KEGAWATDARURATAN

OBSTETRI

dr. Husny Budi Sismawan, M.Kes., Sp.OG

PERDARAHAN
POSTPARTUM
Pendahuluan
Pendahuluan
 Perdarahan pascasalin (PPS) merupakan penyebab
penting kematian maternal meliputi hampir ¼ dari
seluruh kematian maternal di seluruh dunia

 Perdarahan adalah penyebab kematian ibu yang

ketiga

 Mayoritas termasuk kategori yang dapat dicegah

(preventable)
 Secara teoritis, PPS harusnya dapat dicegah
faktanya:

mayoritas perdarahan pascasalin terjadi pada

ibu bersalin yang tanpa risiko sebelumnya
karena pelayanan yang substandar
Faktor-faktor yang Meningkatkan Insidensi
Kegawatdaruratan Medis dan Operatif di
Bidang Obstetri
 Usia ibu >40 tahun
 Obesitas (BMI > 30 kg/m2)
 ↑ persentase kehamilan multifetus (3,5%)
 ↑ persentase nuliparitas
 ↑ insidensi preeklamsi berat early onset
 Kehamilan dengan penyakit kronis
 Hipertensi kronis
 Diabetes melitus progestasional
 Penyakit jantung dengan komplikasi
 Penyakit renal berat dan penyakit renal terminal
 Kistik fibrosis berat
 Transplantasi organ solid
 Stroke.
Klasifikasi WHO Perdarahan
Pascasalin Tradisional

 Primer/Dini :
Perdarahan dari jalan lahir ≥500 cc dalam 24 jam
pertama setelah bayi lahir.

 Sekunder/Lanjut :
Perdarahan dari jalan lahir ≥500 cc lebih dari 24
jam pertama setelah persalinan.
Klasifikasi WHO Perdarahan Pascasalin
Berdasar Jumlah
 Perdarahan pascasalin minor:
Jumlah perdarahan antara 500-1000 cc tanpa tanda
syok secara klinis.
 Perdarahan pascasalin mayor:
Jumlah perdarahan >1000 cc, atau <1000 cc dan
disertai tanda klinis syok

Hati-hati!
Pada pasien anemia berat dan hemokonsentrasi
(Preeklamsi berat) perdarahan 250 cc sudah bisa
membahayakan ibu.
Evidence Based Medicine
Practice
 Manajemen aktif kala III menurunkan jumlah
perdarahan dan menurunkan risiko PPS.
(Rekomendasi A)
 Pemberian oksitosin profilaksis yang diberikan
secara rutin pada manajemen aktif kala III
terbukti menurunkan risiko PPS hingga 60 %.
(Rekomendasi B) 
 Untuk ibu bersalin secara seksio sesarea, oksitosin
(5 IU dengan cara intravena perlahan) harus
diberikan untuk merangsang kontraksi uterus dan
mengurangi keluarnya darah.
 (Rekomendasi C)
 Misoprostol tidak seefektif oksitosin tetapi
dapat digunakan bila pemberian oksitosin tidak
memungkinkan, misalnya pada persalinan di
rumah.
(Rekomendasi A)
 Pemeriksaan USG harus dilakukan pada semua
wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea
untuk menentukan letak plasenta dan
mendeteksi kemungkinan adanya plasenta
akreta atau perkreta.
(Rekomendasi C)
Gambaran Klinis dan Respon Fisiologis pada
Keadaan Kehilangan Darah

Kehilangan volume Biasanya tidak mempengaruhi tekanan darah tetapi

darah 10-15 % menyebabkan takikardia ringan dan hipotensi postural
(presyok).
Terjadi vasokonstriksi di pembuluh darah subkutis dan otot
skelet sehingga pasien tampak pucat, merasa lemah, dan bila
diraba kulit terasa dingin.

Bila kehilangan Akan terjadi sedikit penurunan sistolik, takikardia, dan

darah mencapai 15- perasaan haus yang menyertai perasaan semakin lemah
30 % (moderate syok).
Tubuh akan berespon dengan menurunkan suplai darah ke usus
dan ginjal sehingga terjadi oliguria.
Kehilangan darah Dapat menyebabkan tekanan sistolik turun hingga 60-80 mmHg
>30-40 % atau kurang.
Hipotensi akan menyebabkan perfusi ke jantung dan Susunan
Saraf Pusat (SSP) menurun yang menyebabkan kulit kebiruan,
oliguria, sehingga pasien mengalami penurunan kesadaran dan
perubahan EKG (syok berat)

Kehilangan darah Akan menyebabkan tekanan sistolik menurun hingga 40-60

yang terus mmHg, tersengal-sengal (air hunger), perubahan EKG dan
berlangsung >40 % anuria.
Keadaan tersebut akan segera diikuti dengan kematian apabila
tidak segera diberikan resusitasi dan hemostasis yang adekuat.
Etiologi

4T
 Tone - Atoni uterus
 Tissue - Sisa plasenta/bekuan
 Trauma - laserasi, ruptur,inversio
 Thrombin- koagulopati
HAEMOSTASIS
 Ask for HELP /Minta bantuan
 Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood
 Massage the Uterus
 Oxytocin infusion /ergometrin / prostaglandin
 Shift to theatre
 Tamponade intra uterine or uterine packing
 Compression Suture
 Systemic Pelvic Devascularization
PERDARAHAN ANTEPARTUM
DAN INTRAPARTUM
Perdarahan obstetri

25-30% penyebab Ancaman morbiditas:

sindrom gangguan sistem
kematian maternal di pernafasan, koagulapati, kejang,
seluruh dunia dan nekrosis kelenjar pituitari

Pelayanan kesehatan yang baik

Mencegah 60-70% kasus mortalitas
akibat perdarahan
Perdarahan Antepartum
Perdarahan dari traktus genital setelah mgg ke-24

Angka insidensi 2-5%

Placental causes Local causes
50-70% kasus polip serviks, ektopi
plasenta previa, abrupsio serviks, kanker serviks,
plasenta, vasa previa, vaginal/vulva varicosities,
ruptur sinus marginal, cervicitis/vaginitis, dan
plasenta circumvallate indeterminate bleeding

Jenis perdarahan:
Painful bleeding, mengindikasikan abrupsi
Painless bleeding, mengindikasikan plasenta previa
1. Abrupsi plasenta (Placental
abruption)
Faktor risiko
Riwayat abrupsi plasenta
Pemisahan PPROM
prematur dari Preeklamsi
lokasi normal Merokok
plasenta yang Trauma abdominal mayor
Ruptur uteri
terjadi setelah
Usia ibu yang terlalu tua
minggu kehamilan Multiparitas
ke-20 Riwayat operasi caesar
Oligohidramnion
Ras
 75% kasus berupa 25% kasus berupa
revealed hemorrhage concealed hemorrhage
Komplikasi
Komplikasi Peripartum dari Abrupsi Plasenta Ringan-Akut3
Fetal
 Nonreassuring tracing
 Hipoksia dan asidosis
 Kematian
Neonatal brain injury
Maternal
 Hypovolemic shock (intrapartum/postpartum)
 DIC (disseminated intravascular coagulation)
 Gagal ginjal akut
 Sindrom gawat nafas akut
 Embolism cairan amnion
 Kematian
Diagnosis dan Manajemen
persalinan
Diagnosis USG + tes laboratorium meliputi full blood count (FBC), Rh
typing, profil koagulasi, renal function test (RFT) / liver function test (LFT)

Manajemen meliputi penentuan waktu dan proses persalinan bergantung dari

tingkat kesanggupan, presentasi, dan usia kehamilan.

Outcome maternal dan perinatal tergantung dari :

 usia kehamilan saat persalinan,

 derajat pemisahan plasenta,

 tipe abrupsi,

 kondisi maternal/fetal saat kasus terjadi,

 kondisi lainnya seperti preeklamsi, dan ruptur uteri
 Persalinan pervaginam jika tidak terdapat tanda-tanda gawat janin
atau jika IUFD.
Jika belum ada tanda-tanda persalinan, diinduksi dengan ARM &
oksitosin drip.
Persalinan Caesar menjadi pilihan jika janin telah viabel

Anestesi epidural dapat diberikan pada pasien dengan abrupsi parsial.

Abrupsi plasenta dengan denyut janin non-reassuring, persalinan dilakukan
dengan anestesis total.
 2. Plasenta previa
Insersi plasenta (total atau parsial) terletak pada segmen bawah uterus

Marginalis Parsialis

Totalis 1. Plasenta previa totalis.

2. Plasenta previa parsialis.
3. Plasenta previa marginalis.
4. Plasenta letak rendah.
Abrupsi Plasenta vs Plasenta
Previa
Abrupsi Plasenta Plasenta Previa
Dapat berasosiasi dengan trauma, No apparent cause
overdistensi uterus, kelainan
hipersensitif
Nyeri abdomen atau sakit Tidak nyeri
punggung
Pelunakan uterus Uterus tidak lunak
Uterus tegang terus menerus Uterus lembut
Umumnya presentasi nornal Malpresentasi
Denyut janin dapat hilang Denyut jantung umumnya normal
Syok dan anemia berlebihan Syok dan anemia sesuai dengan
karena kehilangan darah jumlah darah yang hilang.
3. Ruptur uteri (uterine rupture)
Faktor Risiko Ruptur Uteri
Terdapat robekan Previous history of uterine rupture
dinding uterus saat Preexisting uterine scar
kehamilan atau  Previous cesarean section/hysterotomy
persalinan  Previous myomectomy inducing uterine cavity
 Previous corneal resection from ectopic pregnancy
Previous silent uterine perforation
 Suction curettage
 Hysteroscopy
Prolonged uterine tachysystole
 Excessive oxytocin, prostaglandins
Uterine overdistention
Ruptur uteri komplit  Multifetal gestation
&  Polyhidramnios
Ruptur uteri inkomplit Operative vaginal delivery (inappropriate use of forceps, vacuum)
Grand multiparity
Placenta percreta
Prolonged obstructed labor
3. Ruptur uteri (uterine rupture)
Faktor Risiko Ruptur Uteri
Terdapat robekan Riwayat ruptur
dinding uterus saat Skar operasi
kehamilan atau  Bekas SC/Histerotomi
persalinan  Miomektomi
 Reseksi kornu
Pervorasi uterus silent
 Vakum
 Hysteroscopy
Prolonged uterine tachysystole
 Excessive oxytocin, prostaglandins
Uterine overdistention
Ruptur uteri komplit  Multifetal gestation
&  Polyhidramnios
Ruptur uteri inkomplit Operative vaginal delivery (inappropriate use of forceps, vacuum)
Grand multiparity
Placenta percreta
Prolonged obstructed labor
Variasi presentasi ruptur uteri
Ruptur uteri komplit dengan janin
dalam rongga peritoneal
 Diagnosis dan Managemen
persalinan
Diagnosis ditegakkan dengan:
Ω lingkaran retraksi patologis (ring van Bandl) yang semakin tinggi
Ω segmen bawah uterus yang menipis
Ω nyeri abdomen
Ω his yang kuat terus menerus Memastikan ruptur komplit:
 Jari-jari tangan dalam bisa meraba permukaan rahim dan
Ω tanda-tanda gawat janin.
dinding perut yang licin
 Dapat meraba pinggir robekan, biasanya pada bagian

segmen bawah uterus

 Terkadang dapat meraba usus halus atau omentum pada

robekan
 Dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh
Manajemen yang dilakukan: ujung jari tangan dalam
 histerektomi,
 pemberian antibiotika yang sesuai,
 infus cairan kristalloid,
 transfusi darah,
 pemberian tindakan anti-syok
4. Penempelan Plasenta Abnormal
(Placenta Accreta)
penetrasi abnormal
dari vili korionik
kedalam miometrium
atau lebih jauh

Faktor risiko
Placenta previa
Riwayat operasi pada uterus
 Operasi sesar
 Miomektomi
 Suction curettage
 Cornual resection
 Hysteroscopy
Usia saat hamil yang terlalu tua
Multiparitas
Diagnosis

Invasi jaringan plasenta ke

miometrium pada plasenta
increta

Hasil tampilan MRI

Algoritma perencanaan manajemen
kasus placenta acreta/percreta
Manajemen sebelum persalinan

1. Pengambilan darah (hemoglobin,

hematokrit, dan koagulasi).
2. Pasien dengan abrupsi plasenta, infus
dengan larutan Ringer dan diikuti oleh
transfusi darah
 Double set-up examination … 1
Dilakukan di ruang operasi

Pemeriksaan Jika pemeriksaan

speculum awal diikuti mengindikasikan plasenta
1. oleh perabaan fornices 2. previa, maka disarankan
untuk melakukan operasi
sesar

Jika pemeriksaan tidak menemukan plasenta & tanda-

3. tanda perdarahan selain abrupsi plasenta, dilakukan

amniotomi dan persalinan dilakukan dengan
monitoring ketat
 Double set-up examination … 2
Jika perdarahan
bertambah banyak atau
4. gawat janin maka
dilakukan operasi sesar. 6.
Jika pemeriksaan sudah
tidak menemukan
plasenta dan gejala serta
5. tanda-tanda menunjukkan
abrupsi plasenta akut
dengan janin yang viabel,
persalinan dilakukan 7.
dengan operasi sesar.
Pada kasus janin yang mati
atau tidak viabel, double set-
up examination dilakukan
untuk memastikan
keselamatan ibu. Jika ibu
tidak mengalami plasenta
previa mayor, maka dapat
melahirkan normal.
Diagnosis vasa previa
dibuat berdasarkan gawat
janin atau melalui tes darah
janin dengan Betke-
Kliehauer atau tes Apt.
PENATALAKSANAAN
EKLAMSI
Definisi dan insidensi
 Kejang/Koma pada Preeklamsi
 1/2000 hingga 1/3448 kehamilan
 Negara berkembang >>
 90% pada trimester III s/d 48 jam pascasalin
 USA  penyebab kematian kedua
FAKTOR RISIKO
Kehamilan pertama
Riwayat eklamsi sebelumnya
Kehamilan multifetus
Hipertensi kronis / penyakit ginjal
Riwayat penyakit vaskuler kolagen
Kehamilan mola / mola parsial
Hipertensi gestasional-preeklamsi disertai dengan:
-Nyeri kepala hebat
-Perubahan penglihatan yang menetap/ pandangan kabur
-Nyeri hebat epigastrik / kuadran kanan atas
-Perubahan status mental
KEJANG
 Selama 60-75 detik
 Fase I : 15-20 detik  facial twitching
 Fase II :60 detik  tonik konik seluruh tubuh
 Apneu
 Koma
 hiperventilasi
LABORATORIUM
 Hemokonsentrasi
 Kenaikan kreatinin dan asam urat serum
 HELLP Syndrome
 Hemolisis
 Elevated Liver Enzyms
 Low Platelet
TUJUAN TERAPI
 stabilisasi kondisi pasien
 mengontrol tekanan darah
 mencegah cedera, aspirasi, kejang ulangan
 ketika kondisi ibu dan janin baik,  terminasi
kehamilan
Langkah-langkah manajemen
kejang eklamsi
1. Mencegah hipoksia: pertahankan fungsi respirasi
dan kardiovaskuler maternal

2. Cegah cedera dan aspirasi maternal

3. Jangan menahan kejang pertama

4. Cegah kejang ulangan

Langkah-langkah manajemen
kejang eklamsi
5. Kontrol hipertensi untuk mencegah gangguan
kardiovaskuler

6. Mengendalikan komplikasi: udem paru dan DIC

7. Memulai induksi / persalinan dadalm 24 jam

Pencegahan kejang ulangan
 Magnesium sulfat: drug of choice
 Dosis inisial 4 gram 15 – 20 menit
 Dosis pemeliharaan 2 g/jam.
 Jika terjadi kejang, berikan bolus 2 g dalam 3–5
menit.
 Jika pasien masih tetap kejang, berikan 250 mg
sodium amobarbital dalam 3–5 menit.
 Pertimbangkan intubasi
 Pantau tanda-tanda toksisitas magnesium
Toksisitas Magnesium

Manifestasi Kadar (mg/dL)

Hilangnya refleks patela 8 - 12
Penglihatan ganda 8 - 12
Merasa hangat, flushing 9 - 12
Somnolen 10 - 12
Meracau 10 - 12
Paralisis otot 15 - 17
Henti napas 15 – 17
Henti jantung 30 - 35
Manajemen Toksisitas
Magnesium

- Periksa Kadar Mg

- Mengurangi dosis sesuai kadar Mg

- Gangguan pernapasan

- Ca glukonas 1 gram iv

- Intubasi

- Bantuan napas
Mengontrol hipertensi berat untuk mencegah
gangguan serebrovaskuler
 Mengurangi dan mempertahankan tekanan darah
dalam interval aman
 mengurangi afterload
 Sistolik 140–160mmHg dan diastolik 90–
110mmHg
 hidralazine dosis 5–10mg bolus
 labetalol 20–40mg setiap 15 menit
 nifedipin oral 10–20 mg setiap 30 menit, maks: 50
mg tiap jam
 Penatalaksanaan pasien dengan
peningkatan tekanan intrakranial

- Monitor tekanan intrakranial berkesinambungan

- Elevasi kepala 30 – 45 derajat
- Intubasi dan ventilasi

- Arterial pCO2 <25 mmHg

- Saturasi O2 >95%
- Diuresis osmotik
- Manitol, furosemide
Manajemen Komplikasi
 Disseminated Intravascular Coagulation/ DIC
(insidensi 7%-11%)
 Pertahankan volume dan tekanan darah
 Edema paru (insidensi 3%-5%)
 Oksigen dan diuretika 20–40mg furosemid iv bolus,
dalam 1–2 menit.
Terminasi kehamilan
 Manajemen intrapartum:
 Fetal Heart Rate (FHR) monitoring dan Tokometri
 Pilihan Anestesi
 Manajemen pascasalin
 MgSO4 – 24 jam pascasalin
 Obat anti hipertensi
Seksio Sesarea pada Eklamsi
 setelah stabilisasi maternal
 berdasarkan usia kehamilan
 kondisi fetus
 mulainya persalinan
 skor Bishop