REFLEKSI KASUS

Andini Rizky Budiati 30101407134

Aqil Al Kautsar 30101507387
Dian Fitri Sulistianingsih 30101507425
Fikri Hanif Ghifari 30101407190
Muhammad Rizki Triono 30101507503

Pembimbing:
Dr. Ratna Dewi P., M. Sc, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Fakultas Kedokteran Unissula
Semarang
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. S • Pendidikan : SMK
• Jenis Kelamin : Perempuan • Pekerjaan : Tidak bekerja
• Umur : 37 tahun • Tanggal Masuk : 21 Juli 2019
• Status Perkawinan : Menikah • Tanggal Pemeriksaan : 30 Juli 2019
• Agama : Islam • Cara Masuk : diantar oleh
• Suku : Jawa keluarga
• Warga Negara : Indonesia • No Rekam Medik :
• Alamat : Gunung
Breng, Muntilan.
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis serta didukung dengan catatan
rekam medis pada hari Selasa, 30 Juli 2019 di Wisma Utari RSJ Prof.
Soerojo Magelang

KELUHAN UTAMA : Pasien dibawa ke IGD RSJ Prof Dr. Soerojo

Magelang karena marah- marah tanpa sebab yang jelas.
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien dibawa ke IGD RSJS prof dr.
Soerojo Magelang oleh keluarga
karena marah- marah sejak ± 1
minggu lalu, pasien juga terkadang
bicara sendiri, sering melamun,
menangis sendiri, sulit tidur, dan tidak
nafsu makan.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Riwayat Gangguan Psikiatrik Riwayat Gangguan Medis
Umum
Sudah pernah dirawat dua kali
• Riwayat trauma kepala (+)  2004
dengan diagnosis gangguan afektif
• Riwayat kejang = disangkal
bipolar episode kini manik dengan
• Riwayat penyakit medis lainnya =
gejala psikotik (2011), dan diagnosis disangkal
skizoafektif tipe manik (2017).

Riwayat Penggunaan Zat

Psikoaktif Dan Alkohol
(NAPZA)
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat penggunaan zat psikoaktif
dan alkohol (-)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat prenatal dan perinatal
• Pasien merupakan anak ke 9 dari 9 bersaudara.
Keadaan ibu saat hamil dan melahirkan sehat pada
usia ibu 40 tahun.
Riwayat masa kanak (1-3 tahun)
• Diasuh oleh orangtua, tidak ada informasi mengenai
pemberian ASI dan toilet training.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4-11
tahun)
• Pasien mengaku pernah tinggal kelas 3x saat SD. Tumbuh kembang
pasien sesuai dengan anak lainnya yang seusianya, pasien merupakan
anak yang pemalu, penurut, dan pendiam.

Riwayat masa kanak akhir remaja (12-18 tahun)

• Pasien melanjutkan sekolah ke tahap SMP dan SMK jurusan

management bisnis, dan tidak pernah tinggal kelas.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Masa Dewasa
• Riwayat pendidikan
• Pasien masuk sekolah sejak TK, SD, SMP, dan SMK sampai lulus, selama sekolah tidak
ada masalah.
• Riwayat pekerjaan
• Pasien mengaku pernah bekerja di Batam selama 4 bulan, dan bekerja di rumah
makan selama 1 bulan.
• Riwayat pernikahan
• Pasien pernah menikah tahun 2017, usia pernikahan hanya 1 bulan.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Masa Dewasa
• Riwayat kehidupan beragama
• Pasien beragama Islam dan masih sholat 5 waktu sampai sekarang.
• Riwayat Pelanggaran Hukum
• Pasien tidak pernah melanggar hukum.
• Riwayat Militer
• Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
• Riwayat Situasi Hidup Sekarang
• Pasien tinggal di rumah bersama kakak kandung, orangtua sudah lama meninggal.
Pasien membantu kakak dirumah dan jarang keluar rumah.
• Riwayat penyakit dalam keluarga
• Terdapat riwayat gangguan psikiatri pada keluarganya, kakak lelakinya.
GENOGRAM
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan di Wisma Utari RSJ Magelang pada tanggal 30
Juli 2019 pukul 10.00 WIB.
 STATUS MENTAL
Deskripsi Umum Pikiran
• Bentuk Pikir : Non Realistik
• Penampilan : Tampak seorang • Arus Pikir
perempuan, sesuai usia, perawakan • Kualitas : koheren
kurus, kebersihan dan kerapian • Kuantitas : cukup
cukup. • Isi Pikir
• Sikap : kooperatif • Waham :
• Tingkah laku: Stereotipi • Waham sisip pikir
• Fobia : disangkal
Mood dan Afek
Status
• Mood : Sedih Mental Bicara
• Afek : Datar
• Kesesuaian afek : Sesuai • Kualitas : koheren
Gangguan Persepsi • Kuantitas : cukup
• Halusinasi : Tidak ada
(Riwayat Halusinasi auditorik dan
visual (+))
• Ilusi : Tidak ada
 STATUS MENTAL
Sensorium dan Kognisi
• Kesadaran : composmentis
• Orientasi Reliabilitas
Waktu : Baik Reliable
Tempat : Baik
Personal : Baik
Situasi : Baik Pertimbangan
Baik
• Daya Ingat
Jangka panjang : Baik
Status
Jangka pendek
Jangka segera
: Baik
: Baik
Mental Tilikan
Derajat 2.

• Berpikir Abstrak : Bisa

mengetahui peribahasa.

• Daya Konsentrasi : Baik

 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)

Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
SpO2 : 98 %
Suhu : 36,3oC
BB/TB : 45 kg/ 160 cm
FORMULASI DIAGNOSIS

Perempuan usia 37 tahun sudah menikah, tidak bekerja, merupakan

anak ke 9 dari 9 bersaudara. Penampilan sesuai usia, upaya rawat diri
cukup. Pasien koopeeratif kontak mata adekuat, pembicaraan
koheren. Terdapat waham sisip pikir, terdapat riwayat halusinasi
auditorik dan visual. Bentuk pikir non realistik.
SINDROM PADA PASIEN

• Sindrom Skizofrenia
• Halusinasi auditorik dan visual
• Waham sisip pikir

• Sindrom Depresi
• Mood : sedih
• Terdapat perasaan bersalah
• Terdapat perasaan rendah diri
• Remming.
DIAGNOSIS BANDING
F 25.1 Skizoafektif tipe depresi
F 25.2 Skizoafektif tipe campuran
F 31.5 Gangguan afektif bipolar episode kini depresif berat
dengan gejala psikotik.
DIAGNOSIS KERJA
Aksis I F. 25.1 skizoafektif tipe depresi
Aksis II Z 03.2 tidak ada diagnosis axis II
Aksis III Z 03.2 tidak ada diagnosis
Aksis IV masalah dengan primary support group, dan perceraian dengan
suami.
Aksis V GAF saat diperiksa : GAF Scale 70-61.
PENATALAKSANAAN

• Rawat Inap
Indikasi: Pasien tidak bisa merawat diri sendiri, pasien tidak
teratur minum obat / henti obat.
• Psikofarmaka
 P.o Fluoxetine 20 mg / 24 jam (pagi hari)
 Inj. Long acting Fluphenazine Decanoat 25mg/bulan i.m
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologi
• Psikoterapi suportif
• Terapi keluarga
• Sosioterapi
PROGNOSIS ( Dubia ad malam)
• Faktor yang memberikan pengaruh baik
• Respon terapi : Baik
• Stressor  jelas : Baik
• Faktor yang memberikan pengaruh buruk
• Adanya gejala psikotik
• Onset usia muda
• Kepatuhan minum obat jelek
• Dukungan keluarga / sosial kurang
• Daya tilik diri pasien jelek.
• Adanya riwayat gangguan jiwa.