PENATALAKSANAAN

KEDARURATAN OBSTETRI
Dr Ari Waluyo, SpOG
 APA
TINDAKAN
KITA
GOOD NEWS

WE HAVE
THE TOOLS
 Prinsip dasar
• Mendahulukan berdasarkan kegawatan klinis
• Tanggap, cepat, tepat, akurat
 Penilaian awal
• Keadaan umum ibu dan bayi
• Apakah perlu dirujuk
• Apa yang akan dilakukan
 Penilaian klinik lengkap
• Kesadaran pasien
• Tanda vital
• Usia gestasi
• Kesejahteraan janin
CALL
FOR
HELP
Team work

EFFICACY & EFFICIENCY

 syok
• Ketidak sesuaian antara suplai
oksigenisasi,nutrisi jaringan dengan
kebutuhan jaringan tubuh
 Prinsip penanganan syok perdarahan
• Perbaikan KU
• Posisi ibu
• Oksigenisasi
• Resusitasi cairan dan darah
• Atasi sumber perdarahan
 One of the main problem……
UNDERESTIMATION OF BLOOD LOSS
 Penanganan umum
• Identifikasi
• Diagnosis
• Posisi dan oksigen 10-15l/mnt
• Pasang IV LINE jarum no 14-16
• Ambil darah dan cross check
• Pasang kateter urin
 Perdarahan obstetri
• Trimester 1
• Trimester 2
• Trimester 3
• Postpartum
 Trimester 1
• Abortus <12 minggu
• Abortus> 12 minggu
• Mola hidatidosa
• KET
KEDARURATAN OBSTETRI
KEHAMILAN EKTOPIK
 TANDA KET
• Amenorea
• Akut abdomen
• Beta HCG positif
• Perdarahan pervaginam
• Nyeri goyang portio
 Abortus>12
• Plasenta sudah mulai ada
• Osifikasi tulang bayi
• Perdarahan banyak dapat fatal
• Paling sering akibat sisa plasenta
 Perdarahan antepartum
• Solusio plasenta
• Plasenta previa
 PERDARAHAN ANTEPARTUM
• WHO  perdarahan per vaginam setelah 29
minggu kehamilan atau lebih

• Perdarahan antepartum adalah perdarahan

yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.
(Rustam M, 1998)
• Perdarahan antepartum adalah perdarahan
pervaginam pada kehamilan di atas 28 minggu
atau lebih dan sering disebut atau
digolongkan perdarahan trimester ketiga. (Ida
Bagus Gde Manuaba, 1998)
• ALARM Perdarahan sejak usia 20 minggu
hingga melahirkan
 Penyebab HAP
• Plasenta previa 20%
• Solusio plasenta 30%
• Lesi lokal pada vagina serviks 4%
• Vasa previa 1%
• Persalinan normal 10%
• Tidak diketahui 23%
 PLASENTA PREVIA
• Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya
abnormal  segmen-bawah uterus
Klasifikasi :
1. Plasenta previa totalis
2. Plasenta previa parsialis
3. Plasenta previa marginalis
4. Plasenta previa letak rendah
 DIAGNOSIS

- Perdarahan jalan lahir tanpa nyeri dan tanpa

alasan
- Bagian terbawah janin belum masuk PAP
- Perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum
- Penentuan letak plasenta dengan USG
- Penentuan letak plasenta secara langsung 
resiko perdarahan (siap operasi)
plasenta previa
Usg plasenta previa totalis
 PENATALAKSANAAN
• Prinsip dasar  dikirim ke RS dengan fasilitas
tranfusi darah dan operasi

HAP  PP H  Belum 36 minggu

TBJ  belum sampai 2500
TUNDA PERSALINAN
gram
Perdarahan 
membahayakan “JANGAN LAKUKAN P
D”

KEADAAN SIAP OPERASI

H  36 minggu atau lebih
TBJ  2500 gram atau lebih
 SOLUSIO PLASENTA
• Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta
yang letaknya normal pada korpus uteri
sebelum janin lahir

• Klasifikasi :
1. Solusio plasenta ringan
2. Solusio plasenta sedang
3. Solusio plasenta berat
 SOLUTIO PLASENTA
• 0,5-2,5% insidens dalam kehamilan
• 30% dari perdarahan TS III
• Berulang pada 10% kasus
 ETIOLOGI
• Umur ibu yang tua, multiparitas, penyakit
hipertensi menahun, pre-eklampsia, trauma,
tali pusat pendek, tekanan vena cava inferior,
defisiensi asam folat
 TANDA DAN GEJALA
1. Solusio Plasenta Ringan
Perut terasa agak nyeri atau terus menerus agak
tegang dengan darah keluar per vaginam warna
kehitaman

2. Solusio Plasenta Sedang

Gejala sakit perut terus menerus disusul dengan
perdarahan per vaginam, ibu mungkin telah
jatuh ke dalam syok atau janin dalam keadaan
gawat
3. Solusio Plasenta Berat
Terjadi tiba-tiba, ibu jatuh dalam keadaan
syok dan janin telah meninggal. Uterus
sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri
 PENATALAKSANAAN
• Solusio Plasenta Ringan
H kurang 36 mg  konservatif dengan
observasi terus menerus
Perdarahan terus menerus, gejala SP
bertambah jelas  akhiri kehamilan
• Solusio Plasenta Sedang dan Berat
1. Transfusi darah
2. Pemecahan Ketuban
3. Infus Oksitosin
4. Jika perlu, SC
Solusio plasenta
solusio plasenta
NO PERBEDAAN PLASENTA PREVIA SOLUSIO PLASENTA

n3ww KEADAAN LETAK PLASENTA TERLEPASNYA PLASENTA

PATOLOGI ABNORMAL YANG LETAKNYA NORMAL

2 NYERI PERUT TIDAK DITEMUKAN DITEMUKAN

3 PERDARAHAN MERAH SEGAR KEHITAMAN

4 JUMLAH SESUAI DENGAN TIDAK SESUAI DENGAN

PERDARAHAN KELUARNYA DARAH KELUARNYA DARAH PER
PER VAGINAM VAGINAM
Perdarahan Post-Partum

dr. Adi Widodo, Sp. OG

Persiapan hadapi HPP
Lancet 2006; l368:1189-200
 Apakah HPP
• Kehilangan darah
setelah bayi lahir  
• HPP >500 ml (3.5–30%)
• HPP berat >1000 ml (1.5–
5.0%)

• Immediate HPP:
– Terjadi dalam 24 jam 1
• Late HPP
– Terjadi setelah 24 jam
These definitions are not accepted by all!!
 Definisi HPP
• Perdarahan pasca persalinan, ≥ 500 ml pada
persalinan pervaginam atau ≥ 1000 ml pada
sectio cesarea
• Penurunan hematokrit 10 %
• Perdarahan lebih dari normal dan telah
memberikan gejala perubahan hemodinamik
Anatomi dan fisiologi
• 600 -900ml/menit
• banyak pelepasan dari
arteri dan vena uterina
• Usaha penghentian
perdarahan 
vasospasme dan
pembentukan bekuan
darah, didukung
kontraksi dan retraksi
miometrium
Uterine Blood Flow
• Normal : peningkatan
volume darah 30-50%
selama kehamilan
tunggal
• Toleransi kehilangan
darah 20%
• Cara perhitungan total
volume darah
 Modified –WHO

Blood collection method

 Modified –WHO

Weighing Blood loss

 Modified –WHO

Measuring volume of blood loss

-Transfer of blood
-Mops squeezed
BRASSS-V®

Blood
Collection
Drape with
Calibrated
Receptacle
 Maternal outcomes of active
management trials

Active management
30 Physiological management
Patients (%)

20

10

0
Transfusion Prolonged Therapeutic Low Retained
third stage uterotonic haemoglobin placenta
drugs

McCormick et al, IJGO 2002

An estimated
150,000
maternal
deaths
worldwide
result from
obstetric
hemorrhage
each year
90% kematian akibat
perdarahan
postpartum dapat
dicegah.
 Insiden
• 5-8 % pasca persalinan pervaginam
• WHO : 25% † dunia akibat HPP
• Salah satu dari 3 penyebab klasik kematian ibu
pasca persalinan
• Indonesia, negara berkembang  penyebab †
utama
• ACOG 140.000 setiap tahunnya / 1 ibu
setiap 4 menit
 Causes of post-partum hemorrhage
(4T)
TONE (70%)

TRAUMA CAUSE TISSUE

(19%) (10%)

THROMBIN (1%)

Anderson et al. Am Fam Physician 2007.

 siapa
beresiko
hpp
 RISK FACTORS
Etiology Process Clinical Risk Factors

Tone Overdistended Uterus Polyhydramnios, Multiple Gestation

Macrosomia
Uterine Muscle Fatigue Rapid Labor, Prolonged Labor
High Parity
Intra Amniotic Infection Fever, Prolonged ROM

Functional/Anatomic Distortion of the Fibroid Uterus

Uterus Placenta Previa
Uterine Anomalies
Tissue Retained Products Incomplete Placenta at Delivery
Abnormal Placenta Previous Uterine Scar
High Parity
Retained Blood Clots Atonic Uterus
Trauma Lacerations Precipitous or Operative Delivery

Extensions at C/S Malposition, Deep Engagement

Uterine Rupture Previous Uterine Surgery

Uterine Inversion High Parity, Fundal Placenta

Thrombin Pre-existing Coagulopaties, Liver Disease

Acquired in Pregnancy ITP, DIC

Therapeutic Anti-coag History of DVT or PE

 (a less busy slide)

80% kasus HPP adalah

atonia uteri
 Diagnosis HPP
1. Pemeriksaan fundus
2. Inspeksi traktus genitalis
3. ekplorasi cavum uteri
- sisa plasenta
- ruptur uteri
- inversio
4. Pemeriksaan faktor koagulan
 ABC

• A = AIR WAY
• B = BREATHING
• C = CIRCULATION
 Tatalaksana HPP
• Tatalaksana...ABC
• Bicara dan observasi pasien
• Pakai abocath besar ...no 16
• Kristaloid jumlah banyak
• Lab darah lengkap
• Cross matched dan golongan darah
• Minta pertolongan
Perkiraan Kehilangan Darah Saat Partus

Sumber :
F, Cunning; et al. Williams Obstetrics 23rd Edition. 2009. USA : Mc.Graw Hill
 Tatalaksana nilai fundus
• Simultan dengan ABC

• ATONI UTERI penyebab utama

• Jika lembek→kompresi bimanual
- singkirkan inversio
- trauma jalan lahir
- evakuasi bekuan darah
 Bimanual
Uterine Exam

• Confirms
diagnosis of
uterine atony.
• Massage is
often adequate
for stimulating
uterine
involution.
 Tatalaksana oksitosin
• Bolus 5 iu IV
• 20 iu perliter NS IV tetesan cepat
• 10 iu intramyometrial diberikan
transabdominal
 Tatalaksana – eksplorasi manual
• Jika kompresi bimanual dan oksitosin belum
ada respon
• Lanjutkan eksplorasi manual
- singkirkan inversio
- singkirkan luka jalan lahir
- evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah
dari uterus
 Atonia uteri
• Kompresi aorta abdominalis

Raba arteri femoralis dgn ujung jari tangan kiri,pertahankan

posisi tsb.Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada
daerah umbilikus,tegak lurus dgn sumbu badan hingga
mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yg tepat akan
menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri
femoralis.Lihat hasil kompresi dgn memperhatikan
perdarahan yg keluar

Pada RS rujukan : lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika atau

histerektomi.
kompresi aorta abdominal
 Uterotonika tambahan
Ergometrin ---hati hati hipertensi
• 0,25 im atau 0,125 iv
• Maksimum 1,25
Mesoprostol ( cytotec)
• 400 mg peroral
• 800-1000 mg perrektal
Hemabate 250 um IM maksimal 2 mg
Medications for Uterine Atony

NE
GI
ER
T H y”
E ed
M pe
OXYTOCIN
“S
“The Champ”

Cytotec
Inexpensive (?) Effective
 Robekan jalan lahir
• Perbaiki keadaan
• Eksplorasi jalan lahir
• Lakukan jahitan hemostasis
• Berikan antibiotika profilaksis
 Diagnosis
2. Robekan jalan lahir
Darah segar yangmengalir segera setelah bayi lahir, uterus
berkontraksi keras dan plasenta lengkap
Penyulit; pucat, lemah dan menggigil
 Patogenesis
Laserasi jalan lahir
Dapat terjadi pada perineum, vagina, otot,
serviks
Ruptur perineum  4 derajat
Akibat EF/EV,Partus preipitatus
 Akibat Persalinan
• Serviks : perdarahan dari ramus desenden
arteri uterina, pada jam 3 dan 9
• Korpus uteri :
o Ruptura uteri iminens : nyeri suprasimfisi, BJJ
>160, FN> 100, Hematuria, Ibu gelisah
o Ruptura inkomplit
o Ruptura komplit
o Dehiscend
Repair of cervical laceration
Ruptura uteri
 Patogenesis
Ruptur uterus
Berhubungan dengan angka mortalitas janin ~70%
Penyebab:
– Masalah dari kehamilan sebelumnya
– Masalah pada kehamilan ini
 DIAGNOSIS
• Ruptur uteri komplit
• Ruptur uteri inkomplit
• Ruptur uteri imminen
 Diagnosis

3. Retensio plasenta
Plasenta belum lahir setelah 30 menit,perdarahan segera, uterus
berkontraksi dan keras
Penyulit, talipusat putus akibat traksi berlebihan,inversio uteri
akibat tarikan,perdarahan lanjutan
Melahirkan plasenta
C. Eksplorasi Cavum Uteri

Teknik Pelaksanaan
• Tangan masuk secara obstetric seperti pada
pelepasan plasenta secara manual dan
mencari sisa plasenta yang seharusnya
dilepaskan atau meraba apakah ada
kerusakan dinding uterus.
 Patogenesis
Plasenta akreta
implantasi abnormal plasenta ke uterus
 INVERSIO UTERI
DIAGNOSIS
Uterus tidak teraba,lumen vagina terisi massa,tampak
talipusat
Penyulit;neurogenik syok,pucat dan limbung
Inversio uteri
• telapak tangan menekan korpus perlahan-
lahan tetapi terus-menerus ke arah atas agak
ke depan sampai korpus uteri melewati
serviks dan inversio ditiadakan.
• Suntikan intravena 0,2 mg ergometrin
kemudian diberikan dan jika dianggap masih
perlu, dilakukan tamponade uterovaginal.
 HAEMOSTASIS
A: evaluate the vital parameters of the patient and the amount of blood
loss
 HAEMOSTASIS
E: identify the cause (ethiology) and the appropriate
treatment (4T)

Tone
Tissue
Trauma
Trombin
 HAEMOSTASIS
O: proceed with oxytocin infusion, prostaglandins
( via rectal, intramuscolar, IV, intramyometrial)

(off label)
 First line

Second line

Third line
 HAEMOSTASIS
T: “Balloon Tamponade”;
 Uterine Tamponade
• Bakriballoon
• Sengstaken Blakemore
oesophageal catheter
• Condom catheter
• Urological Rusch
balloon

Success depends upon

Positive Tamponade test
 Procedure of condom Balloon
insertion
Initial Assembly
• Condoms-2
• Foley’s catheter-no.16
• Saline with iv set
• Speculum
• Sponge holding
forceps
 Procedure
• Lithotomy position
• Indwelling Foley’s
catheter.
• Explore uterus, cervix and
vagina.
• Inflate balloon with 100-
300 ml warm 0.9%
Sodium chloride until
bleeding is controlled
(Positive Tamponade
Test).
Traditional method

Bakri balloon
The intrauterine balloon Ultrasound

Bladder

Bakri
balloon

Bakri
balloon

myoma

Catetere
vescicale

BAKRI
BALLOON
 HAEMOSTASIS
A: apply “ compression sutures”
 HAEMOSTASIS
A: apply “ compression sutures”
 The 4 “Ts” Recalled
“THROMBIN” Check labs if
suspicious.
 Komplikasi
• Anemia dan berkurangnya cadangan zat besi
• Kerusakan organ akibat syok hipovolemik:
ARDS, nekrosis tubuler akut
• Trombosis vena, emboli
• Sindrom Sheenan
• Komplikasi akibat pembedahan: sterilitas,
perforasi uterus, sindrom Asherman,
perlukaan organ lain, sepsis
 “Penanganan dan Pencegahan”

• Penanganan terbaik perdarahan postpartum

adalah pencegahan.
• Tindakan pencegahan sudah dimulai sejak
wanita hamil dengan antenatal care yang baik.
• Anemia dalam kehamilan harus diobati karena
perdarahan dalam batas-batas normal dapat
membahayakan penderita yang sudah anemia.
• Penggunaan oksitosin sangat penting untuk
mencegah perdarahan postpartum. Oksitosin
10 IU diberikan IM segera setelah anak lahir
untuk mempercepat pelepasan plasenta.
Sesudah plasenta lahir hendaknya diberikan
0,2 mg ergometrin IM.
• Pada perdarahan yang timbul setelah anak
lahir dua hal harus dilakukan, yakni
menghentikan perdarahan secepat mungkin
dan mengatasi akibat perdarahan.

• Setelah plasenta lahir perlu ditentukan

perdarahan karena atonia uteri atau karena
perlukaan jalan lahir.
• Jika plasenta belum lahir (retensio plasenta),
segera dilakukan tindakan untuk
mengeluarkannya.
TERIMA
KASIH