CASE BASED DISCUSSION

Pembimbing:
dr. Tri Ferry Rachmatullah, Sp.PD

Andini Rizky Budiati

30101407134
 Identitas Pasien
Nama : Sdr. AR
Jenis Kelamin : Laki – laki
Usia : 18 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa SMA
Alamat : Genuksari, Semarang
Nomor RM : 0112XXXX
Ruang : Baitul Izzah 1
Tanggal masuk : 25 November 2019
 ANAMNESIS

Riwayat Penyalit Sekarang

Keluhan Utama : Demam

Onset : Sejak 7 hari yang lalu

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis di Baitul Izzah pada hari Rabu,

27 November 2019 pukul 15.30 WIB
Anamnesis Sistemik
 Keluhan Utama : Demam  Kualitas :
 Lokasi :- Demam tinggi dirasakan terus menerus saat 3 hari
pertama, lalu turun 2 hari dan naik kembali.
 Onset dan Kronologi :
 Kuantitas :
Seorang pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung
Semarang dengan keluhan demam, sejak ± 7 Pasien tidak dapat masuk sekolah selama demam.
hari. Demam muncul tiba-tiba dan dirasakan naik
 Faktor Modifikasi
turun, demam tinggi muncul selama hampir 24
jam dirasakan pada 3 hari pertama kemudian  Memperberat :-
demam turun selama 2 hari setelah pasien
 Memperingan :
meminum obat penurun panas tetapi kemudian
muncul kembali, pasien sudah berobat ke Pasien meminum obat penurun panas,
puskesmas. demam turun selama 2 hari lalu muncul
kembali
Keluhan Penyerta

Pasien juga merasakan pusing (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-),
nyeri pada bagian belakang mata (-), mimisan (-), ruam merah (+), gusi berdarah (-)
BAK terakhir < 4 jam, BAB hitam (-), menggigil dan berkeringat (-).
 Riwayat Riwayat
Penyakit Penyakit Riwayat psikososial
Dahulu Keluarga

Pernah mengalami
keluhan serupa
Riwayat keluhan Di sekitar rumah pasien terdapat
(Demam tinggi serupa pada keluarga selokan yang tidak mengalir
mendadak >7 hari) yang serumah: sehingga airnya menggenang, dan
hingga dirawat di terdapat banyak tumpukan barang
-
RS sekitar 2 tahun didalam rumah pasien.
yang lalu (2017)
 Pemeriksaan Umum
Dilakukan pemeriksaan fisik di bangsal Baitul Izzah
pada hari Rabu, 27 November 2019 pukul 15.40
Patient Status Vital Sign

• Keadaan Umum : tampak lemas •TD : 100/70 mmHg

• Kesadaran : GCS 15 (E:4 M:6 V:5)
• Nadi : 80 x/mnt, irama reguler,
• Status antropometrik:
BB : 55 kg, TB : 163 cm, BMI : 20,75
amplitudo kuat, isi dan tegangan
cukup.
Vital Sign IGD • RR : 20 x/m
• Suhu : 37,3 oC (axilla)
•TD : 120/70 mmHg
• Nadi : 100 x/mnt, irama reguler,
amplitudo kuat, isi dan tegangan
cukup.
• RR : 22 x/m
• Suhu : 38,2 oC (axilla)
Pemeriksaan Umum

General : tampak lemas

Kulit : ptekie (+)
Hidung : epistaksis (-)
Mulut : typhoid tongue (-)
Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI Datar

AUSKULTASI Bising peristaltik (+)  10 kali/menit

Perkusi 4 regio : timpani

PERKUSI Hepar : liver span dextra 9 cm, sinistra 6 cm
Lien : troube space (+)

Superfisial  nyeri tekan epigastrium (-)

PALPASI
Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba
Pemeriksaan Ekstremitas

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

CRT < 2 detik < 2 detik

Sianosis -/- -/-

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 25/11/2019 (di Puskesmas)
Imunoserologi
o Sal. Paratyphi C O : Negatif 1/160
o Sal. Paratyphi B H : Nrgatif 1/80
 Tanggal : 25/11/2019 (di RSISA)
Hematology
o Hemoglobin : 14.1 g/dl
o Hematokrit : 36.9 %
o Leukosit: 9.50 ribu/µL
o Trombosit: 17 ribu/µL (L)
 Tanggal : 26/11/2019 (Pukul 05.51)
Hematology
o Hemoglobin : 14.7 g/dl
o Hematokrit : 41.5 %
o Leukosit: 7.35 ribu/µL
o Trombosit: 7 ribu/µL (L)
 Tanggal : 26/11/2019 (Pukul 17.04)
Hematology
o Hemoglobin : 13.0 g/dl (L)
o Hematokrit : 37.3 %
o Leukosit: 6.78 ribu/µL
o Trombosit: 13 ribu/µL (L)
 Tanggal : 27/11/2019
Hematology
o Hemoglobin : 14.8 g/dl
o Hematokrit : 42.1 %
o Leukosit: 5.05 ribu/µL
o Trombosit: 41 ribu/µL (L)

Interpretasi :
Trombositopenia
 Tanggal : 28/11/2019
Hematology
o Hemoglobin : 14.3 g/dl
o Hematokrit : 41.4 %
o Leukosit : 13,15 ribu/µL
o Trombosit : 78 ribu/µL (L)
Abnormalitas Data

Anamnesis: Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan
1. Demam 7 hari 5. Tampak lemas Penunjang:
2. Mual 6. Suhu:
3. Pusing 38.9⁰C(axilla) IGD 8. Trombositopenia:
4. Riwayat keluhan 37,3⁰C(axilla)Bangsal 41 ribu/µL
sama sebelumnya 7. Ptekie (+)

Problem List Demam 7 hari (1,2,3,4,5,6,7,8)

Demam 7 hari
ASSESMENT: Inisial Terapi:
 Farmakologi
Differensial Diagnosis :
- Kebutuhan cairan (kristaloid):
• Demam Dengue
1500 + 20 x (BB dalam kg - 20)
• Demam Berdarah Dengue
= 1500 + 20 x (55 - 20)
Komplikasi : = 2200 ml/24 jam
• Efusi Pleura Jumlah tetesan

• Ascites =
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑎𝑛 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 24 𝑗𝑎𝑚 𝑥 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠𝑎𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 (𝑗𝑎𝑚)
• Sindrom Syok Dengue 2200 𝑥 20
= 60 𝑥 24
Inisial Diagnosis:
= 30 tpm
 Serology test (titer IgG dan IgM anti Dengue test)
- Paracetamol tablet 500 mg per oral sesaat setelah makan,
 X-Foto Thorax diminum setiap 8 jam (jika demam).
 USG
Con’t..
Inisial Monitoring:
 TTV dan akral dingin setiap 24 jam.

 Urin output setiap 24 jam.

 Awasi tanda perdarahan setiap 24 jam.

 Pemeriksaan hematologi rutin setiap 24 jam (Hb, Ht, Trombosit)

Edukasi

 Perbanyak konsumsi minuman.

 Menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit.
 Jika pasien tampak semakin lemah, segera lapor pada perawat.
Thank You!!