : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan Karyawan
Alamat : DS Bulili
Tanggal Masuk RS : 11-04-2022
Jam masuk : 11.35 WITA
No. Reg : 00806582
Tanggal Pengkajian : 11-04-200
Diagnosa Medik : ADHF susp Cardiomiopathy
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Nn.A
Umur :25 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Hubungan dgn pasien : Anak Klien
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : DS Bulili
II. Status Kesehatan
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control :
- Tidak ada sumbatan jalan nafas atau obstruksi jalan nafas
b. Breathing + Ventilation :
- R: 27 x/menit, Pernapasan dangkal saat posisi supinasi
c. Circulation + Kontrol Pendarahan :
- TD : 143/93 mmHg
- N : 97x/menit
- Spo2 : 95 %
d. Disability + Kesadaran Dan Lateralisasi :
- Tingkat kesadaran composmentis ditandai dengan GCS 15
(E:4,V:5,M:6).
e. Exposure :
- Suhu : 37,3 oC
- Terdapat edema pada bagian ekstremitas bawah kiri dan kanan
f. Folley Catheter :
- Klien tidak terpasang folley cateter kerena tidak ada gangguan
perkemihan.
g. Gastric Tube :
- Klien tidak terpasang gaster tube kerana tidak ada indikasi
pendarah dan sumbatan di saluran cerna atas.
h. Heart Monitor :
- 800 Normal sinus rhytm
- 701 Poor R progression
- 611 T abnormality (flat T)
2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe :
- Kepala dan rambut :
 Inspeksi : bentuk kepala musochepal, klit kepala
bersih, rambut berwarna hitam dan tidak rontok
  Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
- Telinga
 Inspeksi : tidak adanya serumen, simetris dan fungsi
pendengaran baik
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Hidung
 Inspeksi : tidak adanya secret, tidak terdapat
sumbatan
 Palpasi : tidak terdapat polip
- Mulut
 Inspeksi : bibir Nampak pucat
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Thoraks
Paru – paru
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat ruam
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : terdengar sonor pada semua lapang paru.
 Auskultasi : paru-paru vesikuler
Jantung
 Inspeksi : tidak ada iktus kordis
 Palpasi : teraba denyut jantung pada ics 4-5
 Perkusi : ics 3 RA, ics 3 LA, ics 5 P dan ics 6 mid
aksila
 Auskultasi : tedengar suara jantung “lup-dup”
- Abdomen
 Inspeksi : tidak terdapat luka atau bekas oprasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
  Perkusi : terdengar bunyi sonor pada bagian labung,
usus, dan kandung kemih, terdapat bunyi petakak pada
bagian hati.
 Auskultasi : jumlah peristaltic usus 18 x/menit
- Ekstremitas atas
 Inspeksi : tidak terdapat luka, benjola dan edema
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Ekstremitas bawah
 Inspeksi : terdapat edema pada seluruh area tungki
 Palpasi : pitting edema dalamnya +1 dan hilang ±7
detik

b. Pemeriksaan Tanda Vital :

Nadi : 97 x/menit
Pernafasan : 27 x/menit
Tekanan Darah : 143/93 mmHg
Suhu : 36,3 oC
SPO2 : 93%
c. History SAMPLE :
S (Sign And Symptomps) :
- Ku sedang
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk pada dada
sebelah kiri menjalar kebelakang dengan Skala nyeri 6 yang
sesekali muncul dengan waktu yang tidak menetu
- Klien tampak meringis
- Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
A (Allegy) :
- Keluarga klien mengatakan tidak memiliki alergi pada
obat- obatan ataupun makanan
M (Medication) :
 - Kuluarga mengatakan sebelumnya klien mengkonsumsi
obat furosemid dan atorvastatin.
P (Past History) :
- Keluarga klien mengatakan sebelumnya masuk rumah
sakit dengan keluahan diabetes melitus dan hipertensi
L (Last Oral Intake) :
- Keluarga mengatakan klien terakhir makan bubur dan
ikan
E (Event Leading):
- Keluarga klien mengatakan klien dirumah tiba-tiba
mengeluh nyeri dada disertai sesak..
3. Pemeriksaan Rontgen:
a. Servical lateral :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada servical lateral
b. Thoraks(ap) :
- Belum ada hasil baca pemeriksaan thoraks
c. Pelvis(ap) :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada pelvis
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah
test hasil Satuan rujukan
WBC 13,3 Ribu/ul 4,0-11,0
RBC 4,43 Juta/ul 4,1-5,1
PLT 440 Ribu/ul 150-450
HCT 34,8 % 36-47
HGB 11,2 g/dl 14-18
UREUM 84 mg/dl <50
KREATININ 2,87 mg/l 0,6-1,1
GDS 238,2 g/dl 70-200

5. Penatalaksanaan
 - Melakukan pengukuran tanda – tanda vital :
a. TD : 147/93 mmhg
b. N : 97 x/m
c. R : 27 x/m
d. S : 37,3oC
e. SPO2 : 93%
- Pemasangan infus RL 16 tpm
- Injeksi furosemid 40 mg/iv 2x1
- Ramipril 5mg/oral 2x1
- Beta one 7,5 mg/oral 1x1
- CPG 75mg/oral 1x1
- Atorvastatin 20 mg 1x1
- Melakukan pemasangan O2 nasal kanul 5 liter

6. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : klien mengatakan penurunan curah jantung pola napas
sesak tidak efektif
ADHF
Do :
tekanan artium kakan
- Ku sedang
- Klien tampak hambatan aliran vena
kava superior dan
menggunakan napas
anterior
bantu pernapasan
tekanan vena jugularis
- TTV
- TD : 147/93 mmhg hepatomegali
- N : 97 x/m mendesak diagfragma
- R : 27 x/m
sesak
- S : 37,3oC
- SPO2 : 93% pola napas tidak efektif

2 Ds : penurunan curah jantung Nyeri Akut

- Klien mengatakan
ADHF
nyeri pada dada
Tekanan atrium kiri
sebelah kiri
Do : Hambatan aliran masuk
dari vena kava pulmonal
- Skala nyeri 6
- Klien tampak Bendungan paru
memegang dada Edema paru
sebelah kirinya
Suplai O2 menurun
- 701 Poor R
progression O2 dalam sirkulasi
menurun
- 611 T abnormality
Metabolisme anaerob
(flat T)
- TTV Penumpukan asam laktat
- TD : 147/93 mmhg Nyeri akut
- N : 97 x/m
 - R : 27 x/m
- S : 37,3oC
- SPO2 : 93%

7. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
2. Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
NO Dagnosa Keperawatan
SLKI SIKI
1. Gangguan pola napas Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 1. monitor pola napas
tidak efektif b.d 1x 24 jam diharapkan pola napas membaik.
hambatan upaya napas Dengan kriteria hasil :
(D.0005) (pola napas L.01004) 2. pantau saturasi oksigen

Ds : klien mengatakan 1. frekuensi napas membaik (16-20 x/menit)

sesak 2. saturasi oksigen (95-100%)
3. posisikan semi fowler atau fowler
Do : 2. dispnea menurun
- Ku sedang 3. penggunaan otot bantu napas menurun.
4. anjurkan tirah baring
- Klien tampak
menggunakan
5. kolaborasi pemberian oksigen.jika perlu
napas bantu
pernapasan
- TTV
- TD : 147/93 mmhg
- N : 97 x/m
- R : 27 x/m
 - S : 37,3oC
- SPO2 : 93%

2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 1. Identifikasi PQRST
pencidera fisiologis 1x 24 jam diharapkan nyeri berkurang.
2. ajarkanteknik nonfarmakologis untuk
(D.0077) Dengan kriteria hasil :
mengurangi rasa nyeri (mis, teknik imajinasi)
Ds : 1. keluahan nyeri menurun
- Klien mengatakan 2. skala nyeri (1-3) 3. jelaskan penyebab nyeri
nyeri pada dada 3. Sikap Protektif menurun
4. kolaborasi pemberian obat
sebelah kiri
antikougulan,nitrogliserin, dan deuritik
Do :
- Skala nyeri 6
- Klien tampak
memegang dada
sebelah kirinya
- 701 Poor R
progression
- 611 T abnormality
(flat T)
- TTV
- TD : 147/93 mmhg
- N : 97 x/m
- R : 27 x/m
- S : 37,3oC
- SPO2 : 93%
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Waktu
NO Tindakan keperawatan Respon pasien/Hasil (S,O) Tanda tangan
(tanggal/jam )
1. 11-04-2022 Jam : 13 45
1. Memonitor pola napas S:
13.00 - Klien mengatakan sesaknya
Hasil : frekuensi : 22x/menit, berkurang
penggunaan otot bantu napas
O:
berkurang
- TTV
2. Memantau saturasi oksigen
TD : 140/90 mmHg
Hasil : 99%
N : 87 x/menit
12.05 3. Memposisikan semi fowler atau fowler
R : 22 x menit
Hasil : klien berbarin dengan posisi
S : 37 oC
semi fowler
SPO2 : 99%
4. Menganjurkan tirah baring
- penggunaan otot bantu napas
12.10 Hasil : - berkurang
5. melakukan pemberian oksigen
Hasil : klien menggunakan nasal kanul
5 liter/menit.
2. 11-04-2022 Jam : 13.50

13.20 1. Mengidentifikasi PQRST S:

Hasil : Klien mengatakan nyeri seperti - Klien mengatakan masi merasa
nyeri tapi sudah agag berkurang
ditusuk – tusuk pada dada sebelah kiri
O:
menjalar kebelakang dengan Skala
- Skala nyeri 5
nyeri 6 yang sesekali muncul dengan
- TTV
waktu yang tidak menentu TD : 140/90 mmHg
2. Mengajarkanteknik nonfarmakologis N : 87 x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri (mis, teknik R : 22 x menit
imajinasi) S : 37 oC
Hasil : klien mengatakan akan SPO2 : 99%
melakukan nya teknik tersebut jika
nyeri nya timbul kembali.
3. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : menjelaskan tentang kondisi

12.40 yang dalami oleh klien sekarang

4. kolaborasi pemberian obat
antikougulan,nitrogliserin, dan deuritik
Hasil :
- Pemasangan infus RL 16 tpm
- Injeksi furosemid 40 mg/iv 2x1
- Ramipril 5mg/oral 2x1
- Beta one 7,5 mg/oral 1x1
- CPG 75mg/oral 1x1
- Atorvastatin 20 mg 1x1