PERDARAHAN

POSTPARTUM
PERDARAHAN ADALAH
PENYEBAB UTAMA DARI
25% KEMATIAN IBU DI
NEGARA MAJU DAN
BERKEMBANG
YANG MEMBANTU IBU DALAM
MENGATASI PERDARAHAN:

PENINGKATAN TEKANAN DARAH

HIPERKOAGULASI.

EFEK”TORNIKET” DARI
KONTRAKSI UTERUS
Tanda vital masih mendekati
normal sampai kehilangan
darah lebih dari 30% volume
darah
Takikardi dapat dijumpai pada
kehamilan, stres, sakit dalam
persalinan
SUPLAI DARAH KE
PELVIS
 SUPLAI DARAH KE PELVIS

A. iliaca interna(hypogastric)

A. ovarium.

Adalah pembuluh darah utama

pelvis. Berjalan di lateral
perbatasan vagina, uterus, dan
adnexa.
 Suplai Darah ke Pelvis

Arteri Ovarika :
Cabang langsung dari aorta di
bawah a.renalis. Melintang
bilateral dan ke arah
retroperitoneal memasuki
ligamen infundibulopelvikum.
 Suplai Darah ke Pelvis

Arteri hipogastrika:
retroperitoneal posterior oleh
ureter terbagi menjadi divisi
anterior dan posterior .
 Arteri hypogastrica

anterior division 5 cabang viseral

Uterine
superior vesical
middle hemorrhoidal
 inferior hemorrhoidal
vaginal
3 cabang parietal
Obturator
 inferior gluteal
internal pudendal
 Arteri hypogastrica

posterior division
important collateral to the pelvis.
Iliolumbar
 lateral sacral
superior gluteal
Fisiologis koagulasi
 Fisiologi Koagulasi

4 komponen koagulasi yang saling

berhubungan satu sama lainnya

(1) the vasculature,

(2) platelets,
(3) plasma-clotting proteins,
(4) fibrinolysis.
 Pembuluh Darah

Gangguan pada dinding

pembuluh darah akan
menghilangkan pertahanan dari
sel endotelial dan
menghilangkan jaringan
tromboplastin yang
mengaktifkan mekanisme
pembekuan
 Trombosit

Aktivitas dari reseptor permukaan

menyebabkan perubahan morfologi dari
trombosit (berubah dari bentuk sphere dan
kemudian menjadi struktur seperti laba2
dengan pseudopods) dan generasi
thromboxane A2 Ini menyebabkan
terjadinya agregasi trombosit dan
membentuk formasi plak trombosit
 Protein Pembekuan Plasma

Aktivasi dari sistem pembekuan

dimulai dari 2 jalur:

Jalur ekstrinsik dan intrinsik

Jalur Intrinsik

Tidak dari komponen

ekstravaskuler untuk
menginisiasinya dan dimulai
dari faktor XII yang aktif
karena kerusakan epitelium.
Jalur Ekstrinsik

Diaktif oleh faktor jaringan

thromboplastin( yang mengaktifkan
faktor VII ) pada saat kerusakan jaringan
terjadi. Prothrombin dirubah menjadi
thrombin, yang mengkatalisasi konversi
fibrinogen menjadi fibrin.Bekuan
biasanya terbentuk di daerah pembuluh
darah yang cedera.
 Fibrinolisis
Substrat plasma plasminogen aktif.
substrat ini mengkonversikan
enzim plasmin, yang melisiskan
bekuan fibrin dan menghancurkan
fibrinogen dan faktor XII dan VII.
 Etiology of PPH

Penyebab PPH dan diketahui dari 4T:

tone,
tissue,
trauma,
thrombin
 Etiologi PPH

Atonia Uterus

Hamil kembar
Paritas tinggi
Persalinan lama
Korioamnionitis
Augmentasi Persalinan
 Obat Tokolitik
 Etiologi PPH

Retained uterine
contents

Hasil konsepsi
Bekuan darah
 Etiologi PPH

Abnormalitas Plasenta

Kongenital Lokasi Perlekatan Acquired Peripartum

structural

Leiomioma
Inversi uteri,
Bicornuate Placenta previa Accreta , previous
Ruptur uteri,
uterus surgery
Solutio plasenta
 Etiologi PPH

Lacerasi dan trauma

Planned Unplanned

•Vaginal/cervical tear,
•Cesarean section,
•surgical trauma
•Episiotomi
 Etiology of PPH

Gangguan Koagulasi

Kongenital Didapat

DIC, dilutional
Von Willebrand's disease coagulopathy,

heparin
Faktor-faktor yang membuat wanita harus
dirujuk ke spesialis OBGYN ( GRADE B )

Risk Factor odds ratio

for PPH

•Solusio plasenta 13

•Placenta praevia 12

•Multiple pregnancy 5

•Pre-eclampsia/gestational hypertension 4
Faktor penyerta yang meningkatkan resiko
terjadinya PPH saat persalinan (GRADE B)
odds ratio for
Risk factor PPH

•Delivery by emergency Caesarean section 9

•Delivery by elective Caesarean section 4
•Retained placenta
5
•Mediolateral episiotomy
•Operative vaginal delivery
5
•Prolonged labour (>12 hours) 2
•Big baby (>4 kg) 2
2
Oksitoksin profilaksis harus
dipersiapkan dalam
mengatasi kala II persalinan
yang dapat menurunkan
terjadinya PPH sekitar 60%.
(GRADE A)
• Wanita yang memiliki resiko untuk tromboemboli
dapat diberikan profilaksis berupa Unfractionated
Heparin (UH) or Low Molecular Weight Heparin
(LMWH) sewaktu antenatal.
• Wanita yang memiliki resiko yang rendah untuk
terjadinya tromboemboli dapat diberikan aspirin
(75mg daily) sewaktu antenatal dan mungkin
saja dapat dimulai dengan profilaksis intrapartum
dengan keduanya.

Pada dosis profilaksis, obat tersebut tidak

membuat resiko perdarahan dan dapat
dilanjutkan di intrapartum.

(ALL GRADE C)
Pada saat wanita datang untuk
melahirkan sedang dalam terapi
heparin

Infus seharusnya dihentikan.aktivitas

heparin akan turun ke level yang
aman sekitar 1 jam. Protamine
sulphate memiliki aktivitas feedback
lebih cepat apabila tersedia
•GRADE C
 UH dan LMWH pada dosis profilaksis
tidak akan memberikan resiko
perdarahan.
Akan tetapi, dalam keadaan overdosis
mungkin akan terjadi perdarahan dan
protamine sulphate akan berkurang
aktivitas umpan baliknya terhadap agen
ini (terutama LMWH) daripada terapi
dengan heparin dalam infus
Letsky EA. Peripartum prophylaxis of thromboembolism.
In: Greer IA, ed. Thromboembolic disease in obstetrics and
gynaecology. 1997
 Pada wanita yang memiliki keturunan
riwayat penyakit perdarahan harus
memperoleh konseling prekonsepsi,
mereka harus diuji imunitas
terhadap hepatitis B ,dan imunisasi
bila diperlukan(sebagai penjaga
produksi darah yang diperlukan
saat persalinan). Imunisasi saat
kehamilan juga aman.

GRADE C
 Penilaian Antenatal
Riwayat
Adanya beberapa resiko obstetri
dapat diketahui terlebih dahulu
dari riwayat kehamilan dan
pemeriksaan
 Penilaian Antenatal
anemia
Deteksi anemia yang melebihi
anemia kehamilan fisiologi penting
karena anemia saat persalinan
meningkat, sehingga ibu
membutuhkan transfusi darah
 Antenatal assessment
Penelitan koagulasi

Penelitian koagulasi
berguna untuk
mendeteksi adanya defek
koagulasi yang kongenital
atau didapat.
 Antenatal assessment
investigasi pencitraan

investigasi pencitraan berguna

untuk deteksi abnormalitas
plasenta, dengan plasenta previa
dan plasenta akreta sebagai
penyebab utama perdarahan
yang masif
 Antenatal assessment
Investigasi Pencitraan

Conventional gray-scale assessment

memiliki sensitifitas 93%, spesifisitas
79%, dan positive predictive value 78%
dalam diagnosa plasenta accreta saat
bekas previa dan previous SC ada

Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in

patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med
1992;11:333-43.
 Antenatal assessment
Investigasi Pencitraan
Gambaran tertentu, seperti ”Swiss
cheese appearance” untuk placenta
previa, berhubungan dengan
peningkatan kehilangan darah rata-
rata saat cesarean section

Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Ultrasonographic

evaluation of uteroplacental blood flow patterns of abnormally
located and adherent placenta. Am J Obstet Gynecol
 Antenatal assessment
Imaging Investigations
Color Doppler akan meningkatkan spesifitas
menjadi 96%, yang memberikan a positive
predictive value pada pasien resiko tinggi 87%
dan negative predictive value of 95% dan
memberikan penilaian yang lebih baik untuk
kedalaman miometrial plasenta atau invasi
serosa

Chou MM, Ho ESC, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta

previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound.
Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:28-35.
 Antenatal assessment
Imaging investigations

Pemeriksaan MRI direkomendasikan

untuk menilai keterlibatan plasenta
pada perakreta dan penilaian kasus
resiko tinggi

Thorp Jr. JM, Councell RB, Sandridge DA, et al. Antepartum

diagnosis of placenta previa percreta by magnetic resonance
imaging. Obstet Gynecol 1992;80:506-8.
 Guidelines
by the Scottish Executive
Committee of the RCOG

COMMUNICATE.
RESUSCITATE.
 MONITOR / INVESTIGATE.
STOP THE BLEEDING.
 COMMUNICATE
call 6
• Call experienced midwife
• Call obstetric registrar & alert consultant
• Call anaesthetic registrar , alert consultant
• Alert haematologist
• Alert Blood Transfusion Service
• Call porters for delivery of specimens / blood
 RESUSITASI
• IVFDdengan kanul14 G X 2
• Head down tilt
• Oxygen dengan sungkup, 8 liter / min
• Transfusi
•Crystalloid (eg Hartmann’s)
•Colloid (eg Gelofusine)
•once 3.5 litres infused, GIVE ‘O NEG’ If no cross-
matched blood available OR give uncross-
matched own-group blood, as available

•Give up to 1 liter Fresh Frozen Plasma and 10 units

cryoprecipitate if clinically indicated
 MONITOR / INVESTIGATE
• Cross-match 6 units
• Full blood count
• Clotting screen
• Continuous pulse / BP /
• ECG / Oximeter
• Foley catheter: urine output
• CVP monitoring
• Discuss transfer to ITU
 STOP THE BLEEDING
• Exclude causes of bleeding other than uterine atony
• Ensure bladder empty
• Uterine compression
• IV syntocinon 10 units
• IV ergometrine 500 mg
• Syntocinon infusion (30 units in 500 ml)
• IM Carboprost (500 mg)
• Surgery earlier rather than late
• Hysterctomy early rather than late
(GRADE B)
Apabila cara konservatif gagal untuk
mengontrol perdarahan, dilakukan
operasi hemostasis secepatnya daripada
terlambat
I. Saat laparatomi, injeksi intramural
langsung Carboprost (Haemabate)
0.5mg
II. Bilateral ligasi arteri uterina
III. Bilateral ligasi internal iliac
(hypogastric arteries)
IV. Hysterectomy
(GRADE C)
Lakukan hysterectomy
secepatnya(terutama
pada kasus plasenta
accreta atau ruptur
uteri)
(GRADE C)
Whole blood dibutuhkan untuk
mengkoreksi secara cepat volume
yang hilang. Oleh karena itu harus
selalu tersedia tapi terapi yang
ideal. Diberikan transfusi 1 unit
fresh-frozen plasma setiap 3
sampai 4 unit eritrosit pada pasien
perdarahan yang berat
 Genital tract lacerations

Trauma genital harus

disingkirkan dahulu
apabila perabaan
uterus keras
Management of uterine atony
• Explorasi uterus
• Inspeksi vagina and robekan serviks.
• Apabila uterus kosong, lakukan massage
dan berikan methylergonovine 0.2 mg, dosis
ini dapat diulang setiap 2 sampai 4 jam.
• Rektal 800mcg. Misoprostol sangat
berguna
Management of uterine atony
Saat pemberian uterotonik, bimanual
compression dapat membantu mengontrol
perdarahan. Penolong meletakkan
kepalannya di vagina dan mendorong ke
arah permukaan anterior dari uterus saat
tangan yang lain berada di perut menekan
fundus ke dinding posterior. Saat ini dapat
persediaan darah sudah tersedia.
 Sisa Placenta
Sisa plasenta juga menyebabkan perdarahan
postpartum. Pengobatannya manual removal,
anestesi umum dengan volatile agent (1.5–2
minimum alveolar concentration (MAC))
dibutuhkan untuk relaksasi uterus
Di keadaan yang jarang, sisa plasenta plasenta
accreta yang tidak terdiagnosa dan perdarahan
masif mungkin terjadi saat manual removal.
 Placenta accreta
• Placenta accreta merupakan implantasi
abnormal dari plasenta pada dinding
uterus,yang ada 3 kategori:

(1) accreta vera, placenta menempel pada

myometrium tanpa invasi ke otot.
(2) increta, yang tertanam di myometrium.
(3) percreta, tertanam di seluruh lapisan uterus dan
struktur pelvis, yang paling sering di buli2
 Placenta accreta
Pasien dengan riwayat sectio cesarea
dan plasenta previa:

Riwayat sekali memiliki resiko 14% plasenta accreta.

Riwayat dua kali memiliki resiko 24% plasenta
accreta.
Riwayat tiga kali memiliki resiko 44% plasenta
accreta.
 UTERINE RUPTURE

Ruptur uterus dibagi menjadi

complete or incomplete dan
harus dibedakan dengan
terlepasnya bekas cesarean
section.
 UTERINE RUPTURE
The reported incidence
for all pregnancies is 0.05%,

After one previous lower segment cesarean section 0.8%

After two previous lower segment cesarean section is 5%

all pregnancies following myomectomy may be

complicated by uterine rupture.
 UTERINE RUPTURE
Ruptur komplit maksudnya
defek dimulai dari dinding
uterus sampai serosa
menyebabkan hubungan
langsung antara uterus dan
peritoneum
 UTERINE RUPTURE
Ruptur inkomplit merupakan
defek dari dinding uterus
yang terdiri dari peritoneum
viseral atau broad ligament.
Pada pasien riwayat
cesarean section,
 UTERINE RUPTURE
Terlepasnya luka bekas
operasi menunjukkan
pemisahan partial dari scar
dengan perdarahan minimal,
dimana peritoneum dan
membran fetal masih intak
 Management Ruptur Uterus

Identifikasi atau kecurigaan ruptur uteri harus

dipantau dengan segera dan simultan dari
tim obstetri.
Operasi tidak seharusnya ditunda untuk mencegah
syok hipovolemik karena tidak mudah
mengembalikannya sampai perdarahan terkontrol
Management Ruptur Uterus
Saat memasuki abdomen, penekanan aorta
dapat dilakukan untuk mengurangi
perdarahan.
 Oxitocin harus diberikan untuk
memperoleh kontraksi uterus yang
membantu dalam konstraksi pembuluh
darah dan mengurangi perdarahan.
Hemostasis dapat dicapai dengan ligasi A.
hypogastrica, A. uterina dan A. ovarium.
 Management Ruptur Uterus
 Pada keadaan ini, keputusan harus diambil
apakah harus histerektomi atau memperbaiki
daerah yang terkena saja. Dalam kebanyakan
kasus, histerektomi sering dilakukan.
 dalam kasus tertentu, memperbaiki daerah yang
ruptur, dapat dilakukan. Saat ruptur terdapat pada
corpus uterus,
 Ruptur buli-buli harus disingkirkan dengan
menginspeksi dan mengidentifikasi buli-buli untuk
memastikan dalam keadaan intak. Hal ini dapat
menghindari bahaya dengan memperbaiki defek
secara baik.
 Management Ruptur Uterus
 Ruptur segmen lateral bawah dapat
menyebabkan transeksi dari pembuluh darah
uterus. Pembuluh darah dapat tertarik ke arah
dinding pelvis, dandaerah yang berdarah harus
diisolasi sebelum dengan klem untuk menghindari
cedera ureter and pembuluh darah iliaca.
 Pada umumnya, robekan longitudinal, terutama
pada posisi lateral, harus diterapi dengan
histerektomi sedangkan robekan transversa yang
rendah dapat diperbaiki.
 Uterine Artery Ligation

Ligasi artesi uterina melibatkan

pengambilan bagian besar
menuju dinding uterus dengan
meligasi arteri di bagian
servikal isthmus di atas buli-
buli.
 Hypogastric Artery Ligation

Arteri hipogastrika terlihat dengan meligasi

dan memotong round ligamen dan insisi
peritoneum bagian samping pelvis ke
arah kepala, paralel dengan ligamen
infundibulopelvic. Ureter harus terlihat
dan disisihkan ke arah medial peritoneum
untuk mencegah dan mempertahankan
suplai darah.
 Hypogastric Artery Ligation

Arteri
. iliaka komunis, interna dan
eksterna harus diidentifikasi dengan
jelas. Vena hipogastrika yang terletak
di dalam dan lateral arteri, dapat
cedera saat instrumen melewati
bagian bawah arteri, yang dapat
menyebabkan perdarahan masif yang
fatal.
 Hypogastric Artery Ligation

Arteri hipogastrika harus benar-benar terlihat.

Klem diletakkan melingkari arteri
hipogastrika,2,5 sampai 3,0 cm distal dari
bifurcatio arteri communis. Memindahkan
klem dari lateral ke medial di bawah arteri
sangat krusial karena mencegah cedera dari
vena hipogastica.
 Hypogastric Artery Ligation

Ligasi ganda arteri dengan

nonabsorbable suture, dengan1-0
silk, tapi tidak dibagi. Ligasi
dilakukan lagi pada arah
kontralateralnya dengan cara yang
sama.