LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Malam, 21 Oktober 2018
Jam 19.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M. Fuad, Sp.PD
Third Call : dr. Tambunta Tarigan
Second Call Cardiology : dr. Derina Dewi
Second Call Consultant : dr. M. Indra
Second Call PDP : dr. Yudhistira Lianputra
Second Call PDW : dr. Hera Fitria
Second Call ISO : dr. T. Fahril
FirstCall PDP : dr. Zuldian Syahputra
First Call PDW : dr. Munawarah
First Call ISO : dr. Wahyu Budi
First Call IGD : dr. Andri BK, dr. Rizqi Aulia,
dr. Saddam Emier
1
 Identitas

 Nama Pasien : Tn. AM

 Umur : 64 Tahun
 Alamat : Banda Aceh
 No. RM : 1-18-83-21
 Pembiayaan : JKN

 Keluhan utama : Demam sejak ± 9 hari yang lalu

2
 (IGD RSUDZA)

 Pasien masuk RS dengan keluhan demam yang dialami sejak 9

SMRS
 Demam terus menerus dan tinggi, menggigil, hanya berkurang
sebentra jika pasien minum obat penurun panas, berkeringat
setelah minum obat penurun panas
 Batuk dikeluhkan sejak 10 hari terakhir, berdahak warna putih.
Batuk berdarah tidak ada, Riwayat batuk lama tidak dikeluhkan
 Sesak nafas dikeluhkan sejak satu minggu lalu, tidak dipengaruhi
oleh aktivitas, perubahan posisi tubuh atau pun cuaca. Riwayat
sesak sebelumnya tidak ada
 Nyeri kepala sejak satu minggu lalu
 Nyeri persendian tidak ada
 Mual dan muntah selama sakit ini, frekuensi 3-4 kali perhari,
berupa air dan makanan yang dimakan, volume sekitar 50 cc per
kali muntah. Muntah hitam atau berwarna merah tidak ada
 (IGD RSUDZA)
4

 Selera makan menurun, makan hanya 2 kali per hari, dengan

jumlah 2-3 sendok per kali makan
 Penurunan berat badan tidak ada, berkeringat malam tidak ada
 Nyeri perut terutama daerah ulu hati, tidak menjalar ke bagian
perut lain, tidak berkurang dengan makan.
 Nyeri tenggorokan dan saat menelan tidak ada. Pilek juga tidak
dikeluhkan
 BAK frekuensi 3-4 kali per hari, warna kuning, tidak nyeri, tidak
keruh, tidak ada darah,tidak ada tertahan
 BAB frekuensi 1-2 kali per hari warna kuning. Riwayat BAB
berwarna hitam tidak ada
 Pasien dapat melakukan aktivitas harian sendiri tanpa bantuan
dari anggota keluarga
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah pernah masuk IGD RSUDZA 6 hari yang lalu, dengan keluhan yang
sama, namun saat itu tidak dianjurkan rawat inap
Riwayat menderita penyakit paru-paru basah tidak ada
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat menderita penyakit darah manis tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama, batuk darah atau mgnkonsumsi
obat selama 6 bulan

Riwayat Pemakaian obat :

Cefixme 2x100 mg, Parasetamol 3x500 mg, didapat dari kunjungan ke RSUDZA 6 hari
yang lalu
Riwayat minum obat enam bulan tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Aktivitas harian bisa dilakukan sendiri.
Sudah tidak bekerja, sehari-hari lebih sering duduk di warung kopi
Riwayat merokok dari usia muda, namun sudah berhenti 4 tahun lalu
Pasien bekerja sebagai nelayan waktu muda sampai dengan 10 tahun lalu 5
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 100/70 mmHg
 HR: 102 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 24 x/menit
 T: 38,5°C
 BB : 52 kg
 TB : 168 cm
 IMT: 18,5 kg/m2 (Normoweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Benjolan (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : beruban (+), alopecia (-)
Mata Inspeksi : Conjuctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)

Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis (-), pucat (+), Basah (+), sub lingual ikterik (-)

GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), perdarahan gusi (-)

7
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula)
tidak teraba ( -)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 sejajar linea MCS, thrill, heaving, lifiting, tapping
(-)
Perkusi Batas kanan jantung sejajar linea para sternalis dextra
Batas kiri jantung sejajar linea MCS
Batas atas jantung pada ICS 2

Auskultasi A1 < A2, murmur (-)

P1 < P2, murmur (-)
T1 > T2, murmur (-)
8
M1 > M2, murmur (-)
 Pemeriksaan Thorax Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus Normal Mengeras

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Bronkovesikuler

Suara tambahan Ronkhi (-) Ronkhi (+), basah kasar

Wheezing (-) Wheezing (-)

9
 Pemeriksaan Thorax Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

Stem fremitus Normal Mengeras

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Bronkovesikuler

Suara tambahan Ronkhi (-) Ronkhi (+), basah kasar

Wheezing (-) Wheezing (-)

10
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Simetris, Vena Kolateral (-), distensi (-)

Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit

Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)

Palpasi Hepar, Lien dan Renal tidak teraba

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas Pucat (-), edema pitting (-)

Ekstremitas Bawah Pucat (-), edema pitting (-)

11
 Pemeriksaan Lab RSUDZA (21 Oktober 2018)

Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 14,8 12-15 g/dl
Hematokrit 41 37-47 %
Leukosit 11,2 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 236 150-450 103/mm3
MCV/MCH/MCHC 83/30/36 80-100/27-31/32-36
Diftell 1/0/0/79/13/9 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8

KGDS 105 <200 mg/dl

Ureum 34 13-43 mg/dl
Creatinin 1,01 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 143 132-146 mmol/L
Kalium 4,2 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 100 98-106 mmol/L
 EKG (23 Oktober 2018)

Interpretasi EKG ST elevasi : (-)

Irama : Sinus ST depresi : (-)
Rate : 94 kali/menit T inverted : (-)
Axis : Normoaksis (60º) Q patologis : (-)
Gel. P : 0,08 s LVH : (-)
PR interval : 0,08 s RVH : (-)
QRS kompleks : 0,06 s Kesimpulan : Sinus ritme, 94 kali per menit
 60°

 Normal Axis Jantung : -30º s/d +120º

 EKG pasien : Resultan sadapan I : +7, Resultan sadapan
aVF : +5
Foto Toraks AP (21 Oktober 2018)
 Kelayakan
• Identitas (+)
• Marker (+)
• Kesimetrisan: Simetris
• Posis : PA
• Inspirasi kurang
• Ekspose : cukup
 Trakea : Deviasi ke kiri (tertarik)
 Soft tissue : Swelling (-), emfisema subcutis (-)
 Tulang : Fraktur (-), Sela iga kesan normal
 Paru : Corakan bronkovaskular meningkat,
infiltrat pada paru kiri
 Jantung : Normal CTR 47%, Aorta normal,
Pinggang jantung normal
 Diafragma: normal
 Sudut costoprenikus kiri dan kanan tajam
 Kesan Foto thorak : Pneumonia

15
 Kebutuhan Kalori Basal

 BB: 52 kg TB: 168 cm IMT: 18,5 kg/m2

 BEE pada pria : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76xU)

= 66,47 + (13,75x52) + (5x168) – (6,76x53) = 1263 kkal

 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2

 Faktor stres : 1,2

 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres

 TEE = 1263 x 1,2 x 1,2 = 1818 kkal = 1900 kkal

 Kebutuhan KH : 285 gr

 Kebutuhan lemak : 76 gr

 Kebutuhan protein : 114 gr

 Resume
 Anamnesis
 Demam 9 hari
 Batuk warna putih putih, batuk berdarah tidak ada
 Sesak nafas, tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas
 Nyeri kepala
 Nyeri tenggorokan dan menelan tidak ada
 Mual dan muntah
 Nyeri perut, terutama ulu hati
 Penurunan berat badan tidak ada
 BAK tidak ada keluhan
 BAB tidak ada keluhan
 Pemeriksaan fisik
 Kes : CM, TD : 100/70 mm Hg, HR : 102 x/menit, RR : 24 x/menit, T : 38,5
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Paru : Vesikuler kedua paru, Ronkhi basah kasar (-/+), Wheezing (-.-)
 Lab : Leukosistosis, peningkatan neutrofil segmen
 EKG : Sinus ritme, 94 kali per menit
 Foto Toraks : Pneumonia

17
 Daftar Masalah

1. Pneumonia (CAP)

18
19
1. Pneumonia (CAP)
20

 Anamnesis
 Demam 9 hari
 Batuk warna putih putih, batuk berdarah tidak ada
 Sesak nafas, tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas
 Nyeri kepala
 Nyeri tenggorokan dan menelan tidak ada
 Mual dan muntah
 Nyeri perut, terutama ulu hati
 BAK tidak ada keluhan
 BAB tidak ada keluhan
 Pemeriksaan fisik
 Kes : CM, TD : 100/70 mm Hg, HR : 102 x/menit, RR : 24 x/menit, T : 38,5
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Paru : Vesikuler kedua paru, Ronkhi basah kasar (-/+), Wheezing (-/-)
 PSI Score : 104
 Lab : Leukosistosis, peningkatan neutrofil segmen
 Foto Toraks : Pneumonia
 Dipikirkan sebagai Pneumonia (CAP) dengan kemungkinan sebab lain
 Tuberkulosis paru dengan infeksi sekunder
 Mikosis paru
Planning diagnostik :
1. Laju endap darah
2. Sputum BTA SPS
3. Kultur sputum + STAB
4. Tuberkulin

Terapi Non farmakologis

- O2 2-4 liter per menit nasal kanul

Farmakologis
- IV. Ceftriaxone 2 gram/24 jam
- Azitromisin tablet 1x500 mg
- Parasetamol tablet 3x500 mg
- Erdostein tablet 3x300 mg

Monitoring :
- Evaluasi klinis

Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga :
- Tentang penyakit yang diderita pasien adalah infeksi di paru-paru yang bisa disebabkan karena infeksi
- Demam dan batuk yang terjadi merupakan respon tubuh karena adanya infeksi
- Mual dan muntah yang dialami pasien juga merupakanefek dari infeksi yangterjadi
- Jangan buang dahak dan ludah sembarangan
- Menjelaskan tatakrama ketika batuk yang baiiksecara medis
- Menjelaskan mengenai pentingnya imunisasi pneumokokkus 5 tahun sekali dan influenza satu tahun
sekali
- Menggunakan masker atau menutup mulut saat batuk
- Rencana pemeriksaan selanjutnya
21
- Prognosis penyakit
Papdi bab Pneumonia
• PSI score : 104 23
 24
Harrison’s Pulmonary and Critical Care, 2010
Bentuk- Bentuk Pneumonia

25
Corwin EJ. Patofisiologi Penyakit

26
27
Price SA dan Wilson LM. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
28
Price SA dan Wilson LM. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
29
30
Pilihan antibiotik untuk CAP non ICU

31
Harrison’s Pulmonary and Critical Care, 2010
32

Terima Kasih..