CASE

Appendicular Infiltrat

 
 

DISUSUN OLEH:
Hans Natanael 1015129
Matthew 1015162
Prita Sukam Rani 1015064
Theresia Bintang 1015157

PEMBIMBING:
dr. Selonan S. Obeng, Sp.B-KBD, FinaCS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

1
 RUMAH SAKIT IMMANUEL
2014

DAFTAR ISI

COVER.......................................................................................................... 1
DAFTAR ISI ................................................................................................. 2
DAFTAR TABEL ......................................................................................... 4
DAFTAR GAMBAR .................................................................................... 5
Identitas Pasien ............................................................................................. 6
Anamnesis ..................................................................................................... 6
Pemeriksaan Fisik ......................................................................................... 7
Pemeriksaan Penunjang ................................................................................ 8
Resume Pasien .............................................................................................. 15
Terapi ............................................................................................................ 20
Laporan Operasi ............................................................................................ 21
Diagnosis Akhir ............................................................................................ 21
Timeline ........................................................................................................ 22
Definisi Appendicitis..................................................................................... 25
Anatomi, Fisiologi, dan Embriologi Appendix.............................................. 25
Insidensi Appendicitis ................................................................................... 26
Etiologi Appendicitis .................................................................................... 27
Klasifikasi Appendicitis ................................................................................ 27
Patofisiologi Appendicitis ............................................................................. 27
Gejala Klinik Appendicitis ........................................................................... 28
Pemeriksaan Fisik Appendicitis .................................................................... 29
Pemeriksaan Penunjang Appendicitis ........................................................... 31
Diagnosis Banding ........................................................................................ 35
Penatalaksanaan Appendicitis ....................................................................... 36
Teknik Operasi Appendicitis......................................................................... 37

2
Komplikasi Appendicitis .............................................................................. 39
Prognosis Appendicitis.................................................................................. 41
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 42
DAFTAR TABEL

Tabel 1 Skala Alvarado ................................................................................. 29

3
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Appendicitis ................................................................................. 25

Gambar 2 Variasi Lokasi Appendix ............................................................. 26
Gambar 3 Psoas Sign .................................................................................... 30
Gambar 4 Obturator Sign ............................................................................... 30
Gambar 5 Gambaran Appendicolith pada foto polos abdomen .................... 32
Gambar 6 Gambaran Appendicolith dan koleksi cairan periappendiceal
pada USG ..................................................................................... 34
Gambar 7 Gambaran CT-Scan Appendix yang inflamasi ............................ 35
Gambar 8 Teknik Operasi Open Appendectomy .......................................... 38
Gambar 9 Sayatan Pararectal/Paramedian .................................................... 38
Gambar 10 Lokasi Incisi yang sering digunakan pada Appendectomy ....... 39

4
IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. Yusak Lewi
Umur :54 tahun
No. RM :01. 173. 979
Agama :Kristen
Alamat :Komp. PPTK Gambung , Kel : Mekarsari, Kec : Pasir
Jambu - Bandung
Pekerjaan :Karyawan PLN
Masuk Tanggal :7 September 2014 (11.48)
Ruang :Obaja
Diagnosis Pre-op :Ca Jejunum Proximal T4N1MX + Atheroma scrotalis
sinistra
Diagnosis Post-op :Periappendicular infiltrat/mass + Atheroma scrotalis
sinistra
Tindakan :Appendectomy antegrade dan reseksi, Anatomosis Jejunum
distal, Extirpasi atheroma scrotalis multipel

ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal 7 September 2014

Keluhan Utama : Sakit perut melilit sebelah kiri yang hilang timbul
Pasien datang dengan sakit perut melilit sebelah kiri yang hilang timbul
sejak 6 bulan yang lalu. Pasien pernah sampai tak sadarkan diri jika rasa nyeri
timbul. Keluhan disertai rasa kembung, mual, muntah, dan benjolan di sekitar
umbilikus sejak 4 bulan, nyeri, dan tidak semakin besar. Terjadi penurunan berat
badan sebanyak 13-14 kg selama 6 bulan terakhir.
BAB : seperti kotoran kambing, tidak berlendir, tidak berdarah.
BAK : tidak nyeri, tidak keruh, tidak ada darah, tidak ada perubahan warna,

5
Usaha berobat : sudah berobat ke dokter dan pada tanggal 27 Agustus 2014
dilakukan pemeriksaan USG Abdomen serta tanggal 30 Agustus 2014 dilakukan
pemeriksaan CT-Scan dengan hasil suspek Ca Jejunum Proximal T4N1Mx.
RPK : Tidak ada
Kelainan darah dan Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat kebiasaan : Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Keadaan umum : sedang

Kesan sakit : sedang
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : BB 61 Kg, TB 165 cm BMI= 22.4
Posisi : Tidak ada letak paksa
Kulit : Tidak ikterik, tidak sianosis

TANDA VITAL

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/mnt, regular, isi cukup
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36.5 °C

STATUS GENERALIS

Kepala
- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya direk +/+, indirek+/+
Leher : dbn
Axilla : dbn
Thorax : B/P simetris kiri = kanan

6
- Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : BJM, regular, murmur –

Abdomen : datar, soepel, bising usus (+)

Tak jelas teraba

massa, nyeri tekan (+)

Inguinal : tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rectum : RT tidak dilakukan pemeriksaan
Genital : Atheroma scrotalis sinistra multipel
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, Oedem -/-
Reflex fisiologis : +/+ biseps, triceps, KPR, APR
Reflex pathologis : -/-
Motorik : baik
Sensorik : baik

DIAGNOSIS BANDING

1. Suspek Ca Jejunum Proximal T4N1Mx

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (7 September 2014)

Hb : 12.4 g/dL (L)

Ht : 36.5 % (L)
Leukosit : 4230 /mm3
Trombosit : 157.000 /mm3

7
Eritrosit : 4.600.000 /mm3
MCV : 79 fl (L)
MCH : 27 pg/mL
MCHC : 34 g/dL
Waktu Prothrombin : 16.4 (H)
INR : 1.32
APTT : 35.4

Kimia Klinik (7 September 2014)

Trigliserida : 222 mg/dl (H)

Kolesterol Total : 108 mg/dl
SGOT : 21
SGPT : 33
Natrium : 137
Kalium : 4.2
Kreatinin : 0,8 mg/dl
eGFR : 107.1
Ureum : 20
GDS : 105 mg/dl (H)
Protein Total : 7.8
Albumin : 3.6 (L)
Globulin : 4.2

Kimia Klinik (8 September 2014)

GDS : 107 mg/dl (H)

USG (27 Agustus 2014)

Massa intra abdomen kiri dekat umbilikus terlihat sebagai massa bagian dari
usus, bentuk irreguer, dinding tampak tebal, terlihat bagian mirip abses, tidak
terlihat pembesaran KGB sekitar massa.

8
Tidak terlihat pembesaran KGB paraaorta
Hepar : besar lobus kanan dan kiri normal, sudut kedua lobus tampak lancip,
permukaan rata. Echodensitas homogen. Echotexture parenkim halus, tidak
terlihat nodul. Struktur vv. porta dan vv. hepatika anatomis normal, duktus biliaris
intra hepatis tidak tampak melebar.
Gall bladder : besar dan bentuk normal. Dinding tidak menebal, intra lumen tidak
terlihat massa pertumbuhan. Perigallbladder tidak terlihat koleksi cairan.
CBD : tidak terlihat melebar
Pankreas : tebal, echodensitas tampak normal. Duktus pankreatikus tidak terlihat
melebar. Tidak terlihat koleksi cairan peri pankreas. Tidak terlihat nodul
Spleen : besar, echodensitas dan echotexture normal, tidak terlihat nodul.
Ginjal kanan dan kiri : besar, dan bentuk kedua ginjal normal. Ketebalan dan
echodensitas parenkim baik. Terlihat kista simpleks kecil di parenkim ginjal kiri.
Sinus renalis kedua ginjal tidak terlihat pelebaran pelvikalises. Di ginjal kiri
terlihat batu soliter kecil.
Ureter kanan dan kiri : tidak lebar
Vesika urinaria : terisi urin, intra vesika tidak terlihat batu/ massa pertumbuhan.
Kesimpulan :
 Massa di intra abdomen kiri dekat umbilikus merupakan bagian dari usus,
bentuk irreguer, dinding tampak tebal, terlihat bagian mirip abses. Curiga
massa malignancy dari usus DD/ Abses
 Tidak terlihat pembesaran KGB sekitar massa.
 Tidak terlihat pembesaran KGB paraaorta
 Hepar, gallbladder, pancreas, dan limpa : terlihat normal
 Sistem porta dan vv. hepatika : tak terlihat kelainan
 Saluran empedu intrahepatik dan CBD : tidak terlihat melebar
 Ginjal kanan dan vesika urinaria : tak terlihat kelainan
 Nefrolithiasis kecil soliter kiri dan tampak kista simpleks kecil soliter kiri

9
CT-SCAN Whole Abdomen (30 Agustus 2014)

10
 Jejunum proksimal curiga tampak massa berupa penebalan dinding
circumferential asimetris mencapai 14 mm, dan terdapat infiltrasi ke mesenterium
disekitarnya membentuk massa dengan area nekrosis, terdapat perlengketan
dengan sebagian kecil jejunum yang berdekatan, serta tidak menyebabkan
obstruksi mekanik yang berarti.
Perijejunal proksimal tampak beberapa KGB mesenterial dengan ukuran sebesar
7,3 x 4 mm.
Gaster tidak tampak massa. Colon tidak terdapat inflamasi, divertikel, polip atau
massa.
Ginjal kiri pole bawah L3 tampak satu batu kalsifikasi ukuran 9,5 mm yang
tidak menyebabkan caliectasis dan pole tengah terdapat satu kista simpleks ukuran
2.2 cm. Posisi besar bentuk normal, tidak tampak nodul solid dan fungsi ginjal
normal.
Hepar : besar bentuk normal, densitas homogen, enhancement vena porta dan
vena hepatica normal, ducti biliaris tidak dilatasi serta tidak tampak SOL
Kandung empedu, pancreas, limpa, adrenal kiri kanan, ginjal kanan, ureter
kiri kanan, vesica urinaria, dan prostat tidak tampak kelainan.
Paraaortal tidak tampak pembesaran KGB
Intraperitoneal tidak tampak ascites atau penumoperitoneum. Peritoneum dan
omentum tidak tebal.
Paru kiri kanan bawah tidak tampak bercak-bercak, kavitas, atau nodul.
Pelura kiri kanan tidak tampak efusi.
Vertebra lumbal dan pelvis tidak tampak destruksi.
Kesimpulan :
Curiga neoplasma maligna di jejunum proksimal berupa penebalan dinding
asimetris mencapai 14 mm, dan terdapat infiltrasi ke mesenterium disekitarnya
membentuk massa dengan area nekrosis, terdapat perlengketan dengan sebagian
kecil jejunum yang berdekatan, serta tidak menyebabkan obstruksi mekanik yang
berarti. Terdapat metastase ke beberapa KGB mesenterial dengan ukuran sebesar
7,3 x 4 mm. CT-Staging T4, N1

11
Calilithiasis Ginjal kiri pole bawah L3 tampak satu batu kalsifikasi ukuran 9,5
mm yang tidak menyebabkan caliectasis dan pole tengah terdapat satu kista
simpleks ukuran 2.2 cm.
Kandung empedu, pancreas, limpa, adrenal kiri kanan, ginjal kanan, ureter kiri
kanan, vesica urinaria, dan prostat tidak tampak kelainan.

12
DIAGNOSIS BANDING

1. Suspek Ca Jejunum Proximal T4N1Mx

RESUME PASIEN

13
 Seorang laki-laki, 54 tahun datang dengan sakit perut melilit sebelah kiri yang
hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Pasien pernah sampai tak sadarkan diri jika
rasa sakit timbul. Keluhan disertai rasa kembung, mual, muntah, dan benjolan di
sekitar umbilikus sejak 4 bulan, nyeri, dan tidak semakin besar. Terjadi penurunan
berat badan sebanyak 13-14 kg selama 6 bulan terakhir.
BAB : seperti kotoran kambing, tidak berlendir, tidak berdarah.
Usaha berobat : sudah berobat ke dokter dan pada tanggal 27 Agustus 2014
dilakukan pemeriksaan USG Abdomen serta tanggal 30 Agustus 2014 dilakukan
pemeriksaan CT-Scan dengan hasil suspek Ca Jejunum Proximal T4N1Mx
RPK : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Keadaan umum : sedang

Kesan sakit : sedang
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : BB 61 Kg, TB 165 cm BMI= 22.4
Posisi : Tidak ada letak paksa
Kulit : Tidak ikterik, tidak sianosis

TANDA VITAL

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/mnt, regular, isi cukup
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36.5 °C

Abdomen : datar, soepel, bising usus (+)

14
 Tak jelas teraba
massa, nyeri tekan (+)

Genital : Atheroma scrotalis sinistra multipel

DIAGNOSIS BANDING

1. Suspek Ca Jejunum Proximal T4N1Mx

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (7 September 2014)

Hb : 12.4 g/dL (L)

Ht : 36.5 % (L)
Leukosit : 4230 /mm3
Trombosit : 157.000 /mm3
Eritrosit : 4.600.000 /mm3
MCV : 79 fl (L)
MCH : 27 pg/mL
MCHC : 34 g/dL
Waktu Prothrombin : 16.4 (H)
INR : 1.32
APTT : 35.4
Kimia Klinik (7 September 2014)

15
Trigliserida : 222 mg/dl (H)
Kolesterol Total : 108 mg/dl
SGOT : 21
SGPT : 33
Natrium : 137
Kalium : 4.2
Kreatinin : 0,8 mg/dl
eGFR : 107.1
Ureum : 20
GDS : 105 mg/dl (H)
Protein Total : 7.8
Albumin : 3.6 (L)
Globulin : 4.2

Kimia Klinik (8 September 2014)

GDS : 107 mg/dl (H)

USG (27 Agustus 2014)

Massa intra abdomen kiri dekat umbilikus terlihat sebagai massa bagian dari
usus, bentuk irreguer, dinding tampak tebal, terlihat bagian mirip abses, tidak
terlihat pembesaran KGB sekitar massa.
Tidak terlihat pembesaran KGB paraaorta
Hepar : besar lobus kanan dan kiri normal, sudut kedua lobus tampak lancip,
permukaan rata. Echodensitas homogen. Echotexture parenkim halus, tidak
terlihat nodul. Struktur vv. porta dan vv. hepatika anatomis normal, duktus biliaris
intra hepatis tidak tampak melebar.
Gall bladder : besar dan bentuk normal. Dinding tidak menebal, intra lumen tidak
terlihat massa pertumbuhan. Perigallbladder tidak terlihat koleksi cairan.
CBD : tidak terlihat melebar

16
Pankreas : tebal, echodensitas tampak normal. Duktus pankreatikus tidak terlihat
melebar. Tidak terlihat koleksi cairan peri pankreas. Tidak terlihat nodul
Spleen : besar, echodensitas dan echotexture normal, tidak terlihat nodul.
Ginjal kanan dan kiri : besar, dan bentuk kedua ginjal normal. Ketebalan dan
echodensitas parenkim baik. Terlihat kista simpleks kecil di parenkim ginjal kiri.
Sinus renalis kedua ginjal tidak terlihat pelebaran pelvikalises. Di ginjal kiri
terlihat batu soliter kecil.
Ureter kanan dan kiri : tidak lebar
Vesika urinaria : terisi urin, intra vesika tidak terlihat batu/ massa pertumbuhan.
Kesimpulan :
 Massa di intra abdomen kiri dekat umbilikus merupakan bagian dari usus,
bentuk irreguer, dinding tampak tebal, terlihat bagian mirip abses. Curiga
massa malignancy dari usus DD/ Abses
 Tidak terlihat pembesaran KGB sekitar massa.
 Tidak terlihat pembesaran KGB paraaorta
 Hepar, gallbladder, pancreas, dan limpa : terlihat normal
 Sistem porta dan vv. hepatika : tak terlihat kelainan
 Saluran empedu intrahepatik dan CBD : tidak terlihat melebar
 Ginjal kanan dan vesika urinaria : tak terlihat kelainan
 Nefrolithiasis kecil soliter kiri dan tampak kista simpleks kecil soliter kiri

CT-SCAN Whole Abdomen (30 Agustus 2014)

Jejunum proksimal curiga tampak massa berupa penebalan dinding

circumferential asimetris mencapai 14 mm, dan terdapat infiltrasi ke mesenterium
disekitarnya membentuk massa dengan area nekrosis, terdapat perlengketan
dengan sebagian kecil jejunum yang berdekatan, serta tidak menyebabkan
obstruksi mekanik yang berarti.

17
Perijejunal proksimal tampak beberapa KGB mesenterial dengan ukuran sebesar
7,3 x 4 mm.
Gaster tidak tampak massa. Colon tidak terdapat inflamasi, divertikel, polip atau
massa.
Ginjal kiri pole bawah L3 tampak satu batu kalsifikasi ukuran 9,5 mm yang
tidak menyebabkan caliectasis dan pole tengah terdapat satu kista simpleks ukuran
2.2 cm. Posisi besar bentuk normal, tidak tampak nodul solid dan fungsi ginjal
normal.
Hepar : besar bentuk normal, densitas homogen, enhancement vena porta dan
vena hepatica normal, ducti biliaris tidak dilatasi serta tidak tampak SOL
Kandung empedu, pancreas, limpa, adrenal kiri kanan, ginjal kanan, ureter
kiri kanan, vesica urinaria, dan prostat tidak tampak kelainan.
Paraaortal tidak tampak pembesaran KGB
Intraperitoneal tidak tampak ascites atau penumoperitoneum. Peritoneum dan
omentum tidak tebal.
Paru kiri kanan bawah tidak tampak bercak-bercak, kavitas, atau nodul.
Pelura kiri kanan tidak tampak efusi.
Vertebra lumbal dan pelvis tidak tampak destruksi.
Kesimpulan :
Curiga neoplasma maligna di jejunum proksimal berupa penebalan dinding
asimetris mencapai 14 mm, dan terdapat infiltrasi ke mesenterium disekitarnya
membentuk massa dengan area nekrosis, terdapat perlengketan dengan sebagian
kecil jejunum yang berdekatan, serta tidak menyebabkan obstruksi mekanik yang
berarti. Terdapat metastase ke beberapa KGB mesenterial dengan ukuran sebesar
7,3 x 4 mm. CT-Staging T4, N1
Calilithiasis Ginjal kiri pole bawah L3 tampak satu batu kalsifikasi ukuran 9,5
mm yang tidak menyebabkan caliectasis dan pole tengah terdapat satu kista
simpleks ukuran 2.2 cm.
Kandung empedu, pancreas, limpa, adrenal kiri kanan, ginjal kanan, ureter kiri
kanan, vesica urinaria, dan prostat tidak tampak kelainan

18
TERAPI

Terapi Pre-Operasi

1. Imipenem Cilastin 1 gram IV

2. Pantoprazole 40 mg IV
3. Metronidazole 500 mg IV

Dilakukan operasi :

 Appendectomy antegrade dan reseksi

 Anatomosis Jejunum distal
 Extirpasi atheroma scrotalis multipel
 No Drain

Terapi post operasi :

 Bifotik 1 gram IV/8 jam

 Pantoprazole 40 mg IV/12 jam
 Metronidazole 500 mg IV/12 jam
 Tramadol 100 mg drip dalam infus RL 500 cc/ 6 jam

LAPORAN OPERASI (8 September 2014)

Diagnosis Pre-op : Ca Jejunum Proximal T4N1MX + Atheroma scrotalis

sinistra
Diagnosis Post-op : Periappendicular infiltrat/mass + Atheroma scrotalis
sinistra
Tindakan Operatif : Appendectomy antegrade dan reseksi, Anatomosis
Jejunum distal, Extirpasi atheroma scrotalis
multipel.

19
 Ditemukan:

 Massa infiltrate di daerah premontorium, ternyata dari appendicitis acuta

perforasi.
 Ada pus ± 5 cc dan walling off jejunum distal membentuk appendicular
mass/infiltrat di daerah promontorium.

Dilakukan:

 Appendectomy antegrade dan reseksi

 Anatomosis Jejunum distal
 Extirpasi atheroma scrotalis multipel
 No drain
 Jahit kulit satu-satu

DIAGNOSIS AKHIR

1. Periappendicular infiltrat/mass + Atheroma scrotalis sinistra

TIMELINE

27 /8 /2014 30/8 /2014 7/ 9/2014 8/ 9/ 2014

Datang ke dokter, lalu dilakukan USG atas indikasi sakit perut
Datang ke Dilakukan Masuk dan di Pre Op
melilit, teraba massa di daerah umbilicus kiri, nyeri tekan (+).
dokter, lalu
Hasilpemeriksaan
USG : Massa CT-di intrarawat
abdomen
di RSI
kiriatas
dekat umbilikus
1. Imipenem
merupakan bagian dari usus, bentuk irreguer, dinding tampak
dilakukan USG tebal,Scan whole
bagian mirip indikasi akan massa malignancy
Cilastindari
1 gram
27 /8 /2014
atas indikasi
terlihat
usus abdomen
DD/ Abses atas
abses. Curiga
dilakukan IV

Dilakukan pemeriksaan CT-Scan whole abdomen atas indikasi hasil USG 20

terlihat massa.
Hasil CT-Scan:
Curiga neoplasma maligna di jejunum proksimal berupa penebalan dinding
asimetris mencapai 14 mm, dan terdapat infiltrasi ke mesenterium disekitarnya
30/8 /2014 yang berarti.
Terdapat metastase ke beberapa KGB mesenterial dengan ukuran sebesar 7,3 x
4 mm. CT-Staging T4, N1.

Masuk dan di rawat di RSI atas indikasi akan dilakukan

tindakan : Reseksi-Anastomosis Ca Jejunum Proksimal
7/ 9/2014
sakit perut indikasi hasil USG tindakan : 2. Pantoprazole 40
melilit, teraba terlihat massa.  Reseksi- mg IV
massa di daerah
Dilakukan operasi Anastomosis 3. Metronidazole
Ditemukan:
umbilicus kiri,
Massa Hasil CT-Scan:
infiltrate Ca Jejunum
di daerah premontorium, 500acuta
ternyata dari appendicitis mg IV
perforasi.
nyeri tekan (+). Curiga neoplasma Proksimal
Ada pus ± 5 cc dan walling off jejunum distal membentuk appendicular
mass/infiltrat
maligna di daerah promontorium.
di jejunum 8-13/9/2014
Dilakukan:
Hasil USG : Appendectomy
proksimal berupa
antegrade dan reseksi Post Op
8/ 9/ 2014
Massa di intra
Anatomosis Jejunum distal
penebalan
Extirpasi dindingmultipel
atheroma scrotalis  Bifotik 1 gram
abdomen No drain
kiri asimetris mencapai IV/8 jam
Jahit kulit satu-satu
dekat umbilikus 14 mm, dan  Pantoprazole 40
merupakan terdapat infiltrasi mg IV/12 jam
bagian dari ke mesenterium  Metronidazole
usus, bentuk disekitarnya 500 mg IV/12
irreguer, membentuk massa jam
dinding tampak dengan area  Tramadol 100 mg
tebal, terlihat nekrosis, terdapat drip dalam infus
bagian mirip perlengketan RL 500 cc/ 6 jam
abses. Curiga dengan sebagian  Paracetamol 500
massa kecil jejunum yang mg 1 tab 4dd
malignancy dari berdekatan, serta  Tomit 1 amp/8
usus DD/ Abses tidak menyebabkan jam
obstruksi mekanik
 Kaltrofen supp
yang berarti.
Terdapat metastase
ke beberapa KGB
mesenterial dengan
ukuran sebesar 7,3
x 4 mm. CT-
Staging T4, N1.

21
PEMBAHASAN KASUS

A. DEFINISI
Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermiformis, dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering.

22
 Gambar 1. Appendicitis

B. ANATOMI, FISIOLOGI, dan EMBRIOLOGI

Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di
antara Ileum dan Colon ascendens. Caecum dapat terlihat pada minggu ke-5
pada kehamilan dengan Appendix dapat terlihat pada minggu ke-8 kehamilan
sebagai suatu tonjolan pada Caecum. Awalnya Appendix berada pada apeks
Caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial dekat dengan
Plica ileocaecalis. Dalam perkembangannya, ujung appendix dapat ditemukan
pada retrocaecal, pelvica, subcaecal, preileal, atau posisi post ileal. Panjang
appendix bervariasi dari 1 cm sampai 30 cm, rata-rata panjang appendix
adalah 6-8 cm.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis
berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis
bermula di sekitar umbilicus.

Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan

arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis
pada infeksi apendiks akan mengalami gangren.

Apendiks menghasilkan lender 1-2ml per hari. Lendir itu normalnya

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan
aliran lender di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis
appendicitis.

23
 Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut
associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna
termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai
pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak
mempengaruhi sistem imun tubuh karena jkumlah jaringan limf disini kecil
sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh
tubuh.

Gambar 2. Variasi lokasi Appendix

C. INSIDENSI
Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak
kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Rasio pria : wanita = 1,2-1,3 : 1.
Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun.Insidens Appendicitis
acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi
beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini
disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu
sehari-hari.

D. ETIOLOGI
Obstruksi pada lumen appendix adalah penyebab yang paling sering
pada appendicitis acuta. Fecalith merupakan penyebab umum dari obstruksi.
Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, tumor, biji buah-buahan,
dan parasit usus. Dari data yang ada, ditemukan adanya fecalith pada 40 %
kasus appendicitis acuta biasa, 65 % appendicitis gangrenosa tanpa perforasi

24
 dan hampir 90 % pada appendicitis gangrenosa dengan perforasi. Penyebab
lain yang diduga dapat menyebabkan appendicitis adalah erosi mukosa
appendix karena parasit seperti E. histolytica. Spesies bakteri yang sering
ditemukan pada appendix adalah Escherichia coli dan Bacteroides fragilis.

E. KLASIFIKASI
Stadium appendicitis :

a. Stadium appendicitis acuta (8 jam pertama)

b. Stadium appendicitis supuratif akut (8-20 jam)
c. Stadium gangrenosa (20-36 jam)
d. Stadium perforata (36-40 jam)

F. PATOFISIOLOGI
Obstruksi pada proksimal appendix menyebabkan terjadinya closed-
loop obstruksi dan sekresi normal dari mukosa appendix dengan cepat dapat
menyebabkan distensi. Kapasitas normal lumen appendix adalah 0,1 ml.
Penambahan volume hingga 0,5 ml pada bagian distal sumbatan dapat
menaikkan tekanan intralumen sampai 60 cmH2O. Distensi dari appendix
menstimulasi akhiran saraf bebas dari serabut saraf afferen visceral,
menyebabkan nyeri difus pada tengah abdomen atau daerah epigastrium.
Nyeri berpindah ke kuadran kanan bawah abdomen (titik Mc Burney’s)
dalam 6-36 jam kemudian. Peristaltik juga akan meningkat karena adanya
distensi sehingga akan muncul rasa sakit melilit pada tahap awal appendicitis.
Distensi appendix akan terus berlanjut seiring dengan sekresi mukosa dan
multiplikasi dari bakteri dalam appendix. Bertambahnya distensi ini akan
menyebabkan rasa mual, muntah dan rasa sakit akan bertambah berat. Ketika
tekanan pada organ meningkat maka tekanan vena akan exceeded. Kapiler
dan venule akan oklusi tetapi aliran arteri tetap ada. Hal ini akan
menyebabkan kongesti pembuluh darah. Proses peradangan akan berlanjut
dan akhirnya mencapai lapisan serosa dari appendix serta peritoneum parietal
menyebabkan perpindahan rasa sakit yang khas yaitu ke kuadran kanan
bawah abdomen. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic
biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum
parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada
appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks

25
 letak pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat
menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya.

Mukosa dari saluran pencernaan sangat rentan terhadap gangguan

suplai darah, sehingga integritas mukosa menjadi terganggu dan memudahkan
bakteri untuk melakukan invasi. Gangguan aliran darah karena kongesti
menyebabkan beberapa bagian mengalami infark. Adanya distensi, invasi
bakteri, gangguan suplai darah dan infark akan menyebabkan terjadinya
perforasi. Perforasi biasanya terjadi pada daerah distal dari obstruksi di
sepanjang sisi antimesenterik, hal ini disebabkan ukuran diameter karena
tekanan intralumen.

G. DIAGNOSIS
a. GEJALA KLINIK
Nyeri perut merupakan gejala utama dari Appendicitis acuta. Nyeri
awalnya dirasakan difus terpusat di epigastrium, menetap, kadang-kadang
disertai kram yang hilang timbul. Lamanya nyeri berkisar antara 1-12 jam,
tetapi biasanya 4-6 jam, nyeri terlokalisasi di RLQ.

Variasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi

nyeri. Sebagai contoh Appendix yang panjang dengan ujungnya yang
inflamasi di LLQ menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendix di
daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat
menyebabkan nyeri testicular, mungkin disebabkan A. spermatica dan
ureter. Malrotasi juga dapat menyebabkan pola nyeri yang berubah-ubah.

Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Muntah terjadi pada

75% pasien dan kebanyakan hanya terjadi satu atau dua kali saja. Muntah
disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Urutan munculnya gejala
Appendicitis biasanya didahului oleh anoreksia dan diikuti nyeri perut dan
muntah. Bila muntah terjadi lebih dulu daripada nyeri perut, maka
diagnosis Appendicitis diragukan.

Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan
banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare
timbul pada beberapa pasien terutama anak-anak.

Manifestasi Skor

26
 Gejala Rasa nyeri berpindah 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri tekan RLQ 2

Nyeri lepas (Rebound) 1

Suhu meningkat 1

Hasil Leukositosis 2
laboratorium

Shift to the left 1

0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil

5-6 : bukan diagnosis Appendicitis

7-8 : kemungkinan besar Appendicitis

9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis

Tabel 1. Skala Alvarado

b. PEMERIKSAAN FISIK
Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling,
sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut.

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik:

 Rovsing’s sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada

LLQ abdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ),
menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik.

 Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi

sebelah kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini
menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi
retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abscess.

27
 Gambar 3. Psoas sign

 Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian

gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada
cara ini menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga
pelvis. Perlu diketahui bahwa masing-masing tanda ini untuk
menegakkan lokasi Appendix yang telah mengalami radang atau
perforasi.

Gambar 4. Obturator sign

 Blumberg’s sign: nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian

lepas dan nyeri di RLQ)

 Wahl’s sign: nyeri perkusi di RLQ di segitiga Scherren menurun.

 Baldwin test: nyeri di flank bila tungkai kanan ditekuk.

 Defence musculare: bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak

Appendix.

 Nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga

abdomen atau Appendix letak pelvis.

 Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher.

 Dunphy sign: nyeri ketika batuk.

28
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pasien appendicitis biasanya didapatkan adanya leukositosis, yaitu
15.000/mm3, 90% pasien memiliki jumlah leukosit diatas 10.000/mm3.
Pasien appendicitis akut tanpa komplikasi jarang memiliki jumlah
leukosit > 18.000/mm3. Jumlah leukosit > 18.000 (20.000-30.000)
meningkatkan kemungkinan adanya perforasi. Sedangkan jumlah
leukosit > 30.000 jarang dijumpai dan lebih mengarah pada proses
infeksi akut lain.

b. Foto Polos Abdomen

Rontgen foto polos, tidak spesifik, secara umum tidak cost effective.
Kurang dari 5% pasien akan terlihat adanya gambaran opak fekalith yang
nampak di kuadran kanan bawah abdomen.

Gambar 5. Gambaran appendicolith pada Foto Polos Abdomen

Pada foto polos dapat ditemukan :

 Fluid levels yang terlokalisir pada caecum dan ileum terminal,

akibat inflamasi pada RLQ.

 Localized ileus dengan gambaran udara pada caecum, Colon

29
 ascendens dan Ileum terminal.

 Peningkatan densitas jaringan lunak pada RLQ

 Blurring pada right flank stripe dan tampak garis radiolusen

antara preperitoneal fat dan m. transverus abdominis,

 Fecalith pada fossa iliaca dextra,

 Gas filled appendix,

 Udara Intraperitoneal

 Blurring dari bayangan m.psoas dextra.

c. Ultrasonografi
Pada kasus appendicitis akut akan tampak adanya struktur yang
aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum. Dinding apendiks
nampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar lebih dari 6mm, adanya
gambaran “target”, adanya appendicolith, adanya timbunan cairan
periappendicular, nampak lemak pericecal echogenic prominent.

Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk

menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala
appendicitis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG
lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang
merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan
diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu
appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix.

False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix

sebagai hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False
negatif juga dapat muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau
rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi appendix.

30
Gambar 6. Gambaran appendicolith dan kumpulan cairan periappendiceal

d. CT scan
Diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm, ada penebalan dinding
appendiks, setelah pemberian kontras akan tampak enhancement
gambaran dinding appendix. CT scan juga dapat menampakkan
gambaran perubahan inflamasi periappendicular, termasuk diantaranya
inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air bubbles,
abscess, dan adenopathy.

31
 Gambar 7. Gambar CT Scan axial menunjukkan inflamasi appendix dan
adanya appendicolith (tanda panah)

I. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari Appendicitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan
jenis kelamin.

 Pada anak-anak balita

 intususepsi, divertikulitis, dan gastroenteritis akut.

Intususepsi paling sering didapatkan pada anak-anak berusia dibawah

3 tahun. Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan Appendicitis.
Nyeri divertikulitis hampir sama dengan Appendicitis, tetapi lokasinya
berbeda, yaitu pada daerah periumbilikal. Pada pencitraan dapat
diketahui adanya inflammatory mass di daerah abdomen tengah.
Diagnosis banding yang agak sukar ditegakkan adalah gastroenteritis
akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis,
yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada feses.

 Pada anak-anak usia sekolah

 gastroenteritis, konstipasi, infark omentum.

Pada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan

appendicitis, tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi,
merupakan salah satu penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi
tidak ditemukan adanya demam. Infark omentum juga dapat dijumpai
pada anak-anak dan gejala-gejalanya dapat menyerupai appendicitis.

32
 Pada infark omentum, dapat terraba massa pada abdomen dan
nyerinya tidak berpindah.

 Pada pria dewasa muda

Diagnosis banding yang sering pada pria dewasa muda adalah
Crohn’s disease, kolitis ulserativa, dan epididimitis. Pemeriksaan fisik
pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis epididimitis.
Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotumnya.

 Pada wanita usia muda

Diagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih banyak
berhubungan dengan kondisi-kondisi ginekologik, seperti pelvic
inflammatory disease (PID), kista ovarium, dan infeksi saluran
kencing. Pada PID, nyerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen
bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur
ataupun torsi.

 Pada usia lanjut

Appendicitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis.
Diagnosis banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah
keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi,
divertikulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis. Keganasan dapat
terlihat pada CT Scan dan gejalanya muncul lebih lambat daripada
appendicitis. Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk
dibedakan dengan appendicitis, karena lokasinya yang berada pada
abdomen kanan. Perforasi ulkus dapat diketahui dari onsetnya yang
akut dan nyerinya tidak berpindah. Pada orang tua, pemeriksaan
dengan CT Scan lebih berarti dibandingkan dengan pemeriksaan
laboratorium.

J. PENATALAKSANAAN
Penanganan pasien dengan suspek Appendicitis acuta yaitu
1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala
klinis dehidrasi atau septikemia.
2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral
3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.
4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.

33
5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur
dan didapatkan beta-hCG secara kualitatif.

Appendectomy masih menjadi terapi utama untuk appendicitis, antibiotik

juga memegang peranan penting untuk keadaan seperti ini. Antibiotik yang
diberikan harus dapat membunuh bakteri aerob dan non aerob.

Antibiotika preoperative :

 Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan

terjadinya infeksi post opersi.
 Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative
dan anaerob.
 Antibiotika preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah.
 Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai.
Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan
Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini
dipilih karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus,
Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Teknik operasi Appendectomy 2,,5

A. Open Appendectomy

1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

2. Dibuat sayatan kulit:

34
 Horizontal Oblique

Gambar 8. Teknik Operasi Open Appendectomy

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:

a. Pararectal/ Paramedian
Sayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan
ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus
abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan tertinggal pada waktu
penjahitan karena bila terjahit hanya satu lapis bisa terjadi hernia
cicatricalis.

35
sayatan
M.rectus abd.

2 lapis

M.rectus abd.
ditarik ke
medial

Gambar 9. Sayatan Pararectal/Paramedian

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting

Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

36
 Gambar 10. Lokasi insisi yang sering digunakan pada Appendectomy

B. Laparoscopic Appendectomy

Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai

sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan
suspek Appendicitis acuta. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk
pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan
penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta sangat mudah dengan
menggunakan laparoskop2,,5.

K. KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling sering dari appendicitis adalah perforasi. Perforasi
dari Appendix dapat menyebabkan timbulnya appendicular infiltrat
Appendicular infiltrat dalah Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau
makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh
omentum, usus halus atau usus besar. Jika proses tersebut terus berlangsung
akan terjadi pembentukan nanah yang disebut dengan appendicular abscess,
dan juga dapat menyebabkan timbulnya peritonitis. Faktor utama yang
menyebabkan terjadinya perforasi adalah adanya keterlambatan dalam
diagnosis dan penanganan dari Appendicitis acuta. Semakin lama penundaan
diagnosis dan penanganan, semakin cepat terjadi perforasi. Angka kejadian
perforasi yang timbul 36 jam setelah onset adalah sekitar 15%. Jika diagnosis
Appendicitis telah ditegakkan, maka terapi pembedahan harus secepatnya
dilaksanakan.

37
 Komplikasi lain yang bisa timbul pada Appendicitis adalah adanya
sumbatan (blockage) pada usus. Hal ini terjadi karena peradangan di sekitar
Appendix menyebabkan otot polos usus berhenti bekerja. Jika usus yang ada
di atas sumbatan terisi cairan dan gas, maka abdomen akan terdistensi dan
akan terjadi mual dan muntah. Karena itu, diperlukan pemasangan drain lewat
hidung dan esophagus ke dalam gaster dan usus.

Komplikasi yang paling ditakutkan dari Appendicitis adalah

terjadinya sepsis, yaitu kondisi dimana bakteri memasuki aliran darah dan
dapat berpindah ke bagian lain dari tubuh. Kondisi ini sangat serius dan dapat
menyebabkan kematian. Untungnya, sepsis akibat Appendicitis jarang
dijumpai.

Ada beberapa komplikasi Appendicitis lain yang timbul akibat proses

pembedahan (postoperative complications). Komplikasi-komplikasi tersebut
antara lain :

 Infeksi
Infeksi merupakan komplikasi yang sering muncul setelah
operasi appendectomy. Lokasi infeksi yang paling sering adalah
daerah subkutan dan rongga abdomen. Angka kejadiannya
tergantung kepada tahap keparahan Appendicitis, usia pasien,
kondisi fisiologik pasien, jenis lukanya, dan tingkat sterilitas dari
instrumen operasi yang digunakan. Pada umumnya, pasien dengan
Appendicitis acuta yang belum mengalami perforasi memiliki
kecenderungan infeksi kurang dari 5% dan angka kecenderungan
terbentuknya abscess adalah kurang dari 1%. Insiden terjadinya
infeksi subkutan cukup rendah pada operasi appendectomy dengan
laparoskopi.

 Bowel Obstruction
Obstruksi intestinal dapat muncul setelah operasi appendektomi
laparotomi. Angka kejadiannya adalah antara 1% hingga 1,3%.
Gejala-gejala obstruksi dapat muncul pada 6 bulan pertama setelah
operasi.

 Infertilitas

38
 Operasi appendectomy dapat menyebabkan komplikasi berupa
terpotongnya Tuba falopii pada wanita yang dapat berakibat
terjadinya infertilitas.

 Komplikasi lainnya
Komplikasi-komplikasi lain yang dapat muncul setelah operasi
appendectomy, antara lain adalah infeksi saluran kencing,
pneumonia, dan berbagai komplikasi lain yang merupakan infeksi
nosokomial. Pasien-pasien yang berusia lanjut memiliki
kecenderungan lebih tinggi untuk mendapatkan komplikasi-
komplikasi ini. Disamping itu, dapat pula terjadi komplikasi berupa
fecal fistula setelah operasi appendectomy. Biasanya hal ini terjadi
pada kasus-kasus Appendicitis perforata.

L. PROGNOSIS
Dengan terapi yang baik dan tindakan operasi, prognosis kasus
appendicitis cukup baik. Angka mortalitas untuk kasus appendicitis acuta
kurang dari 0,1 %. Angka mortalitas untuk kasus appendicitis acuta dengan
komplikasi, berkisar antara 0,2-0,8 %. Pada kasus anak dan orang tua, angka
mortalitas akan meningkat.

DAFTAR PUSTAKA

39
Jaffe, B.M., Berger., D.H. 2005. The Appendix. In : Brunicardi, Andersen, Billiar,
Dunn, Hunter, Pollock : Schwartz’s Principles of Surgery 8th Edition. New
York : The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 1119-35.

Kevin P., Lally., Charles S. Cox, JR., Richard J. Andrassy. 2004. Appendix. In :
Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston Textbook of Surgery 17th Edition.
Philadelphia : Elsevier Saunders. p. 1381-97.

Lee, D., Marks, J.W. 2008. Appendicitis and Appendectomy.

http://www.medicinenet.com/appendicitis/article.htm#. October 24th , 2012.

Sandy Craig, MD. 2012. Appendicitis.

th
http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#. October 26 ,
2012.

Soybel DI. Appedix In: Surgery Basic Science and Clinical Evidence Vol 1. Ed:
Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI,
Thompson RW. New York: Springer Verlag Inc. 2000: 647-62

Sjamsuhidjat dan Wim de Jong. 2000. Apendiks, dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah.
EGC.. Jakarta. h.640-646.

Way LW. Appendix. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition.
Ed:Way LW. Doherty GM. Boston: McGraw Hill. 2003:668-72.

40