komplikasi pendarahan intranatal

BAB II PERDARAHAN INTRANATAL

DEFINISI intra partum perdarahan adalah kehilangan darah sebanyak 1000 ml atau lebih selama persalinan (Bobak, I.M dan Jensen, M.D 1995). ETIOLOGI 1. Plasenta previa Yaitu plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus. Faktor resiko : primigravida dan grande multivara yang berumur lebih dari 35 thn. 2. Solutio plasenta Yaitu terlepasnya plasenta yangb terletak normal pada korpus uteri sebelum jalan lahir. Biasanya terjadi pada triwulan ketiga. Plasenta dapat terlepas seluruhnya(solusio plasenta totalis), atau sebagian(solusio plasenta parsialis). Solusio plasenta terjadi 1 dari 50 persalinan. Faktor resiko : ibu yang tua, multiparitas, penyakit hipertensi menahun, pre-eklamsia, trauma, tali pusat yang pendek, tekanan pada vena cava inferior, dan defisiensi asam folik. 3. Ruptur uteri Yaitu kondisi uterus yang robek karena lemahnya dinding uterus. Faktor resiko : riwayat secsio sesaria, partus lama,disproporsi fetopelvik, kelainan letak atau presentasi, jaringan parut pada uterus, distensi berlebihan pada uterus, multipara, dan trauma uterus.

PATOFISIOLOGI 1. Plasenta pervia

Dengan bertambahnya usia kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar dan servik mulai membuka. pembukaan servix awalnya tidak dapat diikuti oleh lepasnya plasenta tapi semakin lebarnya pembukaan servix akan membuat lepasnya villi plasenta dari dinding uterus dan ini menyebabkan terjadinya perdarahan. 2. Solusio plasenta Solusio plasenta diawali dengan perdarahan kedalam desidua basalis sehingga terjadi pembentukan hematom yang makin lama bertambah besar. keadaan ini menyebabkan sebagian/seluruh plasenta lepas dimana sebagian darah akan menyeludup didalam selaput ketuban dan keluar melalui vagina. Sebagian lagi darah plasenta akan mengandung tromboplastin itu mengadakan ekstravasasi di antara serabut otot uterus. tomboplastin akan masuk kedalam peredaran darah ibu melalui vena endoservix dan terjadi pembekuan intravaskuler sehingga persediaan fibrinogen akan habis, terjadi keadaan yang disebut hipofibrinogenemia dan terjadi gangguan pembekuan darah sehingga akan terjadi perdarahan. 3. Ruptur uteri Pada keadaan ini terjadi robekan pada dinding uterus sehingga timbul perdarahan. Perdarahan tersebut menyebabkan terjadinya penurunan volume darah sehingga COP menurun dan mengakibatkan terjadinya penurunan perfusi jaringan dan sel yang berpengaruh terhadap ibu dan janin. Ibu Penurunan perfusi tersebut akan berpengaruh terhadap sistem tuba ibu: Sel Pada sel terjadi penurunan pasokan darah dan O2 sehingga terjadi metabolisme anaerob yang akan mengganggu fungsi sel, struktur sel dan bisa berakhir dengan kematian sel. Otak Penurunan O2 dan nutrisi terhadap otak juga dapat menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob yang akan menyebabkan peningkatan asam laktat di otak sehingga terjadi vasokontriksi dan sensitisasi saraf nyeri, sakit kepala dan bisa menyebabkan kehilangan kesadaran. Jantung

Pasokan darah jantung yang menurun akan menyebabkan terjadinya iskhemik jantung dan bila tidak dapat dikompensasi akan terjadi gagal jantung dan kematian mendadak. Paru Penurunan darah pulmonal akan menyebabkan terjadinya perfusi sel dan jaringan yang tidak adekuat dan hipoperfusi alveoli, keadaan tersebut akan menyebabkan terjadinya alkalosis repiratorik dan edema pulmonal. Ginjal Pada ginjal akan terjadi peningkatan eritropoitin yang berakhir dengan penurunan haluaran urin dan terjadi oliguria sehingga dapat menyebabkan gagal ginjal akut (GGA) Hepar Penurunan aliran darah hepar akan menyebabkan terganggunya metabolisme zat sisa dan obat sehingga rentan terhadap infeksi serta terjadi peningkatan enzim hepar yang dapat menyebabkan terjadinya hepatomegali Kulit Pada kulit akan terjadi penumpukan bilirubin yang dapat menimbulkan gatal, merah dan bengkak.

Janin penurunan pefusi jaingan akan menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah melalui korda umbilicus dan plasenta pada janin sehingga nutrisi dan O2 pada janin akan berkurang dan bisa menyebabkan kematian pada janin MANIFESTASI KLINIK 1. Plasenta previa Gejala utama dimana tanpa rasa nyeri perdarahan berulang atau kontiniu dan sering terjadi pada trimester III ( seperti setelah miksi atau defekasi, setelah aktivitas fisik baik sedang tidur maupun bekerja, kontraksi Braxton Hicks atau koitus) atau selama persalinan tanpa penyebab yang jelas. Juga sering didahului oleh perdarahan pemberitahuan , tanpa nyeri, uterus selalu lunak, abdomen tidak tegang tanpa nyeri tekan, umumnya tanpa nyeri persalinan (hanya sedikit) berupa darah segar atau kehitaman dengan bekuan.

2. Solusio plasenta Manifestasi kliniknya yaitu perut sakit dan tegang, perdarahan pervaginam bewarna kehitaman dan cair mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru, bila ostium terbuka perdarahan berwarna merah segar, nadi lemah dan cepat, tekanan darah rendah, pucat, berkeringat dingin,ekstremitas dingin, kuku biru, bunyi jantung janin tidk terdengar, air ketuban berwarna kemerahan 3. Ruptur uteri Manifestasi klinisnya pada: Ruptur uteri yang mengancam(hampir lahir), antara lain meningkatnya aktifitas kontraksi persalinan ( gejolak nyeri persalinan) , terhentinya persalinan, regangan berlebihan dengan nyeri pada segmen bawah rahim, tegangan pada ligamen rotundum. Ruptur uteri yang sebenarnya antara lain menurunnya kintraksi persalinan/ berhenti mendadak(munculnya sebagian atau seluruh janin kedalam rongga abdomen yang bebas), berhentinya DJJ dan geraknya, gejala regangan peritoneal, perdarahan eksternal dan internal. RU yang tidak punya gejala klasik bahkan tidak bergejala MANAJEMEN TERAPEUTIK 1. Plasenta previa Pemeriksaan inspekulo untuk menentukan sumber perdarahan Pemeriksaan Ht Pemeriksaan dalam Pemecahan selaput ketuban untuk persalinan pervaginam Pemasangan cunan willett Pemantauan TTV untuk mencegah syok Beri invus cairan IV (NaCl 0,9% atau RL) Transfusi darah Beri O2 Jika perdarahan banyak dan kontiniu lakukan secsio sesaria tetapi jika perdarahan sedikit dan fetus prematur lakukan terapi ekstektatif dengan tirah baring dan antibiotik profilsaksis.

2. Solusio plasenta Uji pembekuan darah Infus darah lengkap/transfuse darah pengukuran output urin Pengobatan dengan fibrinogen Infus oksitoksin 3 unit per 500 ml Beri penghilang nyeri dan sedativa Pada janin yang dapat hidup lakukan seksiom sesaria kecuali jika persalinan hampir terjadi Pada janin yang mati lakukan persalinan spotan, bila perlu vakum atau kraniotomi Pada perdarahan yang mengancam nyawa janin dan ibu, lakukan seksio sesaria untuk menyelamatkan ibu 3. Ruptur uteri Infus cairan IV NaCl 0,9% atau RL sebelum pembedahan Seksio sesaria Jika uterus dapat diperbaiki dengan resiko operasi lebih rendah lakukan histerorafi Jika uterus tidak dapat diperbaiki lakukan histerektomi supravaginal atau jika ruptur meluas sampai serviks dan vagina lakukan histerektomi total KOMPLIKASI Ketiga hal diatas dapat menimbulkan komplikasi berupa : Perdarahan Kelainan pembekuan darah Oliguria Gawat janin sampai kematiannya Payah ginjal Syok hemoragik

ASUHAN KEPERAWATAN PENDARAHAN INTRANATAL PENGKAJIAN Kaji riwayat kesehatan klien untuk mengidentifikasi factor resiko komplikasi perdarahan. Pemeriksaan fisik keadaan Inspeksi: terjadinya perdarahan pervaginam(jumlah,warna,sifat),

ibu(pucat,anemis,gelisah,kesakitan,keringat dingin), pernapasan cepat dan dangkal, muntah. Palpasi : nyeri tekan pada perut, perabaan belum turunnya kepala janin, fundus uteri (ketegangan, tinggi), pergerakan janin, frekuensi ibu. Auskultasi : DJJ, TD ibu Kaji tanda awl syok hipovolemik Identifikasi keadaan yang memerlukan tindakan seksio sesaria Identifikasi keadaan yang memerlukan tindakan penyelamatan ibu DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan perfusi jaringan pada janin b.d penurunan sirkulasi melalui plasenta. 2. Defisit volume cairan b.d kehilangan darah berlebihan 3. Penurunan curah jantung b.d hipovolemia 4. Kerusakan perfusi jaringan b.d hipovolemia 5. Resiko tinggi infeksi b.d obeknya dinding uterus 6. Cemas b.d kurangnya pengetahuan tentang komplikasi dan pengobatan yang dilakukan.

INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Devisit volume cairan b.d kehilangan darah berlebihan Hasil yang diharapkan klien akan :

TTV dalam batas normal Tercapai keseimbangan cairan Pengisian kapiler darah cepat Membran mukosa tidak pucat Intervensi MANDIRI Tinjau ulang catatan persalinan dan kehamilan, perhatikan factor penyebab/[emberat pada situasi hemoragik Lakukan tirah baring. Intruksikan klien untuk memperhatikan valvasa maneuver dan koitus Membantu dalam membuat rencana perawatan tepat dan mencegah/membatasi tejadinya komplikasi Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. peningkatan tekanan abdomen atau orgasme(yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat merangsang perdarahan Catat tanda-tanda vital, pengisian kapiler pada kuku, warna membrane mukosa atau kulit, dan suhu. ukur tekanan vena sentral bila ada Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan tekanan darah pada nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi dan terjadinya syok. Kaji dan catat jumlah perdarahan juga pantau keadekuatan penggantian cairan Membantu dalam membuat diagnosis Pantau masukan/haluaran. dapatkan sampel urin setiap jam; ukur berat jenis Perhatikan hipotensi atau takikardi, pelambat pengisian kapiler, atau banding dan menentukan kebutuhan pengganti Rasional

Menentukan luasnya kehilangan cairan dan menunjukkan perfusi ginjal

sianosis dasar kuku, membrane mukosa dan bibir Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis KOLABORASI Mulai infuse 1 : 2 IV cairan isotonic elektrolit dengan kateter 18 G ml jalur vena sentral berikan darah lengkap/produk darah sesuai indikasi Mengurangi terjadinya perdarahan Tanda ini menunjukkan hipovolemik dan syok Meningkatkan relaksasi

2. Perubahan perfusi jaringan pada janin b.d penurunan sirkulasi melalui plasenta Hasil yang diharapkan: Menunjukkan DJJ dalam batas normal Memanifestasikan variabelitas normal pada strip pemantauan Bebas dari deselerasi variabel lambat
INTERVENSI RASIONAL

MANDIRI Catat kehilangan darah ibu mungkin dan Bila kontraksi uterus disertai dengan dilatasi serviks, tirah baring dan adanya kontraksi uterus medikasi medis mungkin tidak efektif dalam mempertahankan kehamilan. kehilangan darah ibu secara berlebihan menurunkan perfusi plsenta Perhatikan adanya factor pada ibu yang secara negative mempengaruhi sirkulasi Penurunan volume sikulasi atau vasospasme dalam plasenta plasenta dan oksigenasi jaringan menurunkan ketersediaan okigen untuk Lanjutkan pemantauan DJJ ambilan janin.

Anjurkan tirah baring dan posisi miring

Distres janin dapat terjadi karena hipoksia Menghilangkan tekanan pada vena cava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta atau janin dan pertukaran oksigen

Perhatikan adanya variabel deselerasi peubahan posisi klien dari sisi kesisi

Perhatikan warna dan jumlah cairan amnion bila pecah ketuban Kompresi tali pusat diantara jalan lahi dan bagian presentasi dapat dihilangkan dengan perubahan posisi. Auskultasi jantung janin bila pecah ketuban Pantau respon jantung janin untuk obat praoperasi atau anestesi regional Distress janin pada presentasi verteks dimanifestasikan dengan kandungan mekonium, yang merupakan akibat dari respon vagal dan hipoksia Prolaps terlihat atau samar dari tali pusat KOLABORASI Berikan lead internal dan pemantauan janin elektronik sesuai indikasi Berikan suplemen oksigen pada klien Narkotik biasanya menurunkan varibelitas DJJ dan memerlukan pemberian Nalokson untuk memperbaiki depresi pernapasan narkotik anestesi menyebabkan bradikadi janin sementara, menurunkan vaiabelita dan Ganti kehilangan darah dan cairan ibu tidur Memberikan pengukuran lebih akurat
Atur adanya dokter anak dan perawat-perawat intensif neonatal pada ruang melahirkan untuk sesaria darurat

dari respon dan kondisi janin Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin

Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen

Bayi mungkin praterm atau dapat mengalami perubahan repon yang memerlukan perawatan segera/resusitasi