LAPORAN JAGA

1-2 september 2018

DWIONO
012095886
Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. s
Umur : 62 tahun
No Reg. : 01-32-51-02
Alamat : Semarang
Ruang : Baitussalam 1
Keluhan Utama
Benjolan pada buah zakar dan nyeri
PRIMARY SURVEY
AIRWAY
Look : Sianosis (-), otot bantu nafas (-), retraksi dinding dada (-)
Listen : Gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-), stridor (-)
Feel : Hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)
SpO2 : 100%

Interpretasi : Airway clear

Tatalaksana : -
BREATHING
Inspeksi : RR : 20x/menit, dada mengembang simetris, jejas di dada(-)
Palpasi : dada mengembang sempurna
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : SDV (+/+)

Interpretasi : Breathing adekuat

Tatalaksana : -
CIRCULATION
BP : 110/70 mmHg
HR : 63 x/mnt
Akral dingin (-)

Interpretasi : Tidak terdapat tanda-tanda syok

Tatalaksana : -
DISABILITY
GCS E4 V5 M6
Pupil 2mm/2mm, isokor
Refleks Cahaya +/+
EXPOSURE
Jejas kepala (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas atas (-)
Jejas ekstremitas bawah (-)
SECONDARY SURVEY
DATA PASIEN
KELUHAN UTAMA:
Benjolan pada buah zakar dan nyeri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan kantong buah zakar besar dan nyeri. Nyeri
hilang timbul (+), Mual (-), Muntah (-). Nyeri muncul sejak 1 hari yang lalu.
Riw. Penyakit Dahulu
Sakit yang sama (+)
DM (-), HT (-)
Riw. Penyakit Keluarga
Sakit yang sama (-)
DM (-) , HT (-)
Riw. Sosial Ekonomi
Alkohol (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 110/90 mmHg
Composmentis
Tampak sakit Nadi : 63 x
sedang
RR : 20x/menit
VAS 5 GCS E4V5M6
Suhu : 36,5°C
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
2. Wajah : Simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-)
3. Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
4. Telinga : Otorhea (-/-)
5. Hidung : Simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
6. Gigi : Lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
7. Leher : Deviasi trakhea (-), bengkak (-) pembesaran KGB (-).
PF THORAX  DBN
PARU
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-), masa (-), jejas (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Aus : Suara tambahan (-)
JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
PF ABDOMEN  DBN
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Perkusi : Timpani, PS (-), PA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
PF EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik /<2detik <2detik/<2detik

Pulsasi +/+ +/+

ROM Shoulder : Abduksi, adduksi, flexi, Knee: Ekstensi, fleksi normal

ekstensi, rotasi internal dan eksternal Ankle: Dorsum fleksi normal
normal
Regio Genitalia Externa
Penis Scrotum Perineum

Inspeksi Warna lebih gelap dari Warna lebih gelap dari Warna sama dengan sekitarnya,
sekitarnya, penis sudah di sekitarnya, massa tumor (-), massa tumor (-), hematom (-),
sirkumsisi, Ostium Urethra hematom (-), edema (+) edema (-)
Eksterna di ujung penis,
massa tumor (-), hematom
(-), edema (-)
Palpasi Massa (-), nyeri tekan (-) Teraba 2 buah testis, Massa (+) Massa (-), nyeri tekan (-)
tidak dapat dimasukkan
kembali, nyeri tekan (+)

Rectal Toucher Sphinter ani kuat, mukosa licin,

ampulla kosong, prostat teraba
menonjol ke arah rectum, ukuran
+- 1 cm, konsistensi keras,
permukaan rata, simetris, sulcus
medianus teraba, pool superior
dapat dicapai, nyeri tekan (-)
DIAGNOSIS KLINIS
Suspect hernia scrotalis dextra inkarserata
Suspect hernia scrotalis dextra ireponibilis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 14.7 13.2 – 17.3 g/dl
Hematokrit 43.4 33 – 45 %
Leukosit 11.82 3.8 – 10.6 Ribu/uL
Trombosit 191 150 – 440 Ribu/uL
Gol darah/rh O/Positif
APTT/PTTK 19.5 20.8 – 28.2 Detik
Kontrol 24.4 21.1 – 28.5 Detik
PPT 9.9 9.1 – 12.3 Detik
Kontrol 11.5 9.3 – 12.5 Detik
Imunoserologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
Kimia
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Gula darah sewaktu 146 75 – 110 Mg/dl
Ureum 47 10 – 50 Mg/dl
Creatinin darah 1.16 0.7 – 1.3 Mg/dl
Natrium 144.2 135 – 147 Mmol/L
Kalium 4.24 3.5 – 5 Mmol/L
Chloride 99.1 95 - 105 Mmol/L
DIAGNOSA
Hernia scrotalis dextra ireponibilis
TATALAKSANA DI IGD
1. Ketorolac inj iv 30 mg
2. Ringer Laktat 500 cc 20 tpm
TATALAKSANA DI BANGSAL
1. Ketorolac inj iv 2 x 30 mg
2. Ringer Laktat 500 cc 20 tpm
OPERASI
1. Hernioraphy dextra
TATALAKSANA POST OPERASI
1. Ketorolac inj iv 2 x 30 mg
2. Ringer Laktat 500 cc 20 tpm