LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat , 7 September 2018
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Alfi Syahrin, Sp.PD
Third Call : dr.M. Haris Yulius
Second Call Cardiology : dr. Salwiyadi
Second Call Consultant : dr. Hera F
Second Call PDP : dr. Zurriati Savitri
Second Call PDW : dr. Yudistira Lianputra
Second Call ISO : dr. Radhiyana Putri
FirstCall PDP : dr. M. Firdaus Kamil
First Call PDW : dr. Abdullah Hambali
First Call ISO : dr. Eko Siswanto 1
First Call IGD : dr. Taufiqurrachman , dr.Irhas hasballah,
dr. Rahmat Hidayat
Identitas
• Nama : Tn. YMI
• Umur : 52 tahun
• Alamat : Banda Aceh
• Pembiayaan : JKN
• Agama : Islam
• No RM : 0-80-79-34

Keluhan utama:
• Bengkak dan kemerahan pada tungkai bawah kanan sejak ± 2
hari SMRS
IGD RSUDZA
 Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan bengkak dan kemerahan pada
tungkai bawah kanan sejak ± 2 hari yang lalu dan memberat dalam waktu 1 hari
terakhir.
 Awalnya Kaki kanan tampak kemerahan dan teraba hangat, kemerahan menjalar
dari bagian atas punggung kaki kanan, sampai ke bagian otot betis kanan.Pasien
merasa nyeri pada bagian punggung kaki kanan, nyeri juga dirasakan jika pasien
berjalan.
 Demam juga dirasakan sejak 2 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi, tidak
disertai menggigil, tidak tergantung waktu dan turun sendiri tanpa minum obat
penurun panas. Demam tidak disertai keringat banyak.
 Riwayat trauma di kaki tidak ada
 Batuk, nyeri dada dan sesak nafas tidak ada
 Nyeri perut tidak ada, pola makan teratur
 Mual dan muntah tidak dikeluhkan
 BAK dan BAB tidak dikeluhkan
 Keluhan bengkak pada kedua kaki sebelumnya tidak ada, cepat lelah tidak
beraktivitas tidak ada, tidur nyaman dengan bantal rendah, terbangun tengah
malam karena sesak tidak ada.
 Pasien sering berolah raga, seorang atlit basket. Badan pasien mulai gemuk saat
sudah berhenti jadi atlit
 Menderita Diabetes Melitus diketahui sejak 1 tahun
yang lalu dan tidak teratur minum obat, pasien ada
mengkonsumsi metformin.

4
• Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (-), Jantung (-) sakit kuning (-) ginjal (-) Alergi Obat (-)

• Riwayat penyakit keluarga

Ht (-) DM (-) Jantung (-) sakit kuning (-) ginjal (-) Alergi Obat (-)

• Riwayat Pengobatan
- Metformin 500mg 3x1

• Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 120/70 mmHg
 FN : 86 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 22 x/menit
 S : 39 °C
 BB : 93 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 34,4 kg/m2 ( obesitas grade 2)
VAS : 3-4
6
Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : hitam (+), tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), conjuctiva palpebra inferior pucat
(-), sklera ikterik (-), nodul (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), benjolan (-), kering (-)
Mulut & Inspeksi : stomatitis (-), sub lingual ikterik (-), atrofi papil lidah (-)
lidah
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
 Pemeriksaan Leher

Tekanan Vena Jugularis JVP R-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
supraklavikula ,tidak teraba ( -)
Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikular

pernapasan
Suara Ronkhi dan wheezing Ronkhi dan wheezing
tambahan tidak dijumpai tidak dijumpai 9
Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikular

pernapasan
Suara Ronkhi dan wheezing Ronkhi dan wheezing
tambahan tidak dijumpai tidak dijumpai 10
 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS 5
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS V, 1 cm medial LMC sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Linea Para sternalis dextra
Auskultasi BJ I > BJ II reguler murmur tidak ada
Abdomen
Inspeksi Simetris
Auskultasi Bising Normal
Perkusi Timpani
Palpasi Soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), Ballotement (-),

Ektremitas Motorik : 5555/5555

superior Udem : -/-

Ektremitas Motorik : 5555/5555

inferior Udem : +/-
Status lokalis a.r cruris at pedis dextra
I : edematous (+), hiperemis (+), pus (-), darah (-)
P : nyeri tekan (+), teraba hangat (+) homan sign (-) Pratt sign (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13,8 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 38 45 - 55 %
Eritrosit 5,2 4,7 - 6,1 103/mm

Trombosit 328 150 - 450 103/mm

Leukosit 22,7 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 74 80 - 100 fl
MCH 27 27 - 31 pg
MCHC 36 32 - 36 %
Eosinofil 0 0-6 %
Basofll 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 89 50 - 70 %
Limfosit 6 20 - 40 %
Monosit 5 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 161 < 200 mg/dL
Ureum 32 13 - 43 mg/dL
Kreatinin 1,04 0,67 - 1,17 mg/dL
Natrium 135 132 - 148 mmol/L
Kalium 4,3 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 99 98 - 106 mmol/L
15
 ♂ ♀

Kebutuhan Diet (Broca) 30 25

FAKTOR PENENTU

• Laki-laki, umur = 52 th, BB :93kg TB: 165 cm Umur

IMT: 34,4 kg/m2 ( Obesitas stage 2) 40-59 -5 %

60-69 -10%
• BBI : 58,5 kg
>70 -20%
• Kebutuhan Kalori = 30 x 58,5 = 1.755 Aktifitas
• Koreksi: Istirahat +10%
= 1755 – 175,5 + 175,5 + 0 + 175,5 Ringan +20%
= 1580 kkal Sedang +30%
Berat +50%
Berat badan
Gemuk -20-30%
Kurus +20-30%
Stress Metabolik
+10-30%
 RESUME
 RESUME
 Laki – laki 61 tahun Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan bengkak dan
kemerahan pada kaki kanan sejak ± 2 hari yang lalu. tampak kemerahan dan
teraba hangat, nyeri pada bagian punggung kaki kanan, nyeri juga dirasakan jika
pasien berjalan. Demam juga dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Menderita
Diabetes Melitus sejak 1 tahun yang lalu
Vital Sign
TD : 120/70 mmHg
FN : 86 x/menit, reguler isi cukup.
RR : 20 x/menit, teratur.
T : 39 °C

Ext : Status lokalis a.r cruris at pedis dextra

I : edematous (+), hiperemis (+), pus (-), darah (-)
P : nyeri tekan (+), teraba hangat (+) homan sign (-) Pratt sign (-)
Lingkar betis kanan = 29 cm
Lingkar betis kiri = 26 cm

Laboratorium : Leukositosis 22.700 dan Netrofil segmen 89

 Daftar masalah
1. Selulitis ar Cruris et pedis Dextra
2. Diabetes melitus tipe 2 obesitas grade II
1. SELULITIS ar Cruris et pedis dextra
Atas Dasar Rencana Terapi
- Bengkak dan nyeri di kaki kanan sejak 2 hari
SMRS Non Farmakologis
- Diet DM 1600 kkal
- Kaki kanan tampak kemerahan, nyeri
- IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/menit
- Demam sejak 2 hari SMRS - Kompres NaCl 0,9%
- Riwayat trauma tidak ada
• Vital Sign : TD : 120/80 mmHg, N 86 x/menit, Farmakologis
reguler isi cukup. RR: 20 x/menit, teratur. T : 39 °C - IV ceftriaxone 2gr/24 jam
Pemeriksaan Fisik - Clindamisin 4x300 mg
- Parasetamol 3 x 500 mg
PF/ Ext : Status lokalis a.r cruris et pedis dekstra
I : hiperemis (+), edematous(+) P/ Diagnostik
P : nyeri tekan(-) , teraba hangat (+) - Kultur pus + STAB
Homan sign : (-) Pratt sign : (-) - D-dimer
Lingkar betis kanan = 29 cm Lingkar betis kiri = 26cm
Monitoring
VAS : 3-4
- Evaluasi VAS
- Well’s score : 1 ( moderate probability) - Klinis
Laboratorium : Leukositosis 22.700 dan Netrofil - Awasi tanda-tanda sepsis
segmen 89
20
Dipikirkan juga kemungkinan DVT
SELULITIS Lanjutan

Edukasi
- Menjelaskan kepada keluarga pasien rencana terapi dan pemeriksaan yang
akan dilakukan
- Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri
- Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan penyebab kaki kanan bengkak
pada pasien
- Menjelaskan kepada keluarga kemungkinan perburukan klinis karena infeksi
bila terapi tidak sesuai
- Menjelaskan bahwa jika ada nyeri itu disebabkan karena infeksi kulit yang
sedang terjadi
- Memberi posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, ajarkan
sentuhan/pijatan di area yang nyeri
- Kompres luka dengan Nacl 0,9%

21
26
2. DM Tipe 2 Normoweight
Atas dasar : Terapi:
Riwayat penyakit DM 1 •Diet DM 1600 kkal
tahun
•Metformin 3 x 500mg
RPO : Pemakaian
metformin
RPK : DM pada Keluarga Planning:
tidak ada •KGD pagi
•KGD 2PP
Lab : GDS : 161 mg/dl •HbA1c
PF:
IMT: 34,4 kg/m2 (Obese Edukasi :
tk 2) •Mengontrol kadar gula darah
teratur untuk mencegah
komplikasi.
•Menggunakan alas kaki yang
lembut.
28
29
Sumber : Konsensus DM Perkeni 2015
Terima Kasih