LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Senin Siang, 25 Desember 2017
Jam 08.00 – 20.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Chacha Marissa, Sp.PD
Third Call : dr. Swastika
Second Call Cardiology : dr. Emier bravo
Second Call Consultant : dr. Delfis
Second Call PDP : dr. Karolina
Second Call PDW : dr. Abdul Azis
Second Call ISO : dr. Cut Herlinda
First Call PDP : dr. Saddam Emier
First Call PDW : dr. Aidil
First Call ISO : dr. T. Irfan
First Call IGD : dr. Irhash, dr. T. Mirzal, dr. Reza Hans
IDENTITAS
Ny I, 23 tahun
 Alamat : Bireun
 Pembiayaan : JKN
 Agama : Islam
 No RM : 1-15-54-10

Keluhan utama:
 Demam sejak 6 hari yang lalu
 6 hari SMRS
 Demam sejak 6 hari, demam naik
turun dan turun dengan obat
penurun panas, kemudian kembali
demam
 Nyeri kepala ada, nyeri seluruh
sendi, nyeri dibelakang kedua bola
mata juga dikeluhkan pasien
 Riwayat batuk berdahak dan
keringat pada malam hari tidak ada
 Mual dan muntah tidak ada
 Penurunan nafsu makan tidak ada
 Tidak ada tanda tanda perdarahan
 Pasien dalam keadaan hamil dengan
usia kehamilan 31 minggu. Anak ke
2
2 hari SMRS
 Pasien sudah tidak demam
 Timbul bintik-bintik merah di
kedua tangan dan kaki
 Nyeri kepala, nyeri di belakang
kedua bola mata dan nyeri
diseluruh sendi mulai
berkurang
 Mimisan, gusi berdarah,
muntah hitam, BAB hitam tidak
dikeluhkan
 IGD RSUZA ( 30 November 2017 )

 Mimisan, gusi berdarah, muntah hitam, BAB hitam tidak

dikeluhkan
 Timbul bintik-bintik merah di kedua tangan dan kaki
 Demam tidak ada
 Nyeri kepala, nyeri di belakang kedua bola mata dan
nyeri diseluruh sendi mulai berkurang
 BAK normal. Nyeri saat BAK tidak ada. BAK berdarah
tidak ada
 BAB normal. Riwayat BAB hitam tidak ada
 Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada

 Riwayat penyakit keluarga

Ht (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-) alergi obat (-)

 Riwayat sosial ekonomi

Pasien seorang IRT, Anak pertama lahir normal, usia 1,5
tahun. Siklus menstruasi teratur. Riwayat pemakaian pil dan
suntik KB (-)
Pemeriksaan fisik
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD 110/60 mmHg
 FN: 82 x/menit, reguler, t/v cukup.
 RR: 18 x/menit, teratur.
 S: 36,4 °C

 BB: 68 kg
 TB: 158 cm
 IMT 27,23 ( overweight)
 Kebutuhan kalori basal
 BB: 68 kg TB: 158 cm IMT: 27,23 kg/m2
 BEE pada wanita : 655 + (9,6 x BB) + (1,7xTB) - (4,7xU)
= 655 + (9,66 x 68) + (1,7x 158) – (4,7x 23)
= 1.472,38
 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
 Faktor stres : infeksi : 1,2
 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1.472,38x 1,2 x 1,2 = 2.120 kkal

Kebutuhan karbohidrat: 297 gr

Kebutuhan protein : 106 gr
Kebutuhan lemak : 47 gr

7
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
 Mata: konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-/-)
 Mulut: gusi berdarah (-)
 Leher: JVP 5-2 cm H2O, tiroid tidak membesar
 KGB: Preaurikula, oksipital, aurikula posterior, tonsilar, submental,
submandibula, colli anterior, colli posterior, supraklavikula, aksila tidak teraba
 Dada : simetris (+)
 Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus normal di kedua lapangan paru
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki dan wheezing (-)

 Jantung : I-II normal, murmur (-) gallop (-)

 Abdomen : soepel, H/L/R sulit dinilai, peristaltik (+) normal, tinggi
fundus uteri 26 cm.
 Ekstremitas superior : petechie (+/+)
 Ekstremitas inferior : petechie (+/+)
Pemeriksaan Laboratorium
21/12/2017 23/12/17 25/12/17 Nilai Normal Satuan
(QMC) (QMC) (RS Fauziah)
Hemoglobin 11,8 - 12 12-15 g/dl
Hematokrit - - 36,3 37-47 %
Eritrosit - - 4,29 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 6 - 2,5 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 145 83 38 150-450 103/mm3
TubexTF Positif - - Negatif
Anti Dengue -
- Positif Negatif
IgM
Anti Dengue -
- positif Negatif
IgG
Laboratorium (25/12/2017-19.30 WIB) RSUDZA
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,0 12-15 g/dl
Eritrosit 4,4 4,2-5,4 106/mm3
Hematokrit 35 37-47 %
Leukosit 3,3 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 45 150-450 103/mm3
MCH 81 27-31 Pg
MCV 28 80-100 fL
MCHC 34 32-36 %
RDW 11,3 11,5-14,5 %
Eosinofil 2 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 37 50-70 %
Limfosit 53 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
RESUME
Perempuan, 23 tahun datang dengan keluhan demam sejak 6 hari
SMRS. Demam naik turun dan turun dengan obat penurun panas.
Saat ini pasien bebas demam selama 2 hari. Nyeri kepala, sendi
dan dibelakang kedua bola mata ada. Timbul bintik-bintik merah
di kedua tangan dan kaki sejak 2 hari SMRS. Pasien dalam keadaan
hamil dengan usia kehamilan 31 minggu.
PF : Abdomen : Tinggi fundus uteri 26 cm, petechie (+/+) di
kedua ekstremitas.
Laboratorium : Trombositopenia, Hb: 12 g/dl, Hematokrit
36,3%, IgM anti dengue (+), IgG anti dengue (+)
 Daftar masalah

1. DHF grade II dengan G2P1A0 dengan Usia gestasi 31 minggu

DHF grade II
Atas dasar :
Perempuan, 23 tahun datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS.
Demam naik turun dan turun dengan obat penurun panas. Saat ini pasien
bebas demam selama 2 hari. Nyeri kepala, sendi dan dibelakang kedua
bola mata (+). Timbul bintik-bintik merah di kedua tangan dan kaki sejak
2 hari SMRS.
PF : Petechie (+/+) di kedua ekstremitas
Laboratorium : Trombositopenia, Hb: 12 g/dl, Hematokrit
36,3%, IgM anti dengue (+), IgG anti dengue (+)
 TERAPI
• Non Farmakologi
Tirah baring
Awasi tanda - tanda syok
Awasi tanda – tanda perdarahan

• Farmakologik
Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan:
1500 + 20 x ( BB - 20 ) → 1500 + 20 x ( 68 - 20 )
= 2460 ml / hari
= 102,5 cc/jam = 34 tetes /menit

• Rencana Pemeriksaan:
Darah rutin per hari
Sumber: WHO
2014
Terima Kasih