LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

MINGGU PAGI, 3 MARET 2019
Jam 08.00 – 20.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. T Mamfaluti, Sp.PD
Third Call : dr. Hasna Laura
Second Call Cardiology : dr. Teuku Irfan
Second Call Consultant : dr. Yunita Hafni
Second Call PDP : dr. Salwiyadi
Second Call PDW : dr. Malahayati
Second Call ISO : dr. Yudhistira Lianputra
FirstCall PDP : dr. Okdimur Hariadi
First Call PDW : dr. Lailatul Husna
First Call ISO : dr. Muhsin
First Call IGD : dr. Wahyu Budi 1
dr. Ishak AGN
dr. Rizqi Aulia Oetama
Identitas
 Nama Pasien : Ny. N
 Umur : 21 Tahun
 Alamat : Aceh Tamiang
 No. RM : 1-14-98-95
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Pucat sejak 2 minggu SMRS

2
 IGD RSUDZA

 Pasien datang dengan keluhan pucat sejak 2 minggu yang lalu memberat dan dalam 3 hari
terakhir. Pucat disertai lemas sehingga membuat pasien sulit untuk beraktivitas seperti
biasa
 Keluhan muncul bintik-bintik merah tidak ada, riwayat gusi berdarah ada 1 x sehari yang
lalu , mimisan tidak ada, muntah hitam tidak ada, tanda-tanda pendarahan lain tidak ada
 Pasien rujukan dari RS Aceh Tamiang dengan diagnosa anemia hemolitik ec autoimun
disease , pasien sudah keluar masuk RS dengan keluhan yang yang sama dan terakhir kali
rawat di RS aceh Tamiang 2 bulan yang lalu selama 5 hari dan sudah di tranfusi sebanyak 3
kantong darah merah karena Hb pasien 5 mg/dl
 Riwayat rambut rontok tidak ada, silau bila melihat cahaya matahari tidak ada, nyeri sendi
tidak ada, riwayat sariawan berulang tidak ada
 Pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan dalam 3 hari terakhir, makan hanya 3-4
sendok setiap kali makan, penurunan berat badan tidak dikeluhkan oleh pasien
 Mual muntah tidak dikeluhkan
 Demam tidak dikeluhkan
 Riwayat sakit kuning disangkal
 Riwayat BAK berdarah dan berpasir tidak ada, nyeri saat BAK tidak ada, BAK lancer dan 3
berwarna kuning
 BAB hitam tidak ada, BAB lancer, BAB berwarna kuning
Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit kuning (-),

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi (-), diabetes (-)

Riwayat Pemakaian Obat:

Methylprednisolon 2x 16 mg
Asam folat 3x1 tablet

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : 4

Pasien sudah menikah dan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 110/70 mmHg
 FN : 92 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 22 x/menit
 Temp : 36,9 °C
 BB : 55 kg
 TB : 160 cm
 IMT: 21,5 kg/m2 (normoweight)

5
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-)
Palapasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Uban (-), alopecia (-)
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), konjuctiva palpebra pucat (+/+),
sklera ikterik (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-) .
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Hidung Inspeksi : bentuk hidung normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+),sublingual ikterik (-), papil
atrofi (-)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), hipertrofi gingiva (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena R - 2 cm H2O
Jugularis

Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)

Palpasi : tidak teraba
Auskultasi : tidak dilakukan

Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

bening Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
supraklavikula) tidak teraba (-)
Pemeriksaan jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5, thriil, heaving, lifiting dan
tapping tidak ada

Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : A1 < A2, murmur (-)

Pulmonal: P1 < P2, murmur (-)
Trikuspidal : T1 > T2, murmur (-)
Mitral : M1 > M2, murmur (-)
 Pemeriksaan Torak
Torak Depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)
Stem fremitus normal Normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Tidak ada Tidak ada

Torak Belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)
Stem fremitus Normal Normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Tidak ada Tidak ada 9
 Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-),caput medusa(-)

Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit

Perkusi Shifting dullness (-), Area troube terisi (-)
Palpasi Nyeri tekan epigastrium (-),Undulasi (-), hepatomegali (-)
splenomegali (-),Ballotement (-),ludwig sign(-), fluktuasi (-).

Ektremitas Atas : edema (-/-), pucat (+/+)

inferior Bawah : edema (-/-), pucat (+/+)
RSUDZA - Laboratorium (03/03/19)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 3,4 12-15 g/dl
Eritrosit 0,4 4,2-5,4 106/mm3
Hematokrit 27 37-47 %
Leukosit 12 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 102 150-450 103/mm3
MCH 83 27-31 Pg
MCV 115 80-100 fL
MCHC 72 32-36 %
RDW 14,3 11,5-14,5 %
Eosinofil 1 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang -2 2-6 %
Netrofil Segmen 49 50-70 % 11
Limfosit 45 20-40 %
Monosit 7 2-8 %
 Kebutuhan Kalori
• BB : 55 kg, TB : 160 cm
• TEE = BEE x AF x BF
• BEE = 655,095 + (9,56xBB) + (1,85xTB) – (4,675xU)
• BEE = 655,095 + (9,56x55) + (1,85x160) – (4,675x21) = 1379 kkal
• TEE = 1.352 x 1,2 x 1,1 =1820 = 1800 kkal/hari
Karbohidrat (60%) = 270 gr
Protein (20%) = 90 gr
Lemak (20%) = 40 gr
 Ringkasan
 Pucat sejak 2 minggu yang lalu memberat dan dalam 3 hari terakhir.
 Keluhan muncul bintik-bintik merah tidak ada, riwayat gusi berdarah ada 1 x
sehari yang lalu , mimisan tidak ada, muntah hitam tidak ada, tanda-tanda
pendarahan lain tidak ada
 Riwayat tranfusi 3 kantong di RS Aceh Tamiang
 Riwayat rambut rontok tidak ada, silau bila melihat cahaya matahari tidak
ada, nyeri sendi tidak ada, riwayat sariawan berulang tidak ada
 Penurunan nafsu makan dalam 3 hari terakhir
 Mual muntah tidak dikeluhkan
 Demam tidak dikeluhkan
 Riwayat sakit kuning disangkal
 BAK dan BAB tidak ada keluhan
 Pemeriksaan fisik :konjungtiva pucat (+/+), organomegali (-), ekstremitas
pucat (-/-)
 Laboratorium menunjukkan anemia berat dan trombositopenia 13
Daftar Masalah :

1. Bisitopenia

14
15
Pansitopenia
 Pucat sejak 2 minggu yang lalu memberat dan dalam 3 hari terakhir.
 Keluhan muncul bintik-bintik merah tidak ada, riwayat gusi berdarah ada 1 x
sehari yang lalu , mimisan tidak ada, muntah hitam tidak ada, tanda-tanda
pendarahan lain tidak ada
 Riwayat tranfusi 3 kantong di RS Aceh Tamiang
 Riwayat rambut rontok tidak ada, silau bila melihat cahaya matahari tidak ada,
nyeri sendi tidak ada, riwayat sariawan berulang tidak ada
 Penurunan nafsu makan dalam 3 hari terakhir
 Mual muntah tidak dikeluhkan
 Demam tidak dikeluhkan
 Riwayat sakit kuning disangkal
 BAK dan BAB tidak ada keluhan
 Pemeriksaan fisik :konjungtiva pucat (+/+), organomegali (-), ekstremitas
pucat (+/+)
 Laboratorium menunjukkan anemia berat dan trombositopenia
 Dipikirkan bisitopenia ec dd/ :
1. Autoimune Disease
16
2. Trombotic trombositopenia purpura
3. Idiopatic trombositopenia purpura
Lanjutan …
Rencana pemeriksaan :
• MDT, BMP, retikulosit

Rencana terapi :
• Diet MB 1800 kkal/hari
• IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
• Transfusi PRC 6 kolf (Kebutuhan transfusi : ΔHb x BB x 3 = 6,6 x 55 x 4 = 1.450 cc
• Asam folat 3 x 400 mcg

17
Kriteria SLE

18

Sumber: Rekomendasi SLE, Perhimpunan Reumatologi Indonesia

19
20
21
22
23
Derajat dan tatalaksana SLE

24
25
26
27
Terima kasih
28