LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Kamis Malam, 25 April 2019
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M. Darma MS, Sp.PD
Third Call : dr. Andi Suryawan
Second Call Cardiology : dr. Rachmat Hidayat
Second Call Consultant : dr. T Mirzal Safari
Second Call PDP : dr. Reza Hans
Second Call PDW : dr. Yudhistira Lianputra
Second Call ISO : dr. Ricky Virnardo
FirstCall PDP : dr. Okdimur Hariadi
First Call PDW : dr. Akmal
First Call ISO : dr. Munawwarah
First Call IGD : dr. Wahyu Budi 1
dr. Muhsin
dr. Irhash Hasballah
Identitas
 Nama Pasien : Nn. D
 Umur : 19 Tahun
 Alamat : Bireuen
 No. RM : 1-20-74-34
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: bitnik-bitnik merah di seluruh tubuh

sejak 2 hari SMRS
2
 IGD RSUDZA

 Pasien datang dengan keluhan timbul bintik-bintik merah di seluruh

tubuh sejak 2 hari yang lalu. Bintik-bintik merah awalnya timbul di kaki
dan lama-kelamaan menyebar ke bagian tubuh yang lain
 Pasien rujukan RS Fauziah Bireun dengan diagnosa tombositopenia ec
dd ITP dan DHF. Pasien di rawat selama 1 hari sebelum di rujuk ke
RSUDZA
 Riwayat gusi berdarah dikeluhkan 1 hari yang lalu, saat ini keluhan tidak
ada lagi
 Riwayat mimisan tidak ada
 Timbul lebam-lebam di anggota gerak kanan dan dada kiri pasien sejak
2 hari yang lalu
 Pasien juga mengeluhkan BAB berdarah sejak 1 hari yang lalu, ampas
lebih banyak dari cairan, darah yang keluar dari awal hingga akhir BAB,
3
benjolan di anus tidak ada, nyeri saat BAB tidak ada
 IGD RSUDZA

 Pasien mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu, demam tidak terlalu
tinggi, demam hilang timbul, turun dengan obat penurun demam.
Nyeri pada kedua bola mata tidak ada, nyeri sendi tidak ada
 Mual dan muntah tidak ada, muntah hitam tidak ada
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat Hipertensi tidak ada
 Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada
 Riwayat terpapar bahan kimia sebelumnya tidak ada
 Riwayat BAK berpasir dan berdarah tidak ada, nyeri saat BAK tidak ada,
BAK lancar frekuensi 3-4 x/ hari dengan volume 400-600cc/BAK, BAK
berwarna kuning, BAK seperti coca cola tidak ada
4
 Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit kuning (-), DM (-), Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien

Riwayat Pemakaian Obat:

Riwayat penggunaan obat rutin tidak ada,
Obat-obatan dari RS sebelumnya :
IV Ceftriaxone 1gr/ 12 jam
IV Methylprednisolon 125mg/12 jam
IV Omeprazole 40mg/12jam
IV asam traneksamat 500mg/ 12jam
Paracetamol 3x500mg

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : 5

Pasien belum menikah, pasien baru selesai kuliah dan belum bekerja. Pasien berobat
menggunakan BPJS
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 120/80 mmHg
 FN : 84 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 20 x/menit
 Temp : 36,9 °C
 BB : 55 kg
 TB : 160 cm
 IMT: 21,5 kg/m2 (normoweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : benjolan (-), deformitas (-)
Palapasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Uban (-), alopecia (-)
Mata Inspeksi : oedem periorbital (-), konjuctiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-) .
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Hidung Inspeksi : bentuk hidung normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis (-), pucat (-), Basah (+),sublingual ikterik (-), papil
atrofi (-). Hipertropi ginggiva (-)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), hipertrofi gingiva (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena R - 2 cm H2O
Jugularis

Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)

Palpasi : tidak teraba
Auskultasi : tidak dilakukan

Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

bening Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
supraklavikula) tidak teraba (-)
Pemeriksaan jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5, thriil, heaving, lifiting dan
tapping tidak ada

Perkusi Batas kiri jantung : Pada ICS 5 Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : A1 < A2, murmur (-)

Pulmonal: P1 < P2, murmur (-)
Trikuspidal : T1 > T2, murmur (-)
Mitral : M1 > M2, murmur (+) grade 3/6
 Pemeriksaan Torak
Torak Depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris, purpura (+)
Stem fremitus normal Normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Tidak ada Tidak ada

Torak Belakang Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris
Stem fremitus Normal Normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi
Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Tidak ada Tidak ada 10
 Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-),caput medusa(-)

Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit

Perkusi Shifting dullness (-), Area troube terisi (-)
Palpasi Nyeri tekan epigastrium (-),Undulasi (-), organomegali (-),
Ballotement (-),ludwig sign(-), fluktuasi (-).

Ektremitas Atas : edema (-/-), pucat (-/-), ptekie (+/+), purpura (+/-)
inferior Bawah : edema (-/-), pucat (-/-), ptekie (+/+), purpura (-/-)
RSUDZA - Laboratorium (25/04/19)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 13,4 12-15 g/dl
Eritrosit 4,8 4,2-5,4 106/mm3
Hematokrit 38 37-47 %
Leukosit 8,6 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 6 150-450 103/mm3
MCH 28 27-31 Pg
MCV 79 80-100 fL
MCHC 35 32-36 %
RDW 12,4 11,5-14,5 %
Eosinofil 1 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 70 50-70 % 12
Limfosit 21 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
Lab RSUDZA 25 April 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
PT 13,1 11,5-15 detik
Kontrol 13,3 detik
INR 0,96 detik
APTT 25,9 26-37 detik
Kontrol 35,1 detik
Anti dengue IgG negatif negatif
Anti dengue IgM negatif negatif
Ureum 71 13-43 mg/dl
creatinin 1,14 0,51-0,95 mg/dl

13
 Ringkasan
 Timbul bintik-bintik merah di seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu
 Riwayat gusi berdarah dikeluhkan 1 hari yang lalu
 Riwayat mimisan tidak ada
 Timbul lebam-lebam di anggota gerak kanan dan dada kiri pasien sejak 2 hari yang lalu
 Pasien juga mengeluhkan BAB berdarah sejak 1 hari yang lalu
 Demam sejak 2 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi. Nyeri pada kedua bola mata tidak
ada, nyeri sendi tidak ada
 Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada
 Riwayat terpapar bahan kimia sebelumnya tidak ada
 Pemeriksaan fisik : thoraks anterior: purpura (-/+), ekstremitas atas : purpura (+/-),
ptekie (+/+)
 Laboratorium menunjukkan trombositopenia

14
Daftar Masalah :

1. Trombositopenia

15
16
1. Trombositopenia

Atas Dasar :
 Bintik-bintik merah di seluruh tubuh sejak 2 hari yang lalu
 Riwayat gusi berdarah
 Riwayat mimisan tidak ada
 Timbul lebam-lebam di anggota gerak kanan dan dada kiri
 BAB berdarah sejak 1 hari yang lalu
 Demam sejak 2 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi. Nyeri pada kedua
bola mata tidak ada, nyeri sendi tidak ada
 Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak ada
 Riwayat terpapar bahan kimia sebelumnya tidak ada
17
Ianjutan
 Pemeriksaan fisik : thoraks anterior: purpura (-/+), ekstremitas atas : purpura
(+/-), ptekie (+/+)
 Laboratorium menunjukkan trombositopenia
 Dipikirkan trombositopenia ec dd/ :
1. Idiophatic thrombocytopenic purpura
2. Infeksi viral
3. Thrombotic thrombocytopenic purpura
4. Myelodysplasia
18
Lanjutan
Rencana pemeriksaan :
• MDT,retikulosit,IgM anti HCV, HBsAg

Rencana terapi :
• Bedrest
• O2 2-4 L/menit (Nasal Kanul)
• Diet MII 1800 kkal/hari
• IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit
• Transfusi Trombosit Consentrat (Kebutuhan transfusi : 1 unit / 10 kg = 275 ml)

19
Pansitopenia
• Monitoring :
• Hemodinamik
• Manifestasi perdarahan
• Darah rutin post transfusi trombosit 275 ml

• Edukasi :
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana tatalaksana kedepannya dan keharusan
untuk kontrol rutin ke rumah sakit

20
21
22
25
26
27
28
Terima kasih
29
 Kebutuhan Kalori
• BB : 55 kg, TB : 160 cm
• TEE = BEE x AF x BF
• BEE = 655,095 + (9,56xBB) + (1,85xTB) – (4,675xU)
• BEE = 655,095 + (9,56x55) + (1,85x160) – (4,675x21) = 1379 kkal
• TEE = 1.352 x 1,2 x 1,1 =1820 = 1800 kkal/hari
Karbohidrat (60%) = 270 gr
Protein (20%) = 90 gr
Lemak (20%) = 40 gr