LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Rabu, 6 Februari 2019
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. T. Mamfaluti, Sp.PD
Third Call : dr. Febri Andini
Second Call Cardiology : dr. Salwiyadi
Second Call Consultant : dr. T. M. Reza Tandi
Second Call PDP : dr. Yudhistira Lianputra
Second Call PDW : dr. Chairunnisa
Second Call ISO : dr. Arie Setyawan
First Call PDP : dr. Wahyu Budi Pratama
First Call PDW : dr. Suprinardi
First Call ISO : dr. Andri BK
First Call IGD : dr. Munawwarah
dr. Ishak Abdul Gaffar
dr. T. Mirzal Safari
 Identitas
 Nama Pasien : Ny. MD
 Umur : 53 Tahun
 Alamat : Aceh Barat
 No. RM : 0-85-05-62
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan Utama : Mual dan muntah sejak 2 hari SMRS

2
 IGD RSUZA
 Pasien datang dengan keluhan mual dan
muntah yang dirasakan sejak 1 minggu
SMRS.
 Pasien merupakan rujukan dari RSU Cut
Nyak Dhien meulaboh dengan diagnosa
GGK+Anemia.
 Mual dan muntah dirasakan semakin
memberat sejak 3 hari lalu. Frekuensi
muntah 3-5 kali perhari, berisi makanan
yang dimakan. Riwayat muntah hitam
seperti kopi tidak ada.
 Pasien juga mengeluhkan gatal-gatal di
seluruh badan sejak 1 minggu terakhir.
 Sesak nafas dan batuk tidak dikeluhkan.
 Demam tidak ada.
 Nafsu makan menurun sejak 1 minggu
terakhir.
 Lemas dan pucat sejak 1 minggu SMRS
 Jantung berdebar dan nyeri dada tidak
ada
 BAK kuning, volume BAK 1000 cc
dalam sehari.
 BAK berpasir tidak ada, nyeri BAK tidak
ada, riwayat BAK keluar batu tidak ada/
berdarah tidak ada, nyeri pinggang
tidak ada
 BAB berwarna kuning, BAB 1-2 kali
perhari. Riwayat BAB hitam tidak ada.
 Bengkak kaki tidak ada.
 Riwayat rawatan di RSU meulaboh 1
tahun yang lalu karena Hb rendah dan
mendapatkan transfusi 2 kantong
darah.
 Riwayat DM dan asam urat sejak 2
tahun lalu. GDS tertinggi 250 mg/dl,
kadar asam urat 10 mg/dl. Pasien
mengkonsumsi obat dari Puskesmas,
namun pasien tidak ingat nama obat.
 Riwayat Hipertensi dan stroke ringan
sejak 1 tahun lalu, TD tertinggi 160
mmHg.
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat DM 2 tahun
- Riwayat Hipertensi 1 tahun
- Riwayat stroke tahun 2018
- Riwayat asam urat 2 tahun
- Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
Riwayat Pemakaian obat
-Obat DM, asam urat, kolesterol dan hipertensi, namun pasien tidak
ingat nama obat (5 macam obat)
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
- Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Lemah
 Keadaan Penyakit : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 130/90 mmHg
 FN : 80 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 20 x/menit (kussmaul tidak ada)
 Suhu : 36,5 °C
 BB : 60 kg
 TB : 160 cm
 IMT : 23,4 kg/m2 (overweight)

5
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-)
Palapasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : hitam, alopecia (-)
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), konjungtiva palpebra inferior
pucat (+), sklera ikterik (-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Hidung Inspeksi : bentuk hidung normal
Palpasi : nyeri tekan (-)

Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-).

Mulut & Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+)
lidah
GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena R - 2 cm H2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran kel. Tiroid (-)
Palpasi : Pembesaran kel. Tiroid (-)
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior, rantau
servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)
 Pemeriksaan jantung

Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri, thrill, heaving, lifiting,
tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, bising (+) sistolik, grade 3/6
Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, bising (+) sistolik, grade 3/6
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, bising (+) sistolik, grade 3/6
Mitral : Bj 1 > Bj 2, bising (+) sistolik, grade 3/6
 Pemeriksaan Torak
Torak Depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan
Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Ronki(-/-), wheezing (-/-) Ronki(-/-), wheezing (-/-)

Torak Belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, Spider nevi (-) Simetris, Spider Nevi (-)

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan
Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Ronki(-/-), wheezing (-/-) Ronki(-/-), wheezing (-/-)

9
 Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-),
Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit
Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-), nyeri ketok CVA (+/-)
Palpasi Nyeri tekan (-),Undulasi (-), hepatomegali (-), Ballotement (+/-),

Colok dubur -
Ektremitas superior dan inferior Udem extremitas inferior(-/-)
Pucat (+/+)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 06/02/19 Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 5,8 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 18 45 - 55 %
Eritrosit 2,0 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 354 150 - 450 103/mm
Leukosit 7,7 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 88 80 - 100 fl
MCH 29 27 - 31 pg
MCHC 33 32 - 36 %
Eosinofil 7 0-6 %
Basofll 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 74 50 - 70 %
Limfosit 11 20 - 40 %
Monosit 7 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 06/02/19 Nilai Normal Satuan

GDS 108 < 200 mg/dL

Ureum 140 13 - 43 mg/dL

Kreatinin 10,64 0,67 - 1,17 mg/dL

Natrium 148 132 - 148 mmol/L

Kalium 4,5 3,5 - 5,4 mmol/L

Klorida 114 98 - 106 mmol/L

Asam urat 10
Urinalisa (08/2/2019)
Berat Jenis 1,015 1,003 –
1,030
pH 7,5 5,0 – 9,0

Leukosit negatif Negatif

Protein +1 negatuf
Glukosa +1 Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Sedimen urine
Leukosit 8-10 0-5 LPB
Eritrosit 1-2 0-2 LPB

Epitel 15-20 0-2 LPK

13
 EKG

• Irama : Sinus, reguler • Gel T : normal

• QRS rate : 83 x/menit • Gel U : (-)
• Axis : Normoaksis
• LVH : (-)
• Gel P : 0.04 s, 1 mV
• RVH : (-)
• PR interval : 0.16 s
• Gel Q : (-) • IMA : (-)
• QRS kompleks : 0.06 det • AV Block : (-)
• Segmen ST : Normal Kesimpulan : Sinus ritme HR 83 x/menit.
• Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
• EKG pasien : resultan sadapan I : +7
resultan sadapan aVF : +4

30°
 Kelayakan
• Identitas (+)
• Marker (+)
• Kesimetrisan: simetris
• Posisi : AP
• Inspirasi cukup
• Ekspose cukup
 Trakea : normal
 Soft tissue : Swelling (-), emfisema subcutis (-)
 Terpasang CDL
 Tulang : Fraktur (-), Sela iga kesan normal
 Paru : infiltrat (-), hilus menebal, corakan
bronkovesikuler meningkat
 Jantung : CTR 53%, Pinggang jantung normal
 Diafragma:normal
 Sudut costoprenikus kiri dan kanan tajam
 Kesan Foto thorak : cor dan pulmo normal

16
 Kebutuhan Kalori Basal

BB: 60 kg TB: 160 cm IMT: 23,4 kg/m2

TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66,5 + (13.8 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66,5 + (13,8 x 60) + (5 x 160) – (6,8 x 53 )
= 66,5 + 828+ 800 – 360 = 1334,5 kkal
Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
Faktor stres : 1,2
TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
TEE = 1334,5 x 1,2 x 1,2 = 1920 kkal
Kebutuhan protein : 0,6-0,8 gr/kgbb/hr = 0,6x 60=36 gr
Kebutuhan non protein: 1920- 144 = 1776 kkal
Kebutuhan KH : 70% x 1776 kkal = 1243 kkal = 310 gr
Kebutuhan lemak : 30% x 1776 kkal = 532 kkal = 59 gr
 Ringkasan
 Pasien wanita usia 53 tahun datang dengan keluhan mual muntah yang dirasakan sejak
1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan gatal diseluruh badan sejak 1 minggu
terakhir. Sesak nafas dan batuk tidak ada. Demam tidak ada. BAK volume 1000 cc/24
jam. Riwayat DM dan asam urat selama 2 tahun. Riwayat darah tinggi dan riwayat
stroke sejak 1 tahun lalu.

 PF : Kesadaran : Compos mentis

 TD : 130/90mmHg
 FN : 80 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 20 x/menit (kussmaul tidak ada)
 Suhu : 36.5 °C

PF / Mata : Konj. Palp. Inferior pucat (+/+)

Paru : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Ballotement (+/-), nyeri ketok CVA (+/-)
Ekstremitas inferior : edema (-/-)

 Laboratorium : Anemia, peningkatan ureum kreatinin

 EKG : Sinus ritme, 83x/menit, normoaxis
18
 Daftar Masalah :

1. CKD stage V dengan uremic syndrome

2. Anemia berat normokrom-normositer
3. DM tipe 2 Normoweight
4. Hiperurisemia

19
20
 CKD stage 5 dengan uremic syndrome
Atas dasar :
ANAMNESIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS • Lab : anemia (Hb 5,8), ureum
• Gatal di seluruh badan 140, creatinine 10,64
• Demam tidak ada • CCT : 5 ml/menit
• Batuk dan sesak nafas tidak ada • EKG : Sinus ritme , HR 83x/menit,
• Riwayat DM dan asam urat 2 th, HT 1 th normoaxis
• Riwayat stroke tahun 2018

• PEMERIKSAAN FISIK
TD : 130 / 90 mmHg Dipikirkan suatu CKD stage 5 dengan
RR : 20 x/menit, kussmaul (-) uremic syndrome ec dd:
1. Urat nefropati
Mata : Konj. Palp. Inferior pucat (+/+)
2. PNC
Abdomen: ballotemen (+/-), nyeri ketok CVA 3. Hipertensi Nefropati
(+/-) 4. PGOI
Ekstrimitas : pucat (+) udem (-) ext. inferior
 RENCANA TATALAKSANA • RENCANA MONITORING :
– Urine out put per 24 jam
• Non Farmakologis :
– DR, Ur, Cr, elektrolit/ 3hari
 O2 2-4L/menit nasal kanul
 Diet ginjal 1900 kkal + • Edukasi
protein 36 gr/hari - Menjelaskan kepada pasien dan
 Threeway keluarga untuk membatasi minum
dan suplai cairan lainnya
 Balance cairan -500 cc/24 - Hindari buah-buahan dan sayuran
jam hijau
- Menjelaskan komplikasi penyakit
yang bisa terjadi
• Farmakologis :
- Asam folat 2x400 mcg
- Domperidon 3x10 mg
- Hemodialisa

22
 CKD

Sumber : Buku Ajar PAPDI Pada kasus ini : CCT : 7,1

24
 2. Anemia Berat
Atas dasar
• Pucat dan lemas
• Nafsu makan berkurang
• Riwayat perdarahan tidak ada
• PF : Konjungtiva palpebra inferior pucat
Ekstremitas pucat
• Laboratorium : Anemia berat normokrom normositer
Hb 5,8
MCV/MCH/MCHC 88/29/33

Dipikirkan suatu Anemia Berat normokrom Normositer ec dd/

- Penyakit ginjal Kronik
- Perdarahan

27
Rencana pemeriksaan
- MDT
- Retikulosit

Terapi
Non Farmakologi
- Tirah baring
- Tranfusi PRC sampai Hb > 9 g/dl ( ± 3 kolf) on HD

Monitoring
- Tanda tanda perdarahan
- Darah rutin post tranfusi

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kemungkinan
penyebab anemia
- Menjelaskan kebutuhan transfusi dan komplikasi transfusi
darah
- Menghabiskan porsi makanan yang telah diberikan selama
rawatan
28
 31
PAPDI, 2016
33
34
 3. DIABETES MELLITUS TIPE 2 OVERWEIGHT
Atas Dasar Rencana Terapi
Non Farmakologi
- Riwayat DM sudah hampir 2 tahun
- Tirah baring
- Riwayat minum obat antidiabetes (+) - Threeway
- Riwayat pemakaian insulin (-) - Diet ginjal 1900 kkal + 36 g protein/hari

P/ Diagnostik
Pemeriksaan Fisik - KGDP
- IMT : 23,4 - KGD 2 jam PP
- HbA1C

Laboratorium Monitoring
- Profil lipid
- GDS 108 mg/dL
- Urinalisa

Dipikirkan suatu Diabetes Mellitus Tipe 2 over
weight
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang penyakit DM
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang pentingnya mengatur pola makan
- Menjelaskan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan gula darah rutin pada
pasien
- Menjelaskan komplikasi DM

35
Sumber : Konsensus DM Perkeni 2015
37
38
 3. HIPERURISEMIA
Atas Dasar Rencana Terapi
Non Farmakologi
- Riwayat asam urat sudah hampir 2 tahun
- Tirah baring
- Riwayat minum obat urat (+) namun tidak - Threeway
ingat nama obat - Diet ginjal 1900 kkal + 36 g protein/hari

P/
Pemeriksaan Fisik - Urinalisa
- Tofus (-)
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
Laboratorium tentang pentingnya mengatur pola makan
- Asam urat 10 mg/dL - Menjelaskan komplikasi asam urat yang tinggi

Dipikirkan suatu Hiperurisemia

39
40
41
42
43
Terima Kasih..

44