PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR

Ruangan : IGD RSU HAJI SURABAYA

No. Rekam Medik : 85XXX
Pengkajian diambil : 8 FEBRUARI 2018
Jam : 21.00
Diagnosa medis : COS C KLL

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Tn. H Nama : Tn. M
Umur : 35 TAHUN Umur : 42 TAHUN
Jenis kelamin : LAKI LAKI Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Suku : JAWA Suku : JAWA
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : JL. Gunung anyar Alamat : JL. Gunung Anyar

B. PRIMARY SURVEY

1. Keluhan utama :
Mengalami Kecelakaan pukul 16.00
2. Kesadaran :
GCS: 334
Kesadaran : somnolen
- Airway :ada pernafas cuping hidung, pasien terpasang, tidak
ditemukan tanda – tanda sianosis, batuk tidak ada, suara nafas
vesikuler, jalan nafas tachypnea, pasien terpasang masker O2 8 Lpm.
- Breathing : adanya otot bantu nafas, rr : 30 x/ menit, suara nafas
vesikuler,
- Circulation : CRT > 2 detik, ND : 152 x/ menit, turgor kulit lembab,
wana kulit kuning pucat, S : 38oC, akral hangat. Perdarahan di kepala,
mulut dan tangan kanan kiri.
- Disability : kesadaran somnolen, GCS 334
 - Exposure : jejas tidak ditemukan di leher, dada dan punggung, adanya
lesi di tangan kanan dan kiri
C.
eSecondary Survei
1. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga px mengatakan dari rumah px pamit untuk bekerja, setelah itu
keluarga px mendapat kabar pukul 16.00 bahwa px mengalami kecelakaan
di jalan dengan kondisi tidak sadar dan sedang berada di IGD RSU HAJI
Surabaya. Kondisi di IGD wajah px dan kepala, tangan, hidung, dan mulut
keluar cairan darah darah dan luka, ditemukan luka sobek di kening
sebelah kiri, kondisi pasien saat itu dengan GCS 334, pasien mengatakan
hal yang tidak jelas dan mengatakan jika kepalanya sakit. Ditemukan
adanya hematoma pada kepala belakang, px mengatakan nyeri pada bagian
kepala belakang, seperti ditekan dan nyerinya berlangsung terus menerus,
skala nyeri yang diambil 4 karena px selalu menggerang
2. Riwayat penyakit sebelumnya :
Keluarga px mengaakan, px tidak mengalami penyakit yang serius dan
terkadang hanya pilek dan batuk biasa, tidak perna sampai kecelakaan dan
tidak sadar
3. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan jika tidak ada aggota keluarga yang mengalami
hipertensi dan penyakit gula darah
Genogram :

Ket : = perempuan
= laki – laki
 = hubungan

+ = pasien

4. Keadaan kesehatan lingkungan :

Keluarga mengatakan lingkungan rumah bersih jauh dari TPA dan tidak
ada tetangga yang menderita penyakit menular
5. AMPLE
- Alergi ( A ) : keluarga px mengatakan px tidak memiliki alergi
terhadap makanan apapun karena masih meminum asi ibu dan juga
tidak ada alergi obat.
- Medikasi ( M ): senbelum MRS keluarga px mengatakan px tidak
sedang menjalani pengobata apapun.
- Parlinent medical story ( P ) :
Keluaga px mengatakan px sering sekali sakit pilek dan batuk biasa
kemudia 4 hari sembuh
- Last Meal ( L ):
Keluarga Px mengatakan, px belum makan apapun semenjak masuk ke
IGD karena kondisi px yang tidak sadarkan diri
- Event ( E ):
Sebelum sakit kondisi perkembangan px normal.
D.

PEMERIKSAAN FISIK
1. B1 ( BREATHING ):
- I: bentuk dada asimetris, terdapat otot bantu nafas, sianosis tidak
ditemukan, , terpasang O2 masker 8 Lpm , SPO2 93%, tidak ada batuk,
tidak ditemukan jejas di sekitar dada.
- P : RR30 X / menit, irama nafas reguler, ekspansi dinding dada
simetris
- P: suara sonor di kedua lapang dada
- A: suara nafas Vesikuler ( + /+ ), rokhi tidak ditemukan, wheezing
tidak ada
2. B2 ( Bleeding ):
I: Td 138/87 mmHg,, akral hangat, ND : 86x/ menit, kepala, hidung dan
mulut mengeluarkan cairan darah
P: CRT > 2 dtk, tidak ditemukan edema di sekitr ektremitas, tidak ada
distensi vena jugularis, konjungtiva anemis
A: Irama jantung reguler, bunyi suara jantung S1, S2 normal.
3. B3 ( Brain ):
I: GCS 334 , kesadaran somnolen, , reflek pupil terhadap cahaya ada, pupil
isokor diameter 3/3 mm, reflek kornea ada
P: tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ditemukan benjolan dikepala,
kaku kuduk tidak ada, tidak ada pembesaran kalenjar getah bening, myeri
pada bagian kepala belakang seperti ditekan dengan benda, frekuensinya terus
menerus, skala nyeri 4.
4. B4 ( Bladder ) :
I: pasien terpasang kateter urine, ukuran urine 1000cc/ 5 jam warna
kekuningan jernih, tidak ditemukan pembengkakn pada area genetalia
P: tidak ada distensi pada kandung kemih,
5. B5 ( Bowel ):
I : tidak ada pembengkakan di abdomen, rongga mulut bersih, lidah bersih,
mukosa bibi kering ,
P: bentuk abdomn supel
Kuadran 1 : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Kuadran 2 : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Kuadran 3 : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Kuadran 4 : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
P: suara timpani di semua lapang abdomen
A: bising usus 6 x / menit
6. B6 ( Bone )
 I : warna kulit kuning kecoklatam, tugor kulit lembab, S : 38 oC., tditemukan
lesi pada daerah kulit tangan kana dan kiri, tidak ditemukan dekubitus, tidak
ditemukan edema
P: kekuatan otot 5/5

Ambulasi

Kegiatan 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Berpindah √
Ambulasi √
Px dalam bantuan penuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin ( Hb ) 12,9 mg / dl 12 – 16
Leukosit 24,5 4,0 – 10
Eritrosit 4,07 4.2 – 5.4
Trombosit 241 200 – 400
MCV 90,9 80 – 90
MCH 31,7 27 – 34
MCHC 34,9 32 – 36
RDW 13,0 10 – 16
MPV 7,0 7- 11
PCT 0,204 0,2 – 0,5
PDW 11,7 10 – 18
SGOT 50 0 – 35
SGPT 15 0- 35
HbsAG Non Reatif Non reaktif

NUTRISI
Pola Makan
- Diet : -
√
- Mendapat makanan tambahan : Ya Tidak
- Klien Makan : Sendiri √ Bantuan
- Makanan yang disajikan : √ Habis ¾ porsi ½ porsi ¼ porsi
- Klien mengalami kesulitan menelan : Ya √ Tidak
- 1WL : 15 x BB/ 24 Jam
- 15x 60 / 24 jam
- = 37,5 cc/ Jam
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam = 37,5 x 24= 900cc

Surabaya, ........................................
Perawat Primer,

(........................................................)
 ANALISA DATA
Nama Pasien : .......................................................
Umur : .......................................................
Diagnosa Medis : .......................................................
Tanggal : .......................................................
Analisa Data Etiologi Masalah keperawatan
DS : - trauma kepala Risiko Gangguan perfusi jaringan serebral `
DO :
I: GCS 334 , kesadaran somnolen, , teputusnya kontinuitas jaringan tulang
reflek pupil terhadap cahaya ada, pupil
gangguan suplai darah
isokor diameter 3/3 mm, reflek kornea
TIK meningkat
ada, pasien terpasang masker O2 8
Lpm.CRT > 2 detik, ND : 152 x/ menit, Kompensasi tubuh vasokontriksi
turgor kulit lembab, wana kulit kuning
Ggn autoregulasi
pucat, S : 38oC , kesadaran somnolen,
iskemik
GCS 334, SPO2 93%,
hipoksia

gangguan perfusi jaringan serebral

DS: px mengatakan nyeri pada bagian cedera kepala Nyeri Akut

 kepala belakang, seperti ditekan dan adanya luka robek
nyerinya berlangsung terus menerus,
perdarahan
skala nyeri yang diambil 4 karena px
hematom dan kerusakan sel darah
selalu menggerang
peningkatan tekanan intrakranial
DO:
- Akral hangat respin nyeri ke sel syaraf pusat
- S : 38 o C
- Nd : 160x / menit nyeri kepala
- Td : 138 / 83mmHg
- RR: 30 x / menit Nyeri akut
- Skala nyeri 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala
 Pengeluaran
Tanggal/waktu Keterangan
Urine Emesis NGT BAB
8/ 02 / 2019 100cc - - Warna urine
17.30 kekuningan
jernih,
8/02/2019 500cc - - - Warna
18.30 kekuningan
jernih
08/ 02 / 2019 1000cc - - warna urine
19.00 kekuningan
08/ 02 /2019 1000cc - - - Warna urine
20.00 kekuningan
jernih
08/02/2019 1000cc - - - Warna urine
21.00 kekuningan
jernih
 INTERVENSI
Nama Pasien : .......................................................
Umur : .......................................................
Diagnosa Medis : .......................................................
Tanggal : .......................................................
Masalah Keperawatan Intervensi
Dx gangguan perfusi jaringan serebral
1) Kaji keluhan, observasi TTV tiap 2-4 jam dan kesadaran klien
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi
selama 3x 24 jam diharapkan perfusi Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standar
jaringan serebral pasien kembali
dalam menentukan intervensi yang tepat
efektif
2) Kaji karakteristik nyeri (intensitas, lokasi, frekuensi dan faktor yang
mempengaruhi).
 Kriteria hasil :
- Kesadaran pasien compos Rasional :Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam
mentis pemulihannya merupakan awal pemulihan dalam memantau TIK.
- TTV dalam batas normal 3) Kaji capillary refill, GCS, warna dalam kelembapan kulit.
( TD : 100-130/60- Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
90mmHg, P:12-20x/mnt, N 4) Kaji tanda peningkatan TIK ( kaku kuduk, muntah proyektil dan
: 60-100x/mnt, S: 36ºC- penurunan kesadaran.
37ºC). Rasional : Untuk mengetahui potensial peningkatan TIK.
 5) Berikan klien posisi semifowler, kepala ditinggikan 30 derajat.
Rasional : Memberi rasa nyaman bagi klien
6) Anjurkan orang terdekat ( keluarga ) untuk bicara dengan klien walaupun hanya
lewat sentuhan.
Rasional : Ungkapan keluarga yang menyenangkan memberikan efek
menurunkan TIK dan efek relaksasi bagi klien.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat-obatan
neurologis.
Rasional : Sebagai therapi terhadap kehilangan kesadaran akibat
kerusakan otak, kecelakaan lalu lintas dan operasi otak.
DX: nyeri akut b/d cedera kepala 1. Lakukan pengkajian secara konferehensif lokasi, skala, karakterisik
durasi,frekuensi dan durasi nyeri
Tujuan : setelah dilakukan intervensi
2. Observasi TTV
keperawatan selama 3 x 24 jam
R/ menngobservasi tentang adanya ciri khas dari nyeri yang dirasakan dapat
diharapkan nyeri dapat diatasi
mempercepat proses dilakukannya asuhan keperawatan untuk mengatasi nyeri
Kriteria hasil :
dan mengetahui kondisi dari pasien melalui TTV.
3. Berikan posisi senyaman mungkin untuk px
4. Menganjurkan px untuk tetap istirahat
R/ dengan memberi posisi yang nyaman dengan pasie diharapkan mampu
mengurangi dari nyeri yang dirasakan.
5. Ajarkan tekhnik ditraksi relaksasi.
 R/ tekhnikdistraksi bertujuan sebagai pengalihan pasien saat merasakan nyeri
6. Kolaborasikan pemberian obat analgetik dengan dokter.
R/ pemberian obat obatan analgesik mampu mengurangi nyeri yang dirasakan
oleh pasien, karena obat analgesk bersifat anti nyeri.
 Implementasi
Waktu Implementasi
17.00 Pemberian masker O2 8 Lpm
Pemasangan infus PZ 500 ml 14 lpm
17.30 Observasi keadaan umum dan TTV
GCS 334
CRT > 2 detik, ND : 152 x/ menit, turgor
kulit lembab, wana kulit kuning pucat, S :
38oC , kesadaran somnolen, GCS 334,
SPO2 93%,
- Akral hangat
- S : 38 o C
- Nd : 160x / menit
- Td : 138 / 83mmHg
- RR: 30 x / menit
- Skala nyeri 4
18.00 Pemasangan NGT, dower kateter
19.00 Pemberian injk injeksi ketorolac 3x1 mg,
ondasetron, 3x 8mg, omz 2x 40mg,
21.00 Pasien dipindah ke ruang inap

CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama : .....................................................
Umur : .....................................................
Diagnosa : .....................................................

Tanggal Waktu Masalah Catatan Paraf

Perkembangan
08/ 02/2018 18.00 Gangguan perfusi S: px mengerang kesakitan
jaringan serebral dan O: k/u lemah terpasang O2 masker 8
nyeri akut
Lpm , SPO2 93%, RR30 X / menit
Td 138/87 mmHg,, akral hangat, ND :
86x/ menit, kepala, hidung dan mulut
mengeluarkan cairan darah CRT > 2
dtk , GCS 334 , kesadaran somnolen, ,
reflek pupil terhadap cahaya ada,
pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek
kornea ada nyeri pada bagian kepala
belakang seperti ditekan dengan
benda, frekuensinya terus menerus,
skala nyeri 4.

A: Gangguan perfusi jaringan serebral

dan nyeri akut
P: Dilakukan pemasangan masker O2 8
lpm, injeksi ketorolac 3x1 mg,
ondasetron, 3x 8mg, omz 2x 40mg,
terpasang kateter, NGT