STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN S-1 PROGRAM PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA MAHASISWA : Kelompok 1

RUANG : Gedung Duvall Ruang Wijaya Kusuma
TANGGAL : 12 September 2017

1. BIODATA
Nama : Tn. D
No. RM : 791909
Umur : 58 tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Penghasilan : Tidak menentu
Alamat : Kertosono
Diagnosa Medis : Melena, Anemia, PJK UA, Gastritis Erosif
Tanggal MRS : 12 September 2017
Tanggal Pengkajian : 12 September 2017
Golongan Darah : O (Rhesus positif)

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus punggung belakang, nyeri dirasakan
terus-menerus, nyeri bertambah bila beraktivitas/bergerak, skala nyeri : 5.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan ± 2 hari pasien juga mengalami kesulitan BAB, BAB
pasien terdapat darah dengan konsistensi padat, keras dan warna kuning kehitaman,
badan terasa lemas. Pada tanggal 12 September 2017 keluarga pasien membawa pasien
ke IGD RSBK. Dokter mengajukan pasien untuk rawat inap di Ruang Wijaya Kusuma
dengan diagnosa medis Melena, Anemia dengan riwayat PJK UA dan gastritis erosif.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat penyakit jantung koroner unstable
dan gastritis erosif dan pasien juga tidak pernah mengalami tindakan operasi
sebelumnya.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita, penyakit seperti
yang di deritanya.
 Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Pasien (58th)

6. KEADAAN/PENAMPILAN UMUM PASIEN TERMASUK TANDA-TANDA

KECEMASAN DAN AMAN NYAMAN
Pasien tampak lemah dan menyeringai karena nyeri, terpasang IV NS 500 ml Q12 jam pada
tangan kiri, terpasang IV transfusi darah O dengan rhesus positif 250 CC PRC.
Kesadaran : Composmentis
Aman Nyaman : Pasien kesulitan mobilisasi kanan-kiri : nyeri.

7. TANDA_TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 367 oC
Denyut Nadi : 80x/menit
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Pernafasan : 20x/menit
BB/TB : 60 kg/165 cm
8. KONSEP DIRI
A. Identitas diri
Pasien mampu menyebutkan nama dan tanggal lahir saat menvalidasi setiap prosedur
keperawatan yang dilakukan kepada pasien.

B. Citra tubuh
Pasien memiliki persepsi yang baik tentang tubuhnya, akan tetapi merasa cemas dengan
nyeri yang dirasakan.

C. Peran
Pasien mengakui dirinya sebagai suami yang baik bagi isterinya, pasien mengakui
dirinya sebagai ayah yang baik bagi anak-anaknya.

D. Harga diri
Pasien mengakui tidak merasa di asingkan, pasien mengakui merasa dibutuhkan, pasien
mengakui senang dan bangga menjadi seorang ayah.

9. RESPON/PERILAKU KEHILANGAN DAN BERDUKA (NILAI DAN KEYAKINAN)

Pasien mengatakan tidak mengalami peristiwa kehilangan atau berduka selama di RS.
10. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala dan wajah simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, mata
cowong.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan di kepala dan wajah, tidak
terdapat pembesaran vena jugularis
Leher :
Inspeksi : Bersih, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku (Intergritas Kulit)

Kulit :
Inspeksi : Kulit sawo matang, tidak ada lesi/luka,kulit bersih.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak adanya nyeri tekan, turgor kulit > 2 detik.
Kuku :
Inspeksi : Bersih, tidak terdapat lesi.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat clubbing finger, CRT > 2 detik

c. Pemeriksaan Dada/ Thorax dan Fungsi Oksigenasi

Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi napas = 20x/menit, Inspirasi dan Ekspirasi
1:1.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, taktil fremitus baik.
Perkusi : Terdengar suara resonan pada dada sebelah kanan dan kiri, pada dada kiri
terdengar suara pekak jantung, tidak terdapat pembesaran organ di dalam
rongga dada
Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak terdapat suara tambahan
Paru:
Inspeksi : Pengembangan dada simetris saat paru inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, benjolan atau massa
Perkusi : Terdengar suara resonan, batas kiri paru pada ICS 7, batas kanan ICS 6,
batas atas yaitu supraskapula 4 jari dari pundak, batas bawah yaitu vertebra
torakalis ke-10.
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan paru seperti krekels, whezzing dan ronchi.

d. Pemeriksaan jantung dan sirkulasi

Inspeksi : Tidak terdapat ictus cordis.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula, detak jantung : 80x/menit, ada
nyeri tekan
Perkusi : Terdengar redup, batas kanan jantung linea sternalis kanan, batas kiri
jantung linea mid clavicularis kiri, batas atas jantung ICS 2-ICS 3, batas
bawah jantung ICS 5.
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal (lup dup).
.
e. Pemeriksaan Status Hidrasi dan nutrisi
Status Hidrasi :
Turgor kulit > 2 detik, membran mukosa kering, kongjutiva anemis.
Status Nutrisi :
Pasien makan: 3x sehari dengan menghabiskan ½ porsi untuk makanan lunak, sayur
soup dan tahu kuning
Alergi makan : Pasien tidak memiliki alergi pada makanan
Pantangan : Pasien tidak memiliki pantangan dalam makanan.

f. Pemeriksaan Status Reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada sistem reproduksi dan tidak ada gangguan
sistem reproduksi.
 g. Pemeriksaan Mobilisasi:
MMT: Keterangan
5 5 0 : Kekuatan otot hilang (lumpuh)
5 5 1 : Otot berkontraksi tanpa gerak
2 : Dapat menggerakkan sendi tanpa melawan gravitasi
3 : Bergerak melawan gravitasi dengan batasan maksimal
4 : Bergerak melawan gravitasi tanpa beban minimal
5 : Kekuatan otot baik (normal)

h. Pemeriksaan BAB dab BAK

Di rumah :
BAK : Pasien mengatakan sehari sudah 4-5x sehari, warna kuning : tidak ada keluhan
selama BAK
BAB : Pasien mengatakan ±2 hari BAB darah, konsistensi padat, keras.
Di Rumah Sakit :
BAK : Selama di Rumah Sakit BAK 3-4x/hari
BAB : BAB 1x dengan konsistensi padat keras, warna kehitaman dan bercampur sedikit
darah.

i. Riwayat Istirahat Tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 6-7 jam/hari pada malam hari, 1-2 jam tidur
siang, selama sakit pasien mengatakan nyeri yang dirasakan menganggunya untuk tidur,
kesulitan untuk memulai tidur, terkadang terjaga karena nyeri dada yang dirasakan.

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal: 12 September 2017
Pemeriksaan Darah Lengkap
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
1. HGB 10.9 L: 12,00-18,00 Menurun
P: 11,4-16,1
2. RBC 3.29 L: 4,2-6,3 Normal
P: 4,0-5,0
3. HCT 29.1 L: 37,0-51,0 Menurun
P: 38,0-42,0
4. MCV 88.4 80,0-97,0 Normal
5. MCH 33.1 26,0-32,0 Normal
6. MCHC 37.5 31,0-36,0 Normal
7. RDW-SD 50.4 35-47 Normal
8. RDW-CV 16.5 11,5-14,5 Normal
9. WBC 10.16 L: 4,1-10,9 Meningkat
P: 4,7-11,3
10. EO% 1.8 1-4 Menurun
11. BASO% 0.3 0-1 Meningkat
12. NEUT% 78.3 50-60 Menurun
13. LYMPH% 11.3 25-40 Menurun
14. MONO% 6.4 3,5-7 Menurun
15. EO% 0.18 0-0,02 Normal
16. BASO# 0.03 0-0,1 Meningkat
17. NEUT# 7.96 3-7 Menurun
18. LYMPH# 1.15 1,5-4 Normal
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
19. MONO# 0.65 `0,1-0,5 Meningkat
20. PLT 306 140-440 Normal
21. PDW 11.8 9,0-13,0 Menurun
22. MPV 10.1 7,2-11,1 Meningkat
23. P-LCR 25.4 15,0-25,0 Menurun
24. PCT 0.31 0,15-25,0 Menurun
25. IG 0.19 0,150-0,320 Meningkat
26. RET 0,5-1,5

Kimia Klinik
Tanggal : 12 September 2017
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket
Natrium (Na+) 132 135-145 mEg/L Menurun
Kalium (K+) 3,5 3,5-5,0 mEg/L Normal
Ca++ 1,19 1,15-1,29 Mmol/L Normal
Tes Fungsi Ginjal
SGOT 145 8-33 U/L Naik
SGPT 107 4-36 U/L Naik
Bill Total 12.20 0.20-1.00 mg/dl Naik
Bill direct 8.80 < 0.25 mg/dl Naik
Bill Indirect 3.40 < 0.85 mg/dl Naik
Tes Fungsi Ginjal
Urea 27 10-50 Mg/dl Normal
BUN 13 10-23 PR 0,6-1,0 Meningkat
Creatinin 0.81 Lk: 0,8-1,3 ; Pr: 0,6-1,0 Mg/dl Meningkat
Gula darah
GDS 120 <200 Mg/dl Normal

12. Pelaksanaan/Therapi
Pantotis dalam NS 100cc Q 6 jam Pukul 16.00- 22.00-04.00
Necyblok 3x15 cc ½ ac Pukul 16.00
ISDN 2x10mg PO Pukul 10.00-16.00-22.00
Cefotaxim 1gr IV Pukul 12.00
Magtral 3x1 PO Pukul 10.00-16.00-22.00

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Pasien dan keluarga mengatakan selama mendapat perawatan dan pengobatan pasien
berharap bisa cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasanya dan berkumpul bersama
keluarga lagi.

Tanda Tangan Mahasiswa

(_________________________)
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 58 th
REGISTER : 791909

DATA GAYUT MASALAH KEMUNGKINAN

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
Data Subyektif: Nyeri akut Agens cedera biologis
Pasien mengatakan nyeri dada (misalnya infeksi,
tembus punggung belakang, nyeri iskemia, neoplasma)
yang dirasakan terus-menerus,
nyeri bertambah bila
beraktivitas/bergerak ditempat
tidur, skala nyeri 5.
Data Obyektif:
a. Pasien tampak lemah.
b. Pasien nampak menyeringai
saat bagian sakit di pegang
atau di gerakkan nyeri.
c. TTV : TD = 120/90 mmHg, S=
36,70C, RR = 80 kali/menit,
HR = 20 kali/menit

Data Subyektif:
Pasien mengatakan sulit untuk
miring kiri atau kanan, badan terasa Hambatan mobilitas fisik Nyeri
lemas, tidak bisa berjalan/berpindah
sendiri.
Data obyektif:
a. Pasien tampak berbaring lemah
di tempat tidur
b. ADL masih dibantu oleh
keluarga/perawat.
c. TTV : TD = 120/90 mmHg, S=
36,70C, RR = 80 kali/menit, HR
= 20 kali/menit

Data Subyektif:
Pasien mengatakan sulit untuk
buang air besar dan ketut Konstipasi Penurunan motilitas
Pasien mengeluh saat buang air traktus gastrointestinal
besar ada sedikit darah.
Data obyektif:
a. Pasien tampak pucat, lemah.
b. Distensi abdomen.
c. BAB 1 kali, konsistensi padat
keras, berwarna kehitaman
dengan sedikit darah.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 58 th
REGISTER : 791909

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
1 12 September Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera
2017 bilogis (misalnya infeksi, iskemia,neoplasma)
yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri
dada tembus punggung belakang, nyeri yang
dirasakan terus-menerus, nyeri bertambah bila
beraktivitas/bergerak ditempat tidur, skala
nyeri 5, pasien tampak lemah, pasien nampak
menyeringai saat bagian sakit di pegang .
TTV : TD = 120/90 mmHg, S= 36,7 0C, RR =
80 kali/menit, HR = 20 kali/menit.

2 12 September Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan

2017 nyeri yang ditandai dengan pasien mengatakan
sulit untuk miring kiri atau kanan, badan terasa
lemas, tidak bisa berjalan/berpindah sendiri
pasien tampak berbaring lemah di tempat tidur.
ADL masih dibantu oleh keluarga/perawat,
TTV : TD = 120/90 mmHg, S= 36,7 0C, RR =
80 kali/menit, HR = 20 kali/menit

3 12 September Konstipasi berhubungan dengan penurunan

2017 motilitas traktus gastrointestinal yang ditandai
dengan pasien mengatakan sulit untuk buang
air besar dan kentut, pasien mengeluh saat
buang air besar ada sedikit darah, pasien
tampak pucat, lemah, distensi abdomen, BAB
1 kali, konsistensi padat keras, BAB berwarna
kuning kehitaman terdapat darah.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 58 th
REGISTER : 791909

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

KEPERAWATAN
1. . Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Pantau nyeri secara komperhensif 1. Untuk mengatahui sebab nyeri
dengan agens cedera asuhan keperawatan termasuk lokasi, karakteristik dan dan interensi asuhan
bilogis (misalnya infeksi, selama 2x24 jam nyeri durasi nyeri timbul. keperawatan yang tepat
iskemia,neoplasma) yang pasien dapat
ditandai dengan pasien berkurang. Dengan 2. Observasi Tanda-Tanda Vital setiap 4 2. Mengetahui perubahan TTV
mengatakan nyeri dada kriteria hasil: jam. akibat nyeri.
tembus punggung 1. Pasien
belakang, nyeri yang mengatakan 3. Observasi reaksi nonverbal dari 3. Mengetahui data obyektif
dirasakan terus-menerus, nyeri berkurang ketidaknyamanan (nyeri). pasien dan evaluasi intervensi
nyeri bertambah bila 2. Tidak ada asuhan keperawatan
beraktivitas/bergerak ekspresi
ditempat tidur, skala nyeri kesakitan/rileks 4. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam 4. Terapi nonfarmakologi yang
5, pasien tampak lemah, 3. Skala nyeri 1-3 dapat dimanfaatkan dalam
pasien nampak menurunkan reaksi
menyeringai saat bagian ketidaknyamanan (nyeri)
sakit di pegang .
TTV : TD = 120/90 5. Jelaskan pada keluarga sebab dan cara 5. HE di berikan untuk
mmHg, S= 36,70C, RR = mengatasi nyeri menambah wawasan kepada
80 kali/menit, HR = 20 keluarga dalam menerapkan
kali/menit. manajemen nyeri kepada
pasien

6. Kolaborasi dengan dokter dalam 6. Analgesik membantu

pemberian analgesik. mengurangi reseptor nyeri.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR :58 th
REGISTER :791909

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

KEPERAWATAN
2. Hambatan mobiltas fisik Setelah dilakukan Observasi keterbatasan dan kelemahan 1. Merencanakan intervensi yang
berhubungan dengan nyeri asuhan keperawatan saat mobilitas. tepat.
yang ditandai dengan selama 2x24 jam 1. Catat TTV sebelum dan sesudah 2. Mengkaji perbedaan peningkatan
pasien mengatakan sulit kebutuhan cairan mobilitas selama aktivitas/mobilisasi
untuk miring kiri atau pasien dapat 2. Bantu pasien dalam menggunakan alat 3. Meningkatkan kemampuan
kanan, badan terasa lemas, terpenuhi. Dengan bantu jalan/dengan bantuan mobilisasi pasien.
tidak bisa kriteria hasil: perawat/keluarga.
berjalan/berpindah sendiri 1. Pasien 3. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi 4. Mengurangi rasa nyeri.
pasien tampak berbaring menunjukkan nyeri saat mobilisasi.
lemah di tempat tidur. peningkatan
ADL masih dibantu oleh mobilitas
keluarga/perawat, TTV : 2. Pasien mampu
TD = 120/90 mmHg, S= melakukan
36,70C, RR = 80 aktivitas mandiri.
kali/menit, HR = 20
kali/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR :58 th
REGISTER :791909

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

KEPERAWATAN
3. Konstipasi berhubungan
dengan penurunan
motilitas traktus
gastrointestinal yang
ditandai dengan pasien
mengatakan sulit untuk
buang air besar dan
kentut, pasien mengeluh
saat buang air besar ada
sedikit darah, pasien
tampak pucat, lemah,
distensi abdomen, BAB 1
kali, konsistensi padat
keras, BAB berwarna
kuning kehitaman terdapat
darah.
Setelah dilakukan 1. Catat warna, konsistensi, jumlah dan 1. Pengkajian dasar untuk mengetahui
asuhan keperawatan waktu buang air besar. adanya masalah bowel.
selama 2x24 jam 2. Observasi dan catat pergerakan usus. 2. Deteksi dini penyebab konstipasi
kebutuhan tidur pasien 3. Jika terjadi fecal impaction : lakukan 3. Membantu mengeluarkan feses
dapat terpenuhi pengeluaran manual, lakukan gliserin
dengan kriteria hasil: klisma.
1. Jumlah tidur 4. Konsultasikan dengan dokter tentang 4. Meningkatkan eliminasi
dalam batas pemberian laksatif/pengobatan.
normal 5. Berikan cairan adekuat. 5. Membantu feses lebih lunak
2. Pola tidur, 6. Berikan makanan tinggi serat dan hindari 6. Menurunkan konstipasi.
kualitas dalam makanan yang banyak mengandung gas.
batasbnormal 7. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas 7. Meningkatkan pergerakan usus.
3. Perasaan segar fisik
setelah tidur
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 58 th
REGISTER : 791909

TANDA
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN
1 I 12.Sep. 2017
16.00 1. Mengkaji faktor penyebab dan tingkat nyeri
pasien:
a. Pasien mengatakan nyeri dada tembus
belakang, skala nyeri 5

17.00 2. Menganjurkan pasien mengurangi aktivitas yang

meningkatkan nyeri:
a. Pasien hanya berbaring di tempat tidur

18.00 3. Memberikan lingkungan dan posisi yang

nyaman bagi pasien.

20.00 4. Mengukur tanda-tanda vital pasien

TD : 150/90 MmHg S:36,7oC
N: 80x/menit R: 20x/menit

I 22.00 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien :

TD: 120/90 MmHg N: 80x/menit

22.15 2. Memberikan terapi analgesik sesuai instruksi

dokter
ISDN 3 x 10 mg po

22.30 3. Memberikan ketenangan disekitar lingkungan

pasien

04.50 4. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan pasien

Skala nyeri 4

11
1 II 12 Sept. 2017
16.00 1. Mengkaji keterbatasan dan kelemahan mobilitas
yang dirasakan pasien
a. Pasien mengatakan sulit untuk beraktivitas
atau bergerak seperti biasanya

17.30 2. Bantu pasien menggunakan alat bantu jalan atau

dengan bantuan keluarga
a. Pasien belum mampu duduk, berdiri atau
berjalan secara mandiri

20.00 3. Mengukur TTV

S : 367 oC
P : 80nx/menit
N : 20 x/menit
TD : 130/90 mmHg

22.00 4. Memberikan analgesik sesuai resep dokter bila

Nyeri saat mobilitas.
2 II ISDN 3 x 10mg

04.00 1. Membantu pasien untuk mobilisasi di tempat

tidur
a. Pasien mengatakan sulit untuk miring kanan
atau kiri

04.15 2. Mengukur TTV

P : 80 x/menit
TD : 120/90 mmHg

06.00 3. Mengevaluasi hambatan mobilisasi akibat nyeri,

skala nyeri 3-4
1 III 12 Sept. 2017
16.00 1. Mengkaji warna, konsistensi, jumlah, dan waktu
buang air besar.

16.30 2. Mengkaji bising usus pasien

17.00 3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum

4. Mendorong pasien untuk mengkonsumsi diet

18.30 yang telah disiapkan.

5. Memberikan pengobatan atau terapi sesuai resep

22.00 dokter.
a. Magtral 3x1 PO

22.00 1. Mengkaji frekuensi BAB dan karakteristik BAB

22.10 2. Mendorong pasien untuk aktivitas ringan

ditempat tidur

3. Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi

cairan yang secukupnya
04.00 4. Memberikan terapi sesuai resep dokter

06.50 5. Menganjurkan pasien untuk menghabiskan diet

yang diberikan
12
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 58 th
REGISTER : 791909

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 I 21.00 S : Pasien mengatakan dada masih nyeri dan terasa
12/09/201 panas, nyerinya hilang timbul
7
O : pasien tampak lemah, Wajah tampak mengeringai
menahan sakit dan melokasi area nyeri
S = 367oC
P =80 x/menit
N = 20 x/menit
TD = 130/90 mmHg

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan no 1,2, dan 5

1. Catat dan kaji kembali warna konsistensi, jumlah,
dan waktu buang air besar
2. Kaji dan catat pergerakan usus
3. Berikan cairan aekuat

2 I S : Pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang

13/09/201 O : pasien tampak rileks, skala nyeri 4
7 P =80 x/menit
07.00 TD = 120/90 mmHg

A : masalah nyeri akut teratasi

P : intervensi dihentikan
1. Bantu pasien dalam menggunakan alat bantu
jalan/dengan bantuan perawat/keluarga.
1 2. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi nyeri saat
mobilisasi.

II 12/09/201 S : Pasien mengatakan sulit untuk beraktivitas atau

7 bergerak seperti biasanya
21.00
O : Pasien tampak lemah, pasien hanya berbaring di
tempat tidur,
S = 367oC
P =80 x/menit
N = 20 x/menit
TD = 130/90 mmHg

A : masalah gangguan mobilitas belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan no 1-2 :

1. Membantu dengan aktivitas pasif (ganti posisi
tidur, bantu pasien posisi high fowler)

13
NO NO.DX JAM EVALUASI TTD
2 II S : Pasien mengatakan sulit untuk miring kanan dan kiri
12/09/201 di tempat tidur
7 O : pasien hanya berbaring di tempat tidur, ADL dibantu
07.00 keluarga atau perawat
P =80 x/menit
TD = 120/90 mmHg

A : masalah gangguan mobilitas teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
1. Terapi sesuai instruksi dokter

III 21.00 S : Pasien mengatakan BAB masih ada darah

O : pasien tampak lemah, pucat, distensi abdomen,

warna kuning kehitaman, konsistensi padat, bising
usus 8x/menit

A : masalah gangguan eliminasi bowel belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan 1-7:

1. Catat dan kaji kembali warna, konsistensi, jumlah,
dan waktu buang air besar
2. Kaji dan catat pergerakan usus
3. Jika terjadi fecal impaction :
a. Lakukan pengeluaran manual
b. Lakukan gliserin klisma
4. Konsultasikan dengan dokter tentang :
a. Pemberian laktatif
b. Pengobatan
5. Berikan cairan adekuat
6. Berikan makanan tinggi serat dan hindari makanan
yang banyak mengandung gizi dengan konsultasi
bagian gizi
7. Bantu klien dalam melakukan aktivitas pasif aktif

III 07.00 S : Pasien mengatakan BAB sudah tidak ada darah

O : Tidak ada distensi abdomen, warna kuning,

konsistensi padat, bising usus 7x/menit

A : masalah gangguan eliminasi bowel teratasi

P : intervensi dihentikan

14