LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Selasa Malam, 17 Oktober 2017
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Abdullah, Sp.PD-KGH, FINASIM
Third Call : dr. Alkausar
Second Call Cardiology : dr. Ridha Wahyuni
Second Call Consultant : dr. T. M. Reza Tandi
Second Call PDP : dr. Nadi Syahputra
Second Call PDW : dr. Meta Maulinda
Second Call ISO : dr. Nazaruddin
FirstCall PDP : dr. Zuldian Syahputra
First Call PDW : dr. Yudhistira Lianputra
First Call ISO : dr. Ishak Abdul Gafar
First Call IGD : dr. Saddam, dr. Supri, dr. Intan
 Identitas
 Nama Pasien : Ny. S
 Umur : 42 tahun
 Alamat : Bireuen
 No. RM : 1-14-66-58
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Nyeri perut sejak 1 bulan yang

lalu
 Agustus 2017 September 2017

 Nyeri hilang timbul di perut  Nyeri perut semakin

kanan atas. Nyeri berkurang bertambah dan menetap
dengan pemberian obat anti  Perut kanan atas semakin
nyeri yang di beli di depo obat membesar secara
 Mual dan muntah tidak ada perlahan-lahan
 BAK berwarna kuning
 Riwayat menderita penyakit
kuning sebelumnya tidak
diketahui
 17 Oktober 2017

 Nyeri perut semakin bertambah berat

 Nyeri dirasakan di perut kanan atas, tidak menjalar
 Penurunan berat badan ± 10 kg sejak 3 bulan terakhir
 Sesak nafas tidak dikeluhkan
 Mual dan muntah tidak ada.
 Demam sesekali tidak begitu tinggi, menggigil (-)
 Sulit tidur malam hari (-)
 BAB lancar berwarna kuning, frekuensi ±1x/hari
 Riwayat BAB hitam tidak ada
• Riwayat transfusi dan donor darah tidak ada
• Riwayat penggunaan jarum suntik tidak ada
• Riwayat orang tua menderita sakit kuning tidak diketahui
• Riwayat diabetes tidak ada
• Riwayat obesitas tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

Riwayat Pemakaian Obat:

Tramadol, Ketorolac, Curcuma

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Riwayat pemakaian alkohol tidak ada. Pasien seorang IRT dengan pembiayaan
kesehatan menggunakan BPJS
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 120/80 mmHg,
 FN : 96 x/menit, reguler, isi cukup,
 RR : 20 x/menit
 S : 36,6 °C
 BB : 50 kg
 TB : 160 cm
 IMT : 19,53 kg/m2 (Normoweight)
 VAS : 5-6
 Kulit : Turgor kembali cepat
 Kepala : Deformitas (-)
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)
sklera ikterik (-/-), pupil isokor.
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung : Tidak ada kelainan
 Mulut : Mukosa bibir kering, lidah basah,
ikterik sublingual (-)
 Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid tidak teraba,
Pembesaran KGB (-)
 Axilla : Pembesaran KGB (-)
 Thorax : Spider nevi (-)
 Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Vesikuler, ronki (-/-), wh (-/-)
Abdomen:
I : Asimetris, kolateral vein (-)
P : Hepar teraba 15 cm BPX, 8 cm BAC, konsistensi keras,
permukaan berdungkul dungkul, tepi tumpul, NT(+)
P : Shifting dullnes (+)
A : Peristaltik dalam batas normal (Peristaltik 4 kali per menit,
dengan durasi 10 detik, intensitas kuat)

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas
- Atas : pucat (-/-), oedem (-/-), palmar eritema (-/-),
flaping tremor (-)
- Bawah : pucat (-/-) oedem (-/-)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 17/10/17
(IGD)
Hb/Leu/Tr 12,5/16.000/323.000

SGOT / SGPT 200/129

Ur/cr 59
GDS 90
HBsAg (+)
Bilirubin Total/Direk/Indirek 4,54/3,55/0,99

Na/K/Cl 141/3,8/111
Albumin 3,15
Pemeriksaan Radiologi
 Ringkasan
• Pasien perempuan, 42 tahun, dengan keluhan nyeri perut sejak
2 bulan yang lalu dan memberat dalam 1 minggu ini disertai
dengan perut membesar. Nyeri perut menetap, nyeri dirasakan
diperut kanan atas, mual dan muntah ada, penurunan berat
badan (+), BAK bewarna kuning, BAB lancar. VAS 7-8
• Normotensi, berat badan normoweight, Hepatomegali (+)
• Laboratorium menunjukkan keadaan normal
 Daftar Masalah :

1. Hepatoma dengan cancer pain

Hepatoma dengan cancer pain

Atas dasar :
• Nyeri perut kanan atas, nyeri menetap tidak menjalar. Perut
membesar di perut kanan atas. Penurunan BB (+),
Hepatomegali (+) dengan permukaan berdungkul-dungkul,
konsistensi keras, tepi tumpul (+), VAS 5-6
• Dipikirkan hepatoma dengan cancer pain
• Planning penjajakan diagnostik dan komplikasi:
• Darah rutin
• PT/APTT
• Albumin/globulin
• Protein total
• Alkali fosfatase
• Bilirubin total/indirek/direk
• AFP
• HbsAg dn Anti HCV
• Tatalaksana:
• Bed rest
• IVFD NaCl 0,9% + 1 amp tramadol 20 gtt/menit
• Grafalac syrup3x1
• Curcuma tab 3x1
• IV Aminofusin hepar 1 fls/12 jam
• Coditam 3x1
Penyakit liver yang berkembang menjadi hepatoma
Perjalanan kerusakan hepar menjadi hepatoma
Kriteria diagnostik hepatoma
Tatalaksana nyeri kanker
PAPDI 2015
Terima kasih
Kebutuhan kalori basal
• BB: 50 kg TB: 160 cm IMT: 19,5 kg/m2
• BEE pada wanita : 655 + (9,6 x BB) + (1,7xTB)- (4,7xU)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,7x160) – (4,7x42)
= 1210
• Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
• Faktor stres : malignansi : sedang: 1,5
• TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1125 x 1,2 x 1,5 = 2100 kkal
• Kebutuhan KH : 315 g
• Kebutuhan lemak : 46,66 g
• Kebutuhan protein : 105 g