Perdarahan

Persalinan
 Plasenta Previa
❑ Insidensi
❑ Sekitar 1 dari 200 kehamilan
❑ Klasifikasi
❑ Plasenta previa:
Plasenta menyentuh/menutupi ostium cervical interna
❑ Plasenta letak rendah:
Tepi depan plasenta terletak 2 cm dari ostium cervical
interna dan tidak menyentuh ostium cervical interna
Plasenta Previa
 Plasenta Previa
Diagnosis dengan USG:

Kasus plasenta previa dapat terdeteksi dengan UTA

pada Trimester 2

Jika pada UTA diduga previa, UTV diperlukan untuk

menentukan lokasi dan jarak plasenta

UTV merupakan Gold Standard untuk mendiagnosis

Plasenta Previa dengan accuracy rate 99%
 Plasenta Previa
MANAJEMEN

• Hemodinamik stabil → MRS, tranfusi, terminasi segera

setelah paru janin matang
• Operasi sesar di institusi dimana tersedia transfusi
darah dan Intensive Care Unit
• Operasi sesar: usia kehamilan 37 minggu, perdarahan
maternal yang berat, kelainan FHS pada usia kehamilan
berapapun
Plasenta Akreta
 Plasenta Akreta

Persalinan harus Manajemen

Diagnosa antenatal
dilakukan di tempat membutuhkan tim
yang ideal dengan
dengan fasilitas multidisiplin
USG + MRI
yang adekuat

Komplikasi klinis (-)

Histerektomi sesar Pendekatan
waktu optimal
diperlukan pada konservatif pada
persalinan adalah
72% kasus beberapa pasien
34 - 35 minggu
 Plasenta Akreta

Lacunae Myometrial Thickness

Bridging Vessels
 Solusio Plasenta
Faktor Presdiposisi

• Riwayat solusio plasenta sebelumnya

• Thrombofilia, defisiensi zat besi
• PROM
• Hipertensi
• Overdistensi uterus
• Usia ibu dan paritas
• Merokok dan konsumsi kokain
• Trauma
• Riwayat persalinan sesar (interval < 12 bln)
 Manifestasi Klinis
Solusio Plasenta Plasenta Previa

● Nyeri abdomen/pinggang ● Tidak nyeri

● Uterus lunak, kontraksi(+), tonus
meningkat
● Status hemodinamik tidak konsisten
dengan perdarahan
● Kemungkinan observasi janin
atipikal/abnormal
● Kemungkinan koagulopati
● USG: tidak terlalu menentukan diagnosis
● Uterus tidak lunak, kontraksi(-), lembut
● Status hemodinamik ~ perdarahan
● Kemungkinan malpresentasi janin/letak
tinggi
● DJJ normal
● USG: TVS
 Metode dan Waktu Persalinan

• Manajemen konservatif jika pre-term

Bukti solusio tanpa • Memulai persalinan jika janin matur (induksi
stress janin dengan EFM berkelanjutan jika serviks
mendukung)
• Persalinan darurat terlepas dari usia
kehamilan
Bukti solusio dengan • Induksi jika EFM atipikal, serviks yang baik,
stress janin dan EFM terus menerus tersedia CS jika EFM
abnormal (tidak meyakinkan) atau serviks
yang tidak menguntungkan
Bukti solusio dengan • Memulai proses persalinan (tidak emergensi)
kematian janin • Waspada terhadap koagulopati intravaskular
diseminata (DIC)
 Vasa Previa

Pembuluh darah janin dalam membran

berjalan melintasi os serviks pada
presenting part janin
Vasa Previa
 Vasa Previa
MANAJEMEN

• Pertimbangkan steroid pada usia 28 - 30 minggu

• Disarankan rawat inap pada usia 30 - 32 minggu di pusat
fasilitas kesehatan dengan minimal kemampuan level II
• Konsultasi antenatal dengan ahli pediatrik
• Operasi sesar elektif disarankan pada usia 35-36
minggu
• Komunikasikan diagnosis kepada tim kesehatan
Perdarahan
Postpartum
Objektivitas

01. 03. 05.

Definisi Faktor Risiko Tatalaksana

02. 04.
Etiologi Pencegahan
 Perdarahan Postpartum
Definisi Tradisional
❑ Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam
❑ Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional
❑ Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insidensi
❑ Sekitar 5% dari seluruh persalinan
 Etiologi

Tonus
Thrombin Atonia uterus
Koagulopati

4T Tissue/Jaringan
Sisa jaringan/ bekuan darah
Trauma
Laserasi, ruptur, inversi
 Faktor Risiko
ANTEPARTUM

• Riwayat PPH sebelumnya atau plasenta manual

• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
• Kematian fetus intrauterine
• Plasenta previa
• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion)
• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
 Faktor Risiko
INTRAPARTUM

• Persalinan operatif - s.c atau pervaginam dengan alat

• Persalinan lama
• Persalinan cepat
• Induksi atau augmentasi
• Korioamnionitis
• Distosia bahu
• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
 Faktor Risiko
POSTPARTUM

• Laserasi atau episiotomi

• Retensi plasenta/plasenta abnormal
• Ruptura uteri
• Inversi uteri
• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
 Pencegahan

• Waspada
• Manajemen aktif kala tiga
• Oxytocin profilaksis
• 10 U IM atau 5 U IV
• 10-20 U/L N/S IV tetesan cepat
• Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
• Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan
suprapubik arah berlawanan
 Manejeman Aktif VS. Ekspektatif pada Kala III

Outcome (subjects)

PPH > 500 mL (n=4636)

PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0,1 1 10

Odds Ratio (95% Confidence Interval)

Cochrane Library
Issue 1,2000
Perdarahan Postpartum
DIAGNOSIS

• Lakukan pemeriksaan fundus

• Inspeksi traktus genital bawah
• Eksplorasi uterus
• Sisa plasenta
• Ruptura uteri
• Inversi uteri
• Lakukan pemeriksaan koagulasi
A = Airway
B = Breathing
C = Circulation
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA – ABC’s

• Minta PERTOLONGAN!
• Bicara dan observasi pasien
• Pakai abbocath besar (No. 16 gauge)
• Kristaloid → Jumlah banyak!
• Lab darah lengkap
• Golongan darah dan cross-matched
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA - Nilai Fundus

• Dilakukan simultan dengan ABC

• Atonia merupakan penyebab utama perdarahan
postpartum
• Jika lembek → Kompressi bimanual
• Singkirkan inversio uteri
• Mungkin terdapat trauma jalan lahir
• Evakuasi bekuan darah dari vagina dan serviks
Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA - Kompresi Bimanual
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA - Oxytoxin

• 5 units IV bolus
• 20 units per L N/S IV tetesan cepat
• 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA – Eksplorasi Manual

• Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon

tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
• Eksplorasi manual akan:
• Singkirkan adanya inversio uteri
• Singkirkan luka jalan lahir
• Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus
• Singkirkan adanya ruptura uteri
Reposisi Uterus yang Inversi

Manuver Johnson
Reposisi Uterus yang Inversi
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA – Uterotonika Tambahan

Ergotamine → Hati-hati pada hipertensi

• 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
• Dosis maksimum 1.25 mg
Cytotec (misoprostol) → Hati-hati pada asma
• 400 mg po
• 800-1000 mg per rektal
Hemabate
• 250 µg IM/Intramiometrial
• Maks 2 mg (8 dosis)
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA – Perdarahan dengan Kontraksi Uterus Baik (Keras)

• Eksplorasi traktus genitalia bawah

• Dibutuhkan
• Analgesia yang sesuai
• Eksposur yang baik dengan lampu
• Perbaikan surgikal yang tepat
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA – Perdarahan Uterus Berlanjut

• Bila koagulopati abnormal:

• Koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
• Bila tidak ada koagulopati:
• Kompresi aorta abdominalis
• Tampon uterovaginal
• Siapkan Kamar Operasi
• Pertimbangkan ligasi arteri uterina/ hipogastrik, B-
lynch, sampai histerektomi
Kompresi Aorta Eksterna
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA

If conservative measures fail to control haemorrhage, initiate

surgical haemostasis SOONER RATHER THAN LATER

1. At laparotomy, direct intramyometrial injection

2. Bilateral ligation of uterine arteries
3. Bilateral ligation of internal iliac (hypogastric arteries)
4. B-lynch
5. Hysterectomy
Stepwise Devascularisation
 Perdarahan Postpartum
TATALAKSANA – ABC’s

PASTIKAN bahwa Anda siap untuk melakukan

RESUSITASI!

Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli

 Management - Evolution

Panic Pitocin
Panic Prostaglandins
Hysterectomy Happiness
 HEMOSTASIS
• Help
• Ensure the cause and amount of blood loss
• Massage
• Oxytocin
• Shock treatment
• Tamponade
• Apply B lynch stitch
• Systemic vascular ligation
• Interventional radiology
• Subtotal hysterectomy
Terima Kasih!