Antepartum Obstetrical Hemorrhage Hemorrhage

International

Perdarahan Obstetrik

Antepartum ObstetricalHemorrhage Hemorrhage

International

Prinsip
Tegakkan diagnosis secara cepat Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk kompensasi Resusitasi aktif pada perdarahan masif Identifikasi penyebab dasar Mengatasi penyebab

Antepartum Hemorrhage
International

Perdarahan Antepartum

Antepartum Hemorrhage
International

Objektif
Definisi dan insiden Etiologi dan Faktor Resiko Diagnosis Penatalaksanaan - Penilaian maternal dan fetal - Tindakan resusitasi yang tepat - Tidak melakukan pemeriksaan dalam (vaginal exam) sebelum memastikan letak plasenta - Penyebab individual

Antepartum Hemorrhage
International

Definisi
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

Insidens
2%-5% dari seluruh kehamilan Berbagai penyebab perdarahan antepartum - solusio plasenta 40% - 1% kehamilan - Tidak terklasifikasi 35% - plasenta previa 20% - % kehamilan - Lesi saluran genital bawah 5% - Lain-lain

Antepartum Hemorrhage
International

Etiologi HAP
Servikal Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan dalam) inflamasi (misalnya: infeksi) Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten) Plasenta solusio previa ruptura sinus marginalis vasa previa Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

Antepartum Hemorrhage
International

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan pemeriksaan dalam Ultrasonografi tes pasti untuk plasenta previa kurang berguna pada solusio plasenta Monitor elektronik janin untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus Spekulum Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan jangan lakukan Periksa Dalam

Antepartum Hemorrhage
International

Laboratorium
Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs Status koagulasi INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan 2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched bedside clot test Tes Kleihauer-Betke vaginal dan/atau darah maternal Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg

Antepartum Hemorrhage
International

Perdarahan Pervaginam
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )
Penilaian Fetal / Maternal Ibu atau janin tidak stabil Resusitasi Hemodinamik Ibu atau janin tidak stabil Persalinan Ekspektatif Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi, gestasi Ibu dan janin stabil Lab / monitoring janin U/S pemeriksaan vagianl

Antepartum Hemorrhage
International

TATALAKSANA - ABC s
Jelaskan pada pasien Observasi ibu dan janin Infus dengan kateter vena ukuran besar Cairan kristaloid DPL dan status koagulasi Cek golongan darah dan cross match

Cari pertolongan

Antepartum Hemorrhage
International

Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC Stabilisasi tanda vital Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar Hemoglobin serial dan status koagulasi Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada kehamilan

Antepartum Hemorrhage
International

Perawatan Janin
Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30% Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan) Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion

Antepartum Hemorrhage
International

SOLUSIO PLASENTA- Definition

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

Total - kematian janin Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50% bagian plasenta

Antepartum Hemorrhage
International

Faktor risiko solusio plasenta

hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya Trauma abdomen Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) Riwayat solusio sebelumnya Peregangan uterus berlebihan gemelli, polihidramnion merokok, khususnya >1 bungkus /hari

Antepartum Hemorrhage
International

Gambaran klinis solusio plasenta

Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus Adanya faktor risiko status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan jumlah perdarahan pervaginam (pada jenis concelead) Mungkin dapat terjadi gawat janin uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

Antepartum Hemorrhage
International

SOLUSIO
Janin hidup janin mati koagulopati persalinan (hati-hati DIC) Nilai maturitas

Matur Persalinan pervaginam or s.c

Immatur Steroid plus expektatif Transfusi? Rujuk?

Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Previa - Definisi

Plasenta menutupi ostium atau letak rendah

Plasenta Previa - Klasifikasi

total - seluruhnya menutupi os partial - sebagian menutupi os marginal - cukup dekat dengan os sehingga dapat meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan serviks

Antepartum Hemorrhage
International

Faktor risiko plasenta previa

Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand multipara)

Gravida tua Kehamilan multipel merokok

Antepartum Hemorrhage
International

Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada persalinan) Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah perdarahan pervaginam Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu tidak stabil uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak Dapat menyebabkan letak janin abnormal Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

Antepartum Hemorrhage
International

PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas

Matur

Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) dapat dicoba pervaginam jika marginal

Steroids plus expektatif Transfusi? Rujuk?

Antepartum Hemorrhage
International

Vasa Previa - Definisi

Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata

Komplikasi
ex-sanguinasi setelah amniotomi

Diagnosis
Apt test - Kleihauer test dari darah vagina bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

Prognosis
Mortalitas janin sebesar 50-70%

Antepartum Hemorrhage
International

Simpulan
Nilai keadaan ibu dan stabilitas Nilai apakah janin dalam keadaan baik Resusitasi yang tepat Nilai penyebab dari perdarahan hindari periksa dalam Tatalaksana ekspektatif jika sesuai Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Perdarahan Postpartum

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Objektivitas
Definisi
Etiologi Faktor resiko Pencegahan Tatalaksana

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria

Definisi Fungsional
Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik

Insiden
sekitar 5% dari seluruh persalinan

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus
Tissue/jaringan

- atoni uterus
- sisa jaringan/bekuan darah

Trauma
Thrombin

- laserasi, ruptur, inversi

- koagulopati

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Faktor risiko HPP - Antepartum

Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual

Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi

Kematian fetus intrauterine plasenta previa Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion) Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Faktor resiko HPP - Intrapartum

Persalinan operatif s.c atau pervaginam dengan alat Persalinan lama Persalinan cepat induksi atau augmentasi

Korioamnionitis
Distosia bahu Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang kedua Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Faktor resiko HPP - Postpartum

Laserasi atau episiotomi
retensi plasenta/plasenta abnormal Ruptura uteri Inversi uteri Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Pencegahan
Waspada manajemen aktif kala tiga - Oxytocin profilaksis 10 U IM 20 U/L N/S IV tetesan cepat - Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini - Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III

Outcome (subjects)

PPH > 500 mL (n=4636) PPH > 1000 mL (n=4636) Maternal Hb < 91 (n=4256) Blood transfusion (n=4829) Therapeutic oxytocin (n=4829) Nausea (n=3407) Manual removal (n=4829) 0.1
Cochrane Library Issue 1, 2000

1
Odds Ratio (95% Confidence Interval)

10

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Diagnosis Apakah telah terjadi HPP?

Pertimbangkan faktor risiko Observasi perdarahan pervaginam Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S INGAT - Perkiraan kehilangan darah - manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah - kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Diagnosis Apakah penyebabnya?

Lakukan pemeriksaan fundus Inspeksi traktus genital bawah Eksplorasi uterus - sisa plasenta - ruptura uteri - inversi uteri Lakukan pemeriksaan koagulasi

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

A = airway B = breathing C = circulation

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

TATALAKSANA - ABC s
Bicara dan observasi pasien Jalur IV besar (No 16 gauge) Kristaloid- jumlah banyak! Hitung Darah lengkap (DPL) Golongan darah dan Cross-matched

Minta PERTOLONGAN!

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Tatalaksana - Nilai fundus

simultan dengan ABC Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum

Jika lembek masase bimanual - singkirkan inversio uteri - mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah - evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik - membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus 20 units per L N/S IV tetesan cepat 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Tatalaksana - Eksplorasi Manual

Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi Eksplorasi manual akan: - Singkirkan adanya inversio uteri - Palpasi luka servik - Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus - Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Reposisi Uterus yang inversi

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Reposisi Uterus yang Inversi

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

ergotamine hati-hati pada hipertensi - 0.25 mg IM or 0.125 mg IV - Dosis maksimum 1.25 mg Cytotec (misoprostol) hati-hati pada asma - 400 mg pr or po - 800-1000 mg per rektal

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)

Eksplorasi traktus genitalia bawah dibutuhkan - analgesia yang sesuai - eksposur yang baik dan lampu Perbaikan surgikal yang tepat - dapat di tampon sementara dengan balon Foley atau kasa)

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan, fibrinogen Bila koagulopati abnormal: - koreksi dengan faktor pembekuan, platelets Bila koagulasi normal: - siapkan Kamar Operasi - singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi - pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Tatalaksana - ABC s

PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan resusitasi!!!!

Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line, dll Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Simpulan
waspada Praktek pencegahan nilai kehilangan darah nilai status maternal Resusitasi aktif diagnosis penyebab Tatalaksana penyebab

Antepartum PostpartumHemorrhage Hemorrhage

International

Management - Evolution
Panic Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness

Antepartum Postpartum Hemorrhage

International

Jauhkan jari anda yang berdarah dari serviks!