Disusun Oleh :
Adib Piambudi
H2A012026P
Pembimbing :
KEPANITERAAN KOMPREHENSIF
1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Tn Ashari
Usia : 71 Tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama : BAB Hitam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS PKU Mayong Jepara diantar oleh istrinya
dengan keluhan bab hitam 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Bab
dirasakan lengket dan sedikit cair dengan frekuensi 2-3x perhari. Pasien
merasa setiap ingin bab merasa pusing dan saat bab perut terasa panas
dan mules. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati 2 minggu,
kembung, nyeri dada.
Riwayat mual muntah (+), lemas (+), nyeri kepala (+), batuk, pilek
disangkal. Bak normal jernih dan lancar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
2
Riwayat opname : diakui
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat gastritis : diakui
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya, pasien sudah tidak bekerja,
Ibu sebagai Ibu Rumah Tangga, kesan Ekonomi cukup.Pasien mengaku
merokok sejak usia 15 tahun sebanyak 2-3 batang per hari. Namun
pasien sudah berhenti merokok 5 tahun yang lalu. Pasien jarang berolah
raga, makan 2x perhari namun tidak teratur dan pasien senang makan
asam dan pedas. Pasien sering minum jamu 1x/hari dan minum kopi
setiap hari setelah bekerja. Pasien juga memiliki riwayat minum alcohol
namun jarang tidak lebih dari 2x dalam 1 bulan.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Tampak Lemah
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/70 mmHg
b. Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
c. Pernafasan : 22 kali/menit
d. Suhu : 36,4 ºC
4. Status Generalis
a. Kepala
Mesosefal, simetris, ekspresi tampak lemas, warna rambut hitam,
tidak mudah dicabut, tanda trauma (-).
b. Mata
3
Bentuk normal, tampak cekung (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva
anemis (+/+), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), kornea jernih
(+/+).
c. Hidung
Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang
dalam perabaan baik, nafas cuping hidung (-)
d. Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, pendengaran baik, nyeri
tekan processus mastoideus (-)
e. Mulut
Stomatitis (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-
), atrofi papil (-), stomatitis (-), Tonsil T1-T1.
f. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
g. Dada
Bentuk normal, retraksi (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
h. Torax
Inspeksi : Tidak tampak efloresensi yang bermakna, gerak
pernafasan simetris tidak tampak pergerakan nafas yang tertinggal,
tulang iga tidak terlalu vertikal maupun horizontal, retraksi otot-otot
pernapasana (-).
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan dada. Ictus cordis
teraba setinggi ICS 5 1 cm dari garis midclavicula kiri.Perkusi :
Didapatkan perkusi sonor pada kedua lapang paru.
- batas paru dengan hepar : setinggi ICS 5 linea midclavicula kanan
dengan suara redup
- batas paru dengan jantung kanan : setinggi ICS 3 hingga 5 linea
sternalis kanan dengan suara redup
- batas paru dengan jantung kiri : setinggi ICS 5 1 cm linea
midclavicula kiri dengan suara redup
4
- batas atas jantung : setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan
suara redup
Auskultasi :
5
- MCV 94,9 82 – 95 fl
- MCH 32 27 – 31 pg
- MCHC 33,9 32 – 37 g/dL
Diff Count
- Eosinofil 0 2–4%
- Basofil 0 0–1%
- Neutrofil Batang 0 2–6%
- Neutrofil Segmen 53 50 – 70 %
- Limfosit 7 25 – 40 %
- Monosit 6 2–6%
Kimia Klinik
- GDS 102 70 – 150 mg/dl
Tanggal 16 februari 2019
6
E. RESUME PEMERIKSAAN
Seorang laki-laki berusia 70 tahun datang ke IGD RS PKU
Mhamadiyah Mayong dengan melena 3 hari SMRS, nyeri pada
epigastrium, , maag, merokok usia 15 tahun sebanyak 2-3 batang per hari,
makan 2x perhari tidak teratur dan pasien senang makan asam dan pedas,
minum jamu 1x/hari dan minum kopi setiap hari, riwayat minum alkohol.
Pada pemeriksaan didapatkan takipnoe, konjungtiva anemis. Perut
kembung dan nyeri tekan epigastrium 2 minggu.
Pada pemeriksaan lab didapatkan anemia gravis yaitu penurunan hb
8,1g/dl, penurunan eritrosit dan hematokrit.
F. DAFTAR MASALAH
1. BAB Hitam
2. Lemas
3. Nyeri Ulu hati
4. Gastritis erosif
G. DIAGNOSIS
1. Gastritis Erosif
2. Anemia
H. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
Infus NaCl 0,9 20 tpm
Tranfusi darah 2 colf
Asam folat 1x1
Mecobalamin 2x1
Kalnex 3x1
Sucralfat 3x2 cth
Antasida 3x1 cth
b. Non medikamentosa
7
1. Istirahat yang cukup
2. Hindari faktor penyebab misalnya stress, penggunaan obat-obat
pilkita, alkohol, dapat meningkatkan asam lambung
3. Makanan lunak misalnya bubur saring, hindari makan makanan
yang pedas dan asam. Makan berprotein tinggi misalnya putih telur,
tempe, segala jenis ikan-ikan basah.
4. Hindari minuman yang merangsang asam lambung misalnya soft
drink.
I. PROGNOSIS
Qua ad Vitam : dubia ad bonam
Qua ad Sanam : dubia ad bonam
Qua ad Fungsionam : dubia ad bonam
8
- sesak - Paru : Sn
sudah vesikuler
berkurang +/+, ronki -
/-, wheezing
- pegal-
-/-
pegal
- Jantung : S1
dan S2 reg,
M (-), G (-)
Abd : supel, NT
(+), NTE (+)
timpani
Lab :
- Ureum
Creatinin
(N)
- Klorida 111
- Protein
total 5.1
g/dl
- Albumin
2.9 g/dl
- Globulin 2.2
g/dl
Hematologi
- Leukosit
2,3
9
- Eritrosit
3,3
- Hb 7,4
- Hematokrit
24
- Trombosit
49
- MCV
73,5
- MCH
22,6
- MCHC
30,7
- RDW
23,6
10
- pegal- - Jantung : S1
pegal dan S2 reg,
M (-), G (-)
Abd : supel, NT
(+), NTE (+)
timpani
Hematologi
- Leukosit
3,3
- Eritrosit
4,3
- Hb
10,3
- Hematokrit
32
- Trombosit
46
- MCV
75,3
- MCH
24,2
- MCHC
32,1
- RDW
22,5
11
18/2/19 - bab cair TD 110/60 mmHg - Anemia Asering/8 jam
tapi sudah gravis ec
N 64x/menit Vit k 3x1
tidak hitam melena
RR 20x/menit dengan Kalnex 3x1
- nyeri
perbaikan
perut S 37,1oC Pantroprazole 1x1
- Susp
- sesak Mata : CA -/-, SI -/- Antacid 3x1 cth
PVO
sudah
Thx
berkurang - Susp ITP
- Paru : Sn
- sedikit
vesikuler
batuk
+/+, ronki -
/-, wheezing
-/-
- Jantung : S1
dan S2 reg,
M (-), G (-)
Abd : supel, NT
(+), NTE (+)
timpani
BAB III
12
ANEMIA
2.1 Definisi
2.2 Kriteria
2.3 Klasifikasi
13
No Morfologi Sel Keterangan Jenis Anemia
2. GASTRITIS EROSIF
I. Definisi
14
merupakan pencetus yang lazim. Infeksi Helicobacter pylori lebih sering
dianggap penyebab gastritis akut. Obat-obatan seperti obat anti inflamasi
non steroid (OAINS), sulfonamide, steroid juga diketahui mengganggu
sawar mukosa lambung.
II. Epidemiologi
15
III. Etiologi
a. Obat-obatan: Asam asetil salisilat (terutama), indomethacin,
sulfonamide, OAINS dan steroid. Misal, aspirin dalam dosis rendah
sudah dapat menyebabkan erosi mukosa lambung.
b. Alkohol
c. Gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung: trauma, luka bakar,
sepsis.
d. Mencerna asam atau alkali kuat, dll
e. Inflamasi lambung yang dapat disebabkan oleh ulkus benigna atau
maligna dari lambung atau oleh Helicobacter pylori
IV. Patomekanisme
16
ikut tercerna. Lapisan mukosa gaster terdapat sel yang memproduksi HCl
(terutama daerah fundus)dan pembuluh darah.
Diagnosis
17
biopsy untuk pemeriksaan kuman Helicobacter pylori (Tarigan, P.,
2007).
Pemeriksaan endoskopi memudahkan diagnosis tepat erosive.
Dengan endoskopi memungkinkan visualisasi dan dokumentasi
fotografik sifat ulkus, ukuran, bentuk dan lokasinya dapat menjadi dasar
referensi untuk penilaiian penyembuhan.
Pada pemeriksaan rediologi didapatkan gambaran niche atau crater.
Pemeriksaan tes CLO/PA untuk menunjukan apakah ada infeksi
Helicobacter pylori dalam rangka eredaksi kuman.
VI. Terapi
a. Non-medikamentosa
i. Istirahat
Stres dan kecemasan memegang peran penting dalam
peningkatan asam lambung. Sebaiknya pasien hidup tenang
dan menerima stress dengan wajar.
ii. Diet
b. Medikamentosa
i. Antasida
18
ii. Koloid Bismuth
iii. Sukralfat
iv. Prostaglandin
19
Mekanisme kerja memblokir enzim K+H+ ATP ase
yang akan memecah K+H+ ATP menjadi energy yang
digunakan untuk mengeluarkan asam lambung. Penggunaan
jangka panjang dapat menimbulkan kenaikan gastrin darah.
PPI mencegah pengeluaran asam lambung, menyebabkan
pengurangan rasa sakit, mengurangi factor agresif pepsin
dengan PH>4.
1. Omeprazol 2x20mg
2. Lanzoprazol/Pantoprazol 2x40mg
vii. Penatalaksanaan Infeksi Helicobacter pylori
1. Terapi tripel
a. PPI 2X1 + Amoksilin 2x1000 + Klaritromisin
2x500
b. PPI 2X1 + Metronidazol 3x500 +
Klaritromisin 2x500
c. PPI 2X1 + Metronidazol 3x500 + Amoksilin
2x1000
d. PPI 2X1 + Mertonidazol 3x500 + Tetrasiklin
4x500
2. Terapi Kuadrapel: jika gagal dengan terapi tripel.
Regimen terapinya yaitu: PPI 2X1. Bismuth 4x2,
metronidazole 4x250, tetrasiklin 4x500.
VII. Tindakan operasi
20
Endoscopi melihat kedalam, yang dalam hal ini berarti melihat kedalam tubuh
manusia untuk suatu alasan medis. Endoscopi adalah suatu alat yang
menggunakan sistem fiberoptik dengan sistem pencahayaan yang memungkinkan
visualisasi kedalam bagian tubuh tertentu.
Teknik Endoscopi
Teknik Endoscopi dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu diagnostik dan
Terapeutik. Pemeriksaan Saluran Cerna Bagian Atas disebut esofago Gastro
Duodenoscopi (EGD) dan Saluran Cerna Bagian Bawah disebut kolonoscopi.
Esofagogastroduodenoscopi (EGD)
a. Diagnostik
Esofagogastroduodenoscopi (EGD) dan biopsy
b. Terapeutik
- Skleroterapi dan ligasi varises esofagus
- Skleroterapi histoacryl varises esofagus
- Pemasangan stent esofagus
- Pemasangan flowcare
- Pemasangan Percutaneus Endoscopic Gastrostomy(PEG)
- Dilatasi esophagus dengan busi Savary-Guillard
- Polipektomi polip esofagus, gaster dan duodenum
- Hemostatis endoscopi (perdarahan non varises : adrenalin + aethoxysclerol,
berryplast endoclip dll).
- Endoscopic Mucosal Resection(EMR)
- Terapi laser pada tumor, perdarahan dll.
c. Indikasi
- Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA)
- Dispepsia
- Disfagia
- Odinofagia
- Nyeri Epigastrium Kronis
21
- Kecurigaan Obsruksi Outlet
- Survey Endoscopi curiga keganasan
- Nyeri dada tak khas
d. Kontra Indikasi Absolut:
- Tidak kooperatif
- Psikopat
- Alergi obat premedikasi
- Syok
- Infark miokard akut
- Respiratori distress
- Perdarahan masif
e. Kontra indikasi Relatif
- Kelainan kolumna vertebralis
- Gagal jantung
- Sesak nafas
- Gangguan kesadaran
- Infeksi akut
- Aneurisma aorta torakalis
- Tumor Mediastinum
- Stenosis esofagus
- Gastritis korosif akut
- Gastritis flegmonosis
f. Persiapan Pasien
- Pendekatan dan motivasi pasien sekaligus “Informe Consent”, sambil
diterangkan mengenai kegunaan pemeriksaan, jenis pemeriksaan yang akan
dikerjakan, serta keadaan-keadaan yang mungkin dirasakan pada waktu diperiksa
seperti kembung, mual, sedikit rasa tak nyaman dsb. Diterangkan kemungkinan
terjadi komplikasi meskipun jarang.
- Hemoglobin >10 g/dl, Ht, Trombosit dalam batas normal. Pada pasien saat
dilakukan endoscopi Hb 10 g/dl, Ht 33%, dengan trombosit 68 ribu/ul dengan faal
hemostatis yang normal.
22
- Puasa tidak makan tetapi dapat minum obat yang diperlukan, paling tidak
6 jam sebelum pemeriksaan.
- Gigi palsu dan kacamata dilepas.
- Dilakukan penyuntikan xylocain spray pada tenggorokan.
- Bila perlu dilakukan penyuntikan obat.
- Cara menelan dan bernafas panjang diampilkan pada waktu pemeriksaan.
- Berbaring dengan posisi miring kekiri,tangan kiri dibawah bantal dan
tangan kanan diatas paha kanan.
g. Premedikasi
- Tidak selalu diberikan dan hanya diberikan pada pasien yang sensitif.
Sedasi diberikan diazepam 5-10mgiv/im atau midazolam 2,5mgiv Dapat juga
diberikan pethidin 0,5-1mg/kg bb iv 30 menit sebelum pemeriksaan
- Gascon 15cc peroral 5-10 menit sebelum tindakan
- Sprai xilocain 10% merata keseluruh faring,uvula dan hipofaring
- 5-10 menit sebelum pemeriksaan.
h. Penyulit
- Perforasi
- Perdarahan
- Gangguan kardio pulmoner
- Reaksi obat-obatan
- Penularan infeksi
- Pneumonia aspirasi
- Instrument Impaction
i. Perawatan Pasca Endoscopi
- Pasien boleh makan dan minum setelah 1-2jam pasca endoscopi untuk
menghindari aspirasi
- Bila pasien diberi sedasi diobservasi diruang pemulihan sampai sadar
- Pasien rawat jalan tidak boleh membawa kendaraan sendiri.
- Bila dilakukan biopsi,dianjurkan makan makanan cair atau bubur saring
selama beberapa waktu tergantung apa yang ditemuka dan berapa banyak biopsi
dilakukan. Bila ada perdarahan pasien diminta menghubungi dokter.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Adamson WJ et al, 2005, Anemia and Polycythemia in Harrison’s Principles of
Internal Medicine 16th edition ; NewYork : McGraw Hill.
2. Supandiman I dan Fadjari H, 2006, Anemia Pada Penyakit Kronis dalam Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV ; Jakarta : FKUI
3. Kuipers E, Blaser MJ. Acid peptic disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil
Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 141.
4. Lee EL, Feldman M. Gastritis and gastropathies. In: Feldman M, Friedman LS,
Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th
ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 51.
5. Priyanto A, Lestari S. Endoskopi Gastrointestinal. Jilid I. Jakarta: Salemba
Medika;2008.hlm. 51-52.69-72.
24