LAPORAN KASUS

Ileus Obstruksi ec susp. Hernia Inguinalis lateralis

Sinistra inkarserata

PENYUSUN :

dr. Riza Paramitha

PEMBIMBING :

dr. Antonius Nirmala, Sp.B

PENDAMPING :

dr. Erny Indrawati

dr. Diana Yuniarti

PROGRAM INTERSHIP DOKTER INDONESIA

KUALA KAPUAS, KALIMANTAN TENGAH
2018

1
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................. i

DAFTAR ISI ......................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................... 3

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien ............................................................. 4

2.2 Anamnesis ..................................................................... 4
2.3 Pemeriksaan Fisik ......................................................... 4
2.4 Pemeriksaan Penunjang ................................................ 5
2.5 Diagnosa Kerja ............................................................. 8
2.6 Diagnosa Banding ......................................................... 8
2.7 Penatalaksanaan ............................................................ 8
2.8 Prognosis ....................................................................... 8
BAB III DASAR TEORI

3.1 Definisi Ileus Obstruktif ............................................... 9

3.2 Etiologi.......................................................................... 9
3.3 Manisfestasi Klinik ....................................................... 11
3.4 Pemeriksaan Fisik ......................................................... 12
3.5 Pemeriksaan Penunjang ................................................ 13
3.6 Diagnosa ....................................................................... 14
3.7 Diagnosa Banding ......................................................... 15
3.8 Komplikasi .................................................................... 16
3.9 Penatalaksanaan .............................................................. 16
3.10 Hernia Inguinalis........................................................... 17
BAB IV ANALISIS KASUS ............................................................... 23
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................... 25

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang sering

dilaporkan. Gangguan saluran cerna ini menduduki 20% dari seluruh kasus nyeri akut
abdomen yang tidak tergolong appendicitis akut. Sekitar 60% penyebab obstruksi ileus
disebabkan oleh adhesi yang terjadi pasca operasi regio abdominal dan operasi di bidang
obstetri ginekologik. Insidensi dari ileus obstruksi pada tahun 2011 diketahui mencapai
16% dari populasi dunia yang diketahui melalui studi besar pada banyak populasi.1
Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktif bisa meliputi sumbatan sebagian
(partial) atau keseluruhan (complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi usus
tak dapat melewati lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam
kondisi, paling sering dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor.2
Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak nyaman,
seperti : keram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak diobati dengan
benar, ileus obstruktif dapat menyebabkan sumbatan dan menyebabkan kematian
jaringan usus. Kematian jaringan ini dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi
ringan, hingga kondisi shock.2

3
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 29/12/1956 (62 tahun)
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cilik Riwut Kuala Kapuas Kal-Teng
Pekerjaan : Bagian Tata Usaha SMA
No RM : 142909
Tanggal masuk RS : 3/11/2018 pukul 17.51 WIB

2.2 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 5 November
2018 pukul 13.00 WIB di ruang Anggrek RSUD Soemarno Sostroadmodjo.
Keluhan Utama : perut terasa sakit sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien dibawa ke IGD RSUD Soemarno Sostroadmodjo dengan keluhan
perut terasa sakit sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan
memberat apabila pasien bergerak, batuk dan mengedan. Pasien mengeluh mual
dan muntah 3x, muntah berisi cairan dan makanan, darah tidak ada. BAB dan
kentut tidak ada sejak 3 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan.
Pasien mempunyai riwayat benjolan di dekat sela paha kiri sejak 1 tahun
terakhir. Benjolan akan terlihat pada saat pasien berdiri, batuk, mengedan, saat
sedang bekerja. Benjolan dahulunya dapat keluar masuk, namun sejak 1 minggu
SMRS benjolan tidak dapat masuk kembali. Benjolan tidak terasa sakit, namun
terasa tegang.
Sebelumnya pasien tidak BAB dan Flatus 3 hari, pasien ada mengeluh
BAB sering keras dan sedikit-sedikit. Pasien juga ada riwayat di pijat-pijat perut
dan benjolannya 4 hari SMRS.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat hipertensi, jantung, asma, diabetes mellitus, alergi di sangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi (-), jantung (-), asma (-), diabetes mellitus (-), alergi (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal 5 November 2018 , Pukul 13.00 WIB)

Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Berat Badan/Tinggi Badan/IMT : 50/160/19,56

4
 Tanda vital:
Frekuensi nadi : 95 kali/menit
Tekanan Darah: 150/90 mmHg
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu Tubuh : 36,4 ° C
Saturasi O2 : 99% tanpa 02
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-
Hidung : Napas cuping hidung -/-, sekret -/-
Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O
Thorax : Pergerakkan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
bagian dada yang tertinggal.
Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas kanan = kiri, perkusi sonor kanan, dan rhonki
-/-, wheezing -/-
Abdomen :
Regio Abdomen : Inspeksi : Distensi abdomen (+)
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat, Metalic Sound (+)
Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh region abdomen,
finger test tidak teraba masa, defans muskuler
(-)
Perkusi : Hipertimpani (+) di seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas : Oedem (-/-), sianosis-/-, akral hangat +/+
Status Lokalis
Regio Inguinal kiri
 tampak massa bentuk lonjong dengan ukuran 3x2 cm, konsistensi
kenyal, berbatas tegas,
 nyeri tekan (+),
 bising usus (+).

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 14,6 11-16 g/dL
Hematokrit 38,3 37-48 %
Leukosit 9,87 4-11 ribu/ul
Trombosit 199 150-400 ribu/ul
Eritrosit 4,62 4.5-6 juta/ul
Golongan darah B
Clothing Time 6 menit 00 detik 4-10 Menit

5
Bleeding Time 1 menit 30 detik 1-3 Menit

Kimia Darah Hasil Nilai rujukan Satuan

Glukosa 102,5 70-140 mg/dL
HbsAg NR Non reaktif mg/dL
HIV NR Non reaktif mg/dL
Urea UV 62,43 13-43 mg/Dl
Natrium 141 135,0 – 145,0 IU/L
Kalium 4,0 3,500 – 5,500 IU/L
Clorida 108 96,00 – 106,0 g/Dl

b. Pemeriksaan rontgen
Thorax PA

Sinus dan diafragma baik

Cor : bentuk dan ukuran normal
Pulmo : Corakan broncho vasculer normal
Tak tampak adanya proses aktif / lama
Hilus dan mediastinum normal
Pleura : normal
Tulang – tulang baik
Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

6
• Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance.
• Posisi setengah duduk atau LLD: tampak step ladder appearance atau cascade.
Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level

7
 c. Pemeriksaan elektrokardiografi

EKG : Sinus Rhytm, frekuensi 72x/menit.

Kesan : EKG Normal

2.5 Diagnosa kerja

Ileus Obstruksi ec susp. Hernia Inguinalis lateralis Sinistra inkarserata

2.6 Diagnosis Banding

- Ileus Obstruksi ec. Hernia Scrotalis Sinistra inkarserata
- Ileus Paralitik
2.7 Penatalaksanaan
 Iv Plug
 Inj. Ranitidin 50 mg
Konsul dr. Anton Sp.B
 IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gram
 Inf. Metronidazole 3 x 500 mg
 Inj. Ranitidin amp 1x50 mg
 Inj. Metamizole 3 x 1 gram
 Pasang NGT
 Pasang Kateter
 MRS

2.8 Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam: Ad bonam
Ad sanationam: Ad bonam

8
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI
Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus di mana merupakan
penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus, yaitu oleh
karena kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan. Hambatan
pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian
proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi
atau dilatasi usus. Dapat terjadi pada usus halus maupun usus besar.
Pada ileus obstruksi dapat dibedakan lagi menjadi obstruksi sederhana dan obstruksi
strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh
darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan
berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang
disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi
gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang
disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai
strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askaris adalah obstruksi sederhana yang
jarang menyebabkan strangulasi.1

3.2 ETIOLOGI
Tabel 1. Etiologi Ileus obstruktif
Ekstraluminal Intrinsik Intraluminal
Adhesi Intususepsi Batu empedu
Hernia inkarserata Penyakit Crohn
Neoplasma Kongenital (volvulus)
Abses, hematoma Striktur

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh: 1

1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif,
sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi
intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang
disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi
abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus
obstruktif di dalam masa anak-anak.
2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau
parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan
merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi
abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen
Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.

9
3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen,
sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi
melalui kompresi eksternal.
4. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan
cairan.
5. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus
yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus
mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.
6. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut
selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik.
7. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi
usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.
8. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia
Littre.
9. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu
menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang
menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang
besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup
ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.
10. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi,
atau trauma operasi.

Hernia Oklusi mesentrial Volvulus

Adhesi Tumor Invaginasi

Gambar 4. Etiologi obstruksi usus

10
3.3 MANIFESTASI KLINIK
Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual, muntah, perut
distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah umumnya terjadi pada
obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal maka gejala yang dominan
adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila obstruksi terus berlanjut dan bagian
proksimal usus menjadi sangat dilatasi.8
Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar
umbilikus atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa
mengalami diare. Kadang – kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi
pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding
obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir
pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi.
Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah yang
terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning dan terlihat dini dalam perjalanan. Usus
didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika obstruksi di distal di
dalam usus halus atau kolon, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi.
Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri
berlebihan sekunder terhadap stagnansi. 1
Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik
turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus
(jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap.

Gambar 5. Manifestasi klinis obstruksi usus halus

11
3.4 PEMERIKSAAN FISIK
Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan
elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan
hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang – kadang dapat
meningkat.1
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan:
 Inspeksi
-
Abdomen tampak distensi
-
Dapat ditemukan Darm Contour (gambaran usus) dan Darm Steifung (gambaran
gerakan usus)
-
Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia
inkarserata
-
Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis
- Bila ada bekas luka operasi sebelumnya dapat dicurigai adanya adhesi
Gambar 6. Gerakan peristaltik usus

 Auskultasi
Hiperperistaltik, berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi
bunyi metalik (klinken) / metallic sound. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik
melemah sampai hilang. 7,9
 Perkusi
Hipertimpani. Pada obstruksi usus dengan strangulasi dapat ditemukan ascites.

12
 Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia. Dan pada obstruksi usus
dengan strangulasi dapat ditemukan ascites.
Pada obstruksi usus dengan strangulasi didapatkan adanya rasa nyeri abdomen yang
hebat dan bersifat menetap makin lama makin hebat, demam, takikardi, hipotensi dan
gejala dehidrasi yang berat. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen tampak
distensi, didapatkan ascites dan peristaltik meningkat (bunyi Borborigmi). Pada tahap
lanjut di mana obstruksi terus berlanjut, peristaltik akan melemah dan hilang. Adanya
feces bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya
keganasan dan intususepsi. 5,6

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis,
tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu
dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal.
Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit
yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan. Leukositosis
menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% -
50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non
strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu
dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin
terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis
bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis. 2,7
 Radiologik
Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak di
beberapa tempat (multiple air fluid level) yang tampak terdistribusi dalam
susunan tangga (step ladder appearance), sedangkan usus sebelah distal dari
obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop dari usus halus yang berdilatasi
secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti
obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih banyak
maka obstruksi usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah
air fluid level akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga
berbentuk step ladder appearance. 2,5
Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya
berbentuk huruf “U” terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal
kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal.
Kolon bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan
daripada feses. Usus halus bagian proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga
tidak. Dugaan tumor kolon dapat dibuat foto barium enema. Foto polos abdomen
mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan
sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Foto thoraks PA diperlukan untuk

13
 mengetahui adanya udara bebas yang terletak di bawah diafragma kanan yang
menunjukkan adanya perforasi. 2,5
CT scan kadang – kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi
usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada
obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. 2,5,7

3.6 DIAGNOSIS
Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit, salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan
atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan
menunda mulainya terapi yang segera. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari: 4
1. Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan
penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi
sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di
sekitar umbilikus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar
suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijauan dan pada ileus
obstruktif usus besar onset muntah lama. 1
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan
turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya
distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan

14
 peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual
dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik. 4
b. Auskultasi
Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing
logam bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa
hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas
peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak
adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi
strangulata. 4
c.Perkusi
Pada ileus obstruktif didapatkan timpani di seluruh lapang abdomen. 4
a. Palpasi
Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri
tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan
pembengkakan atau massa yang abnormal.
e. Rectal Toucher
- Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease
- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma
- Feses yang mengeras : skibala
- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
- Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
- Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
3. Laboratorium
Leukositosis, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih
yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-
kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.
4. Radiologi
Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis
ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat.
Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada
film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus
obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam
kolon merupakan satu-satunya gambaran penting. Penggunaan kontras
dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk
invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

3.7 DIAGNOSIS BANDING

 Ileus paralitik
Merupakan suatu gawat abdomen berupa distensi abdomen karena usus
tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas di mana peristaltik usus
dihambat sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi
kontrol otonom pergerakan usus. Manifestasi kliniknya berupa distensi perut,
tidak dapat flatus maupun defekasi dan dapat disertai muntah serta perut terasa

15
 kembung. Pada pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen, bising usus
menurun atau bahkan menghilang, tidak terdapat nyeri tekan dan perkusi timpani
di seluruh lapang abdomen. Pada pemeriksaan radiologi, foto polos abdomen
didapatkan gambaran dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum dan
herring bone appearance (gambaran tulang ikan).

3.8 KOMPLIKASI
Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus.
Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi
bakteri, jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami strangulasi mungkin
mengalami perforasi dan mengeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum.
Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi bakteri dapat melintasi usus yang
permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan
mengakibatkan syok septik.

3.9 PENATALAKSANAAN
 Pre-operatif
Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :
a) Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai
pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan
mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral
dan pemeriksaan laboratorium berurutan.
b) Dekompresi traktus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen
dengan tujuan untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan
aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran
pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan
peningkatan tekanan intalumen.
c) Pemberian obat – obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai
profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.
 Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah
sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparatomi kemudian disusul dengan teknik
bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparatomi. Jika obstruksinya
berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang
dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat
diperlukan.
Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada
obstruksi ileus. 9
a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah
sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia
inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus
ringan.

16
 b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati"
bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn disease,
dan sebagainya.
c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi,
misalnya pada Ca stadium lanjut.
d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-
ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada
carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa
obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh
karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada
Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari
dilakukan reseksi usus dan anastomosis.
 Post-operatif
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit.
Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang
cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

3.10 Hernia Inguinalis

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah
suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang
diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh
kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan
Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis.
Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya
keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang
lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke
medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak
disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan
kelainan kongenital meskipun ada yang didapat. 3

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3

Tipe Deskripsi Hubungan Dibungkus Onset
dg vasa oleh fascia biasanya
epigastrica spermatica pada waktu
inferior interna
Hernia Penojolan melewati cincin inguinal Lateral Ya Congenital
ingunalis dan biasanya merupakan kegagalan Dan bisa
lateralis penutupan cincin ingunalis interna pada waktu
pada waktu embrio setelah dewasa.
penurunan testis
Hernia Keluarnya langsung menembus Medial Tidak Dewasa
ingunalis fascia dinding abdomen
medialis

17
KLASIFIKASI
Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3
Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.
Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.
Kelas 2 : hernia indirek yang medium.
Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.
Kelas 4 : hernia femoralis.

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi

diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
 Overweight
 Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
 Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan
saluran kencing
 Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus
 Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema,
alergi
 Kehamilan
 Ascites
2. Adanya kelemahan jaringan /otot.
3. Tersedianya kantong.

GEJALA DAN TANDA KLINIK

Gejala
Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri
dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan
pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja.
Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia
ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah
besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien
berbaring untuk menguranginya.11
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan
hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi
inkarserasi atau strangulasi.11

18
Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan
berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk
dilihat kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke
annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat
sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada
cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan
pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosis.9
Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak
terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia
ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama .
hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.9
Pada inspeksi
Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat
simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada
saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan
yang yang bebentuk elip dan susah menghilang pada saat berbaring.9
Pada palpasi
Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia
inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya
tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada
pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia
direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui
cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia
inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati
Trigonum Hesselbach’s dan kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya
besar maka pembedaanya dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis
inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat
ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.9

KOMPLIKASI
Hernia inkarserasi :
 Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang
 Tidak dapat direposisi
 Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :
 Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik
 Adanya gangguan sistemik pada usus.12

19
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:
 Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.
 Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi
dehidrasi. Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8

Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau
dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8
Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya
suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of Hernia
En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia
beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en
masse :
1. Retropubic
2. Intra abdominal
3. Pre peritoneal
4. Pre peritoneal locule

2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA

2.9.1. Penanganan DI IGD
 Mengurangi hernia.
 Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien
harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.
 Menurunkan tegangan otot abdomen.

20
  Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
 Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia
inguinalis.
 Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan
menimbulkan proses analgesia.
 Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral
(seperti kaki kodok)
 Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjut selama proses reduksi penonjolan
 Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu
mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan
menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.
 Konsultasi ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali
percobaanm
 Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan
posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selam a20-30 menit.7

Konsul bedah jika :

 Reduksi hernia yang tidak berhasil
 Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
 Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi .
penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan
strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.
 Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan
saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan.
Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.
 Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan
penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko
infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
 Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia
maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk
mengurangi hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul
dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.
 Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada
gejala strangulasi.
 Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus
masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.
 Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

21
Indikasi operasi :
- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa
penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi,
yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko
infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan
inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen,
Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan
morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.

1. Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan
menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,
pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak
boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan
harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit
dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif
-Anak-anak  Herniotomy :
Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan
kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada
perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin
lalu dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua
sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral
- Dewasa  Herniorrhaphy :
Perawatan kantung hernia dan isi hernia
Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted /
Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice, Tension free
herniorrhaphy)

22
 BAB IV
ANALISIS MASALAH

Dilaporkan seorang pasien Tn.S usia 62 tahun datang ke IGD dengan keluhan
perut terasa sakit sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan memberat
apabila pasien bergerak, batuk dan mengedan. Pasien mengeluh mual dan muntah 3x
muntah berisi cairan dan apa yang dimakan, darah tidak ada. BAB dan kentut sudah tidak
ada sejak 3 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan.
Berdasarkan teori, terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktsi yaitu nyeri
abdomen, muntah, distensi, kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi). Gejala ileus
obstruktif tersebut bervariasi tergantung pada lokasi obstruksi, lamanya obstruksi,
penyebabnya, ada atau tidaknya iskemia usus.
Gejala utama dari obstruksi adalah nyeri kolik, mual dan muntah dan obstipasi.
Adanya flatus atau feses selama 6 – 12 jam setelah gejala merupakan ciri khas dari
obstruksi parsial. Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta yang
berhubungan dengan hipermotilitas intestinal proksimal daerah obstruksi. Nyerinya
menyebar dan jarang terlokalisir. Namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah
abdomen. Saat peristaltik menjadi intermitten, nyeri kolik juga menyertai. Saat nyeri
menetap dan terus menerus kita harus mencurigai telah terjadi strangulasi dan infark.
Muntah terjadi setelah terjadi obstruksi lumen intestinal dan menjadi lebih sering
saat telah terjadi akumulasi cairan di lumen intestinal. Derajat muntah linear dengan
tingkat obstruksi menjadi tanda yang lebih sering ditemukan pada obstruksi letak tinggi.
Obstruksi letak tinggi juga ditandai dengan bilios vomiting dan letak rendah muntah
lebih bersifat malodorus.
Kegagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk
membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial. Defekasi masih terjadi pada
obstruksi letak tinggi karena perjalanan isi lumen dibawah daerah obstruksi. Sebaliknya
tidak ada defekasi dan flatus pada obstruksi letak rendah. Diare terus menerus dapat juga
menjadi tanda adanya obstruksi parsial. Sedangkan konstipasi menjadi petunjuk
kecurigaan adanya obstruksi total.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang.
Dinding abdomen cembung (distensi), bising usus meningkat, metalic sound (+) nyeri
tekan (+). Pada pemeriksaan status lokalis di regio inguinal sinistra teraba massa
berbentuk lonjong ukuran 3x2 cm,, nyeri tekan (+), perabaan kenyal dan berbatas tegas.
Pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan
abdomen 3 posisi adanya obstruksi ileus.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang telah dapat ditegakkan
diagnosa ileus obstruktif ec hernia inguinal lateralis sinista inkarserata. Penatalaksanaan
pertama Tn. S di IGD yaitu IVFD Nacl 0,9% 30 tpm, Inj. Ceftriaxone 2x1 gram, Inf.
Metronidazole 3 x 500 mg, Inj. Ranitidin amp 1x50 mg, Inj. Metamizole 3 x 1 gram,
pasang NGT, Pasang Cateter.

23
 Penatalaksanaan tersebut sesuai dengan teori, dimana tujuan utama penatalaksanaan
ileus obstruksi adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah
perforasi

1. Cairan intravena, diberikan untuk mencegah terjadinya dehidrasi setelah

pasien mengalami muntah. Resusitasi cairan harus segera dimulai dengan
cairan isotonik dan gangguan elektrolit harus segera dikoreksi. Selain itu
tanda vital dan penyakit sistemik lainnya harus dimonitor. Pemasangan
kateter perlu dilakukan untuk memonitor keseimbangan cairan.
2. Obat – obatan, antara lain analgesik, obat anti sekretori, anti emetic mampu
mengatasi nyeri mual dan muntah pada pasien ileus obstruksi.
3. Nasogastric tube harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah
aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi).
Selama 24 jam telah dilakukan pemantauan terhadap Tn S dan diputuskan untuk
melakukan tindakan operatif pada tanggal 5 November 2018 pukul 13.00 berupa
tindakan Laparatomi explorasi dan herniorraphy emergensi.
Berdasarkan teori operasi dilakukan jika penyebab pasti ileus obstruktif telah
diketahui. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ organ vital
berfungsi secara memuaskan. Terapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan
sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan apabila telah terjadi strangulasi, obstruksi
total, hernia inkarserata.
Standar terapi untuk pasien dengan ileus obstruksi adalah dengan operasi yang
disesuaikan dengan etiologinya. Bila adhesi dilisiskan, bila tumor direseksi, dan apabila
hernia diperbaiki. Saat operasi penilaian terhadap vitalnya usus harus dilakukan, karena
usus yang non vital harus direseksi. Kriterianya meliputi warna, peristaltis dan pulsasi
arteri marginal. Pada pasien dengan obstruksi parsial, kemungkinan progresi menjadi
strangulasi kecil, dan dapat ditangani dengan terapi non operatif dengan tingkat
keberhasilan hingga 81%.
Pada pasien ini dilakukan tindakan herniorraphy emergensi yang merupakan
terapi primer pada pasien hernia inkarserata dengan tujuan untuk menghindari
komplikasi lebih lanjut.
Prognosis tergantung dari etiologinya. Angka mortalitas perioperatif pada pasien
dengan ileus obstruksi non strangulata adalah 5 % sampai 8 % asalkan operasi dapat
segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi
strangulasi ata komplikasi lainnya dapat meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35%
atau 40%. Prognosisnya baik apabila diagnosa dan tindakan dilakukan dengan cepat.
Komplikasi pada pasien ileus obstruktif dapat meliputi gangguan keseimbangan elektrolit
dan cairan, serta iskemia dan perforasi usus yang dapat menyebabkan peritonitis, sepsis
dan kematian.

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum.

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 623-31.
2. Yates K. Bowel obstruction. In: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L,
Brown AFT, Heyworth T, editors. Textbook of Adult Emergency Medicine. 2nd
ed. New York: Churchill Livingstone; 2004 . p. 306-9.
3. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 841-5.
4. Sabiston DC. Kelainan Bedah Usus Halus. Dalam: Andrianto P, Oswari J, editors.
Buku Ajar Bedah Bagian 1. Jakarta: EGC; 1995. p. 544-59.
5. Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM,
MttoxKL , editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern
surgicalpractice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 1323-42.
6. Anonymous. Ileus. September 13, 2008. Available from URL:
http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html. Accessed November, 09, 2018.
7. Mukherjee S. Ileus. December 28, 2009. Available from URL:
http://www.emedicine.medscape.com. Accessed November, 09, 2018.
8. Ansari p. Intestinal Obstruction. 2007 September. Available from URL:
http://www.merck.com/mmpe/sec02/choll/chollh.html. Accessed November, 09,
2018.
9. Anonym. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPF Ilmu Bedah. Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Soetomo. Surabaya, 1994.

25