Nama NPM

: Pratiwi Anggun L. : 1102008193

1. Memahami definisi Perdarahan Pasca Persalinan Definisi tradisional Kehilangan darah >500 ml pada persalinan per vaginam Kehilangan darah >1000 ml pada seksio caesaria Definisi fungsional Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik 2. Memahami klasifikasi perdarahan pasca persalinan Perdarahan postpartum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu : Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir. Late postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir Frekuensi perdarahan postpartum 4/5 15% dari seluruh persalinan. Bedasarkan penyebabnya : 1. Atoni uteri ( 50 60% ). 2. Retensio plasenta ( 16 17% ). 3. Sisa plasenta ( 23 24% ). 4. Laserasi jalan lahir ( 4 5% ). 5. Kelainan darah ( 0,5 0,8% ). 3. Mengetahui Penyebab dan Faktor Resiko Terjadinya Perdarahan Pasca Persalinan Etiologi Perdarahan Post Partum Tonus (atoni uterus) Tissue/jaringan (sisa jaringan/bekuan darah) Trauma (laserasi,ruptur,inversi) Thrombin (koagulopati) Faktor Resiko dan Etiologi Proses etiologi Uterus over distended Otot uterus kelelahan Infeksi intra amnion Kelainan bentuk uterus Faktor risiko klinik Polihidramnion, gemelli, makrosomia Persalinan cepat, lama, paritas tinggi Demam, KPD Fibroid, PP, Anomali uteri Plasenta tidak lengkap Operasi uterus sebelumnya Paritas tinggi Plasenta abnormal pd USG Atonia uteri Persalinan presipitatus, operatif Malposisi, kepala masuk

Kontraksi uterus abnormal (tonus)

Retensi produk konsepsi (tisue)

Trauma saluran genital (trauma)

Retensi produk kehamilan Plasenta abnormal Retensi kotiledon/suksenturiata Retensi jendalan darah Laserasi serviks, vagina, perineum Pelebaran robekan pada SC

1|Perdarahan pasca persalinan

Ruptur uteri Inversi uteri

Koagulasi abnormal (trombin)

Penyakit hemofilia, von Willebrandt Penyakit selama hamil: ITP, trombositopenia dg preeklamsia, DIC (preeklamsia, IUFD, infeksi berat, solusio dan emboli cairan amnion) Terapi antikoagulan

panggul Operasi uterus sebelumnya Paritas tinggi, plasenta di fundus Riwayat koagulopati dan peny hati Lebam, TD naik, fetal death, demam, AL, PAP, kolaps tiba-tiba

4. Memahami Cara Penegakan Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan Gejala & tanda Darah segera setelah bayi lahir Kontraksi uterus baik Plasenta lengkap Kontraksi uterus (-) atau lembek Perdarahan segera setelah bayi lahir Plasenta belum lahir 30 menit Perdarahan segera Uterus tak teraba Lumen vagina terisi massa tampak tali pusat Plasenta/sebagian kulit ketuban tidak lengkap Perdarahan segera Subinvolusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau Penyulit Pucat Lemah Menggigil Syok Bekuan darah di serviks Tali pusat putus ok traksi >> Perdarahan lanjut Syok neurogenik Pucat dan limbung Diagnosis kerja laserasi jalan lahir

Atonia

Retensio dan separasi parsial Inversio

Uterus kontraksi tinggi Fundus tetap Anemia Demam

Sisa plasenta

Metritis

Pemeriksaan Fisik a. Pemerikasan tanda tanda vital 1. Pemeriksaan suhu badan Suhu biasanya meningkat sampai 380C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal ( 36 370C ), terjadi penurunan akibat hipovolemia. 2|Perdarahan pasca persalinan

2. Nadi Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. 3. Tekanan darah Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia. 4. Pernafasan Bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal. Pemeriksaan Khusus Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda tanda komplikasi dengan mengevaluasi system dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi 1. Nyeri / ketidaknyamanan Nyeri tekan uterus ( fragmen fragmen plasenta tertahan ). 2. Sistem vaskuler a. Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap jam berikutnya. b. Tensi diawasi setiap 8 jam. c. Apakah ada tanda tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah. d. Haemorroid diobservasi, konjungtiva anemis / sub anemis, defek koagulasi congenital, idiopatik trombositopeni purpura. 3. Sistem reproduksi a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari postpartum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya. b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau. c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitan yang lepas. d. Vulva dilihat, apakah ada edema atau tidak. e. Payudara dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum. f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan ( sub involusi ). 4. Traktus urinarus Diobservasi tiap 2 jam hari pertama.Meliputi miksi lancer atau tidak, spontan dan lain lain. 5. Traktur gastro intestinal. Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi. 3|Perdarahan pasca persalinan :

6. Integritas ego : mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

Pemeriksaan Penunjang 1. Hitung darah lengkap Untuk menetukan tinghkat hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Hct ), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi 2. Menentukan adanya gangguan kongulasi Dengan hitung protombrin time ( PT ) dan activated Partial Tromboplastin Time ( aPTT ) atau yang sederhanadengan Clotting Time ( CT ) atau Bleeding Time ( BT ). Ini penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.

5. Memahami Cara Penanganan Umum dan Khusus Perdarahan Pasca Persalinan akibat atonia Uteri Penanganan Umum Selalu siapkan tindakan gawat darurat Manajemen aktif kala III Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan Bila syok, lakukan segera penanganan Periksa kandung kemih (kosongkan) Cari penyebab perdarahan Sambil melakukan tindakan secara cepat Berikan oksitosin 10 IU im dilanjutkan 20 IU/1000 ml RL/NaCl 0,9% Pastikan plasenta lahir lengkap, eksplorasi jalan lahir Perdarahan berlanjut, uji pembekuan darah Pantau keseimbangan cairan Sambil mencari penyebab perdarahan Penanganan spesifik Kompresi bimanual internal Tekanan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta di dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi

4|Perdarahan pasca persalinan

Kompresi bimanual eksternal Mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Menjepit pembuluh darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi

Kompresi aorta abdominalis a) Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk, tengah, manis dan kelingking pada umbilikus ke arah kulumna vertebralis dengan arah tegak lurus (Titik kompresi adalah tepat di atas pusar sedikit dan sedikit ke arah kiri) b) Pertahankan selama 5-7 menit. Dorongan kepalan tangan akan mengenai bagian yang keras di bagian tengah atau sumbu badan ibu, dan apabila tekanan kepalan tangan kiri mencapai aorta abdominalis maka pulsasi arteri femoralis ( yang dipantau dengan jari telunjuk, dan tengah tangan kanan ) akan berkurang atau terhenti ( tergantung derajat tekanan pada aort

5|Perdarahan pasca persalinan

Tampon kondom kateter/ Tampon utero-vaginal secara lege artis Tindakan ini sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan lagi karena umumnya dengan dengan usaha-usaha tersebut di atas pendarahan yang disebabkan oleh atonia uteri sudah dapat diatasi. Lagi pula dikhawatirkan bahwa pemberian tamponade yang dilakukan dengan teknik yang tidak sempurna tidak menghindarkan pendarahan dalam uterus dibelakang tampon. Tekanan tampon pada dinding uterus menghalangi pengeluaran darah dari sinus-sinus yang terbuka; selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada miometrium untuk berkontraksi Tindakan operatif Tindakan operatif dilakukan jika upaya-upaya diatas tidak dapat menhentikan pendarahan. Tindakan opertif yang dilakukan adalah : a) Ligasi arteri uterina b) Ligasi arteri hipogastrika Tindakan ligasi arteri uterina dan arteri hipogastrika dilakukan untuk yang masih menginginkan anak. Tindakan yang bersifat sementara untukmengurangi perdarahan menunggu tindakan operatif dapat dilakukan metodeHenkel yaitu dengan menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri dankanan atau kompresi aorta abdominalis. c) histerektomi 6. Memahami Cara Pencegahan Perdarahan Pasca Persalinan Akibat Atonia Uteri Kala III persalinan adalah Periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta seluruhnya sudah dilahirkan. Manajemen aktif kala III Tujuan Manajemen Aktif Kala II menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif 1. Mempersingkat waktu 2. Mencegah perdarahan 3. Mengurangi kehilangan darah Langkah-langkahnya Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir Penyuntikan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah salah satu intervensi paling penting yang digunakan untuk mencegah PPP. Obat uterotonika yang paling umum digunakan adalah oxytocin, yang telah terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus PPP dan persalianan kala tiga yang lama. Syntometrine (campuran ergometrine dengan oxytocin) ternayata malah lebih

6|Perdarahan pasca persalinan

efektif daripada oxytocin saja. Namun, syntometrine dikaitkan dengan laebih banyak efek samping, seperti sakit kepala, mual, muntah, dan TD tinggi. Oksitosin 10 iu secara IM dapat diberikan dalam 2 menit setelah bayi lahir dan dapat diulangi setelah 15 menit jika plasenta belum lahir. Berikan oksitocin 10 iu secara IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar. Penegangan tali pusat terkendali (controlled cord traction) Tempatkan klem pada ujung tali pusat 5 cm dari vulva, memegang tali pusat dari jarak dekat untuk mencegah avulsi pada tali pusat. Saat terjadi kontraksi yang kuat plasenta dilahirkan dengan penegangan tali pusat terkendali kemudian tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri kebawah dan atas (dorso kranial) korpus . Lahirkan plasenta dengan peregangan yang lembut dan keluarkan plasenta dengan gerakan kebawah dan keatas mengikuti jalan lahir. Ketika plasenta muncul dan keluar dari dalam vulva, kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. masase uterus setelah plasenta lahir Segera setelah plasenta dan selaput dilahirkan, dengan perlahan tapi kokoh melakukan massage uterus dengan cara menggosok uterus pada abdomen dengan gerakan melingkar (sirkuler) untuk menjaga agar uterus tetap keras dan berkontraksi dengan baik serta untuk mendorong setiap gumpalan darah agar keluar. Sementara tangan kiri melakukan masage uterus, periksalah plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa kotiledon dan membran sudah lengkap (seluruh lobus dibagian maternal harus ada dan bersatu/utuh, tidak boleh ada ketidakteraturan pada bagian pinggir-pinggirnya, jika hal tersebut ada, berarti menandakan ada sebagian fragmen plasenta yang tertinggal).

Manajemen aktif kala III terbukti mengurangi kejadian perdarahan pasca persalinan. 7. Memahami Definisi Hipotermia Bayi hipotermi adalah bayi dengan suhu badan dibawah normal. Adapun suhu normal bayi adalah 36,5-37,5 C. Suhu normal pada neonatus 36,5-37,5C (suhu axilla). Gejala awal hipotermi apabila suhu <36C atau kedua kaki & tangan teraba dingin. Bila seluruh tubuh bayi terasa dingin maka bayi sudah mengalami hipotermi sedang (suhu 32-36C). Disebut hipotermi berat bila suhu <32C, diperlukan termometer ukuran rendah (low reading thermometer) yang dapat mengukur sampai 25C. 8. Memahami Faktor Resiko Hipotermia Penyebab utama Kurangnya pengetahuan cara kehilangan panas dari tubuh bayi dan pentingnya mengeringkan bayi secepat mungkin Resiko untuk terjadinya hipotermia Perawatan yang kurang tepat setelah bayi lahir Bayi dipisahkan dari ibunya segera setelah lahir Berat lahir bayi yang kurang dan kehamilan prematur Tempat melahirkan yang dingin (putus rantai hangat). Bayi asfiksia,hi poksia,resusitasi yang lama, sepsis, sindrom dengan pernafasan, hipoglikemia perdarahan intra kranial
Preterm

IUGR

7|Perdarahan pasca persalinan

Neonatus dengan kelainan kongenital yang spesifik Neonatus dengan masalah yang mempengaruhi SSP Neonatus dengan riwayat resusitasi lama

Faktor pencetus terjadinya hipotermia : Faktor lingkungan Syok Infeksi Gangguan endokrin metabolik Kurang gizi, energi protein(KKP) Obat-obatan Anekacuaca Etiologi Penyebab terjadinya hipotermi pada bayi yaitu : 1. Jaringan lemak subkutan tipis. 2. Perbandingan luas permukaan tubuh dengan berat badan besar. 3. Cadangan glikogen dan brown fat sedikit. 4. BBL (Bayi Baru Lahir) tidak mempunyai respon shivering (menggigil) pada reaksi kedinginan. 5. Kurangnya pengetahuan perawat dalam pengelolaan bayi yang beresiko tinggi mengalami hipotermi.

9. Memahami Patofisiologi Hipotermia Bayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan mengalami stress dengan adanya perubahan lingkungan dari dalam rahim ibu ke lingkungan luar yang suhunya lebih tinggi. Suhu dingin ini menyebabkan air ketuban menguap lewat kulit, pada lingkungan yang dingin , pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil merupakan usaha utama seorang bayi untuk mendapatkan kembali panas tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan hasil penggunaan lemak coklat untuk produksi panas. Timbunan lemak coklat terdapat di seluruh tubuh dan mampu meningkatkan panas tubuh sampai 100%. Untuk membakar lemak coklat, sering bayi harus menggunakan glukosa guna mendapatkan energi yang akan mengubah lemak menjadi panas. Lemak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh seorang BBL. Cadangan lemak coklat ini akan habis dalam waktu singkat dengan adanya stress dingin. Semakin lama usia kehamilan semakin banyak persediaan lemak coklat bayi. Jika seorang bayi kedinginan, dia akan mulai mengalami hipoglikemia, hipoksia dan asidosis.Sehingga upaya pencegahan kehilangan panas merupakan prioritas utama dan bidan berkewajiban untuk meminimalkan kehilangan panas pada BBlL Pada bayi baru lahir, akan memiliki mekanisme pengaturan suhu tubuh yang belum efisien dan masih lemah, sehingga penting untuk mempertahankan suhu tubuh agar tidak terjadi hipotermi. Proses kehilangan panas pada bayi dapat melalui proses konveksi, evaporasi, radiasi dan konduksi. Hal ini dapat dihindari bila bayi dilahirkan dalam lingkungan dengan suhu sekitar 25-28 0C, dikeringkan dan dibungkus dengan hangat.Simpanan lemak yang tersedia dapat digunakan sebagai produksi panas. Intake makanan yang adekuat merupakan suatu hal yang penting untuk mempertahankan suhu tubuh. Jika suhu bayi menurun, lebih banyak energi yang digunakan untuk memproduksi panas daripada untuk pertumbuhan dan terjadi peningkatan penggunaan O2, Bayi yang kedinginan akan terlihat kurang aktif dan akan mempertahankan panas tubuhnya dengan posisi fleksi dan meningkatkan pernafasannya 8|Perdarahan pasca persalinan

secara menangis, sehingga terjadi peningkatan penggunaan kalori yang mengakibatkan hipoglikemi yang timbul dari efek hipotermi, begitu juga hipoksia dan hiperbilirubinemia. Suhu yang tidak stabil juga mengidentifikasikan terjadinya infeksi, sehingga tindakan yang dilakukan harus menghindari terjadinya kehilangan panas pada bayi baru lahir. Suhu tubuh bayi yang normal sekitar 36,5-37 0C Mencegah kehilangan panas : Bayi baru lahir tidak dapat mengatur temperatur tubuhnya secara memadai, dan dapat dengan cepat kedinginan jika kehilangan panas tidak segera dicegah. Bayi yang mengalami kehilangan panas (hipotermia) berisiko tinggi untuk jatuh sakit atau meninggal. Jika bayi dalam keadaan basah dan tidak diselimuti, mungkin akan mengalami hipotermia, meskipun berada dalam ruangan yang relatif hangat. Bayi prematur atau berat badan rendah sangat rentan terhadap terjadinya hipotermia. Mekanisme terjadinya Hipotermia: Hipotermia pada bayi baru lahir timbul karena penurunan suhu tubuh yang dapat terjadi melalui: 1. Radiasi : Yaitu panas tubuh bayi memancar kelingkungan sekitar bayi yang lebih dingin, misal : BBL diletakkan ditempat yang dingin.

2. Evaporasi : Yaitu cairan/air ketuban yang membasahi kulit bayi menguap, misal : BBL tidak langsung dikeringkan dari air ketuban.

3. Konduksi : Yaitu pindahnya panas tubuh bayi karena kulit bayi langsung kontak dengan permukaan yang lebih dingin, misal : popok/celana basah tidak langsung diganti.

4. Konveksi : Yaitu hilangnya panas tubuh bayi karena aliran udara sekeliling bayi, misal : BBL diletakkan dekat pintu/jendela terbuka. 9|Perdarahan pasca persalinan

10. Memahami Cara Penegakkan Diagnosis dan Penatalaksanaan Hipotermia Penilaian Hipotermi Bayi Baru Lahir a. Gejala Hipotermi Bayi Baru Lahir Bayi tidak mau minum atau menetek Bayi tampak lesu atau mengantuk saja Tubuh bayi teraba dingin Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi menurun dan kulit tubuh bayi mengeras(Skleremia) b. Tanda-Tanda Hipotermi Sedang (Stress Dingin) Aktifitas berkurang, letargis Tangisan lemah Kulit berwarna tidak rata Kemampuan menghiisap lemah Kaki teraba dingin c. Tanda-Tanda Hipotermi Berat (Cedera Dingin) Sama dengan hipotermi sedang Bibir dan kuku kebiruan Pernafasan lambat Pernafasan tidak teratur Bunyi jantung lambat Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemi dan asidosis metabolic d. Tanda-Tanda Stadium Lanjut Hipotermi Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang Bagian tubuh lainnya pucat Kulit memgeras dan timbul kemerahan pada punggung, kaki dan tangan (Sklerema) Pengelolaan Menurut Indarso, F (2001) menyatakan bahwa pengelolaan bayi hipotermi : (1)Bayi cukup bulan Letakkan BBL pada Radiant Warner. Keringkan untuk menghilangkan panas melalui evaporasi. Tutup kepala. Bungkus tubuh segera. Bila stabil, dapat segera rawat gabung sedini mungkin setelah lahir bayi dapat disusukan. (2)Bayi sakit Seperti prosedur di atas. 10 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Tetap letakkan pada radiant warmer sampai stabil.

(3)Bayi kurang bulan (prematur) Seperti prosedur di atas. Masukkan ke inkubator dengan servo controle atau radiant warner dengan servo controle. (4)Bayi yang sangat kecil Dengan radiant warner yang diatur dimana suhu kulit 36,5 C. Tutup kepala. Kelembaban 40-50%. Dapat diberi plastik pada radiant warner. -Dengan servo controle suhu kulit abdomen 36, 5C. Dengan dinding double. Kelembaban 40-50% atau lebih (bila kelembaban sangat tinggi, dapat dipakai sebagai sumber infeksi dan kehilangan panas berlebihan). Bila temperatur sulit dipertahankan, kelembaban dinaikkan. Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi : Mempertahankan Suhu Tubuh Untuk Mencegah Hipotermi Menurut Indarso, F (2001) menyatakan bahwa untuk mempertahankan suhu tubuh bayi dalam mencegah hipotermi adalah : (1)Mengeringkan bayi segera setelah lahir Cara ini merupakan salah satu dari 7 rantai hangat ; a) Menyiapkan tempat melahirkan yang hangat, kering dan bersih. b) Mengeringkan tubuh bayi yang baru lahir/ air ketuban segera setelah lahir dengan handuk yang kering dan bersih. c) Menjaga bayi hangat dengan cara mendekap bayi di dada ibu dengan keduanya diselimuti (Metode Kangguru). d) Memberi ASI sedini mungkin segera setelah melahirkan agar bayi memperoleh kalori dengan : -Menyusui bayi. -Pada bayi kurang bulan yang belum bisa menetek ASI diberikan dengan sendok atau pipet. -Selama memberikan ASI bayi dalam dekapan ibu agar tetap hangat. e) Mempertahankan bayi tetap hangat selama dalam perjalanan pada waktu rujukan. f) Memberikan penghangatan pada bayi baru lahir secara mandiri. g) Melatih semua orang yang terlibat dalam pertolongan persalinan. Menunda memandikan bayi lahir sampai suhu tubuh normal Untuk mencegah terjadinya serangan dingin, ibu/keluarga dan penolong persalinan harus menunda memandikan bayi. a) Pada bayi lahir sehat yaitu cukup bulan, berat < 2500 gram, langsung menangis kuat, memandikan bayi ditunda 24 jam setelah kelahiran. Pada saat memandikan bayi, gunakan air hangat. b) Pada bayi lahir dengan resiko, keadaan umum bayi lemah atau bayi dengan berat lahir 2000 gram sebaiknya jangan dimandikan. Tunda beberapa hari sampai keadaan umum membaik yaitu bila suhu tubuh stabil, bayi sudah lebih kuat dan dapat menghisap ASI dengan baik. Menangani Hipotermi (1)Bayi yang mengalami hipotermi biasanya mudah sekali meninggal. Tindakan yang harus dilakukan adalah segera menghangatkan bayi di dalam inkubator atau melalui penyinaran lampu.

11 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

(2)Cara lain yang sangat sederhana dan mudah dikerjakan setiap orang ialah metode dekap, yaitu bayi diletakkan telungkup dalam dekapan ibunya dan keduanya diselimuti agar bayi senantiasa hangat. (3)Bila tubuh bayi masih dingin, gunakan selimut atau kain hangat yang diseterika terlebih dahulu yang digunakan untuk menutupi tubuh bayi dan ibu. Lakukan berulangkali sampai tubuh bayi hangat. Tidak boleh memakai buli-buli panas, bahaya luka bakar. (4)Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia sehingga bayi harus diberi ASI sedikit-sedikit dan sesering mungkin. Bila bayi tidak dapat menghisap beri infus glukosa 10% sebanyak 60-80 ml/kg per hari. Tindakan Pada Hipotermia Segera hangatkan bayi, apabila terdapat alat yang canggih seperti inkubaator gunakan sesuai ketentuan. Apabila tidak tersedia inkubator cara ilmiah adalah menggunakan metode kangurucara lainnya adalah dengan penyinaran lampu. a.HipotermiaSedang 1) Keringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering,bersih,dapat hangat 2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru bila ibu dan bayi berada dalamsatuselimut atau kain hangaat yang diserterika terlebih dahulu.Bilaselimut atau kain mulai mendingin,segera ganti denganselimut/ kain yang hangat. 3) Ulangi sampai panas tubuh ibu mendingin, segera ganti dengan selimut /kain yang hangat. 4) Mencegah bayi kehilangan panasdengan cara : a)Memberi tutup kepala/ topi bayi b)Mengganti kain/ popok bayi yang basah dengan yang kering dan hangat b.HipotermiBerat 1) Keringkan tubuh bayi dengan handuk yang kering,b ersih, dan hangat 2) Segera hangatkan tubuh bayi dengan metode kanguru, bila perlu ibu dan bayi berada dalamsatuselimut atau kain hangat 3) Bila selimut atau kain mulai mendingin. Segera ganti dengan selimut atau lainnya hangatulangisampai panas tubuh ibu menghangatkan tubuh bayi 4) Mencegah bayi kehilangan panasdengan cara : a)Memberi tutup kepala/ topi kepala b)Mengganti kain/ pakaian/ popok yang basah dengan yang kering atau hangat 5) Biasanya bayi hipotermi menderita hipoglikemia. Karena itu ASI sedini mungkin dapat lebihseringselama bayi menginginkan.Bila terlalu lemah hingga tidak dapat atau tidak kuat menghisap ASI. Beri ASI dengan menggunakan NGT. Bila tidak tersedia alat NGT. Beri infus dextrose 10% sebanyak 60 80 ml/kg/liter 6) Segera rujuk di Rsterdekat

12 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Pr insip dasar mempertahankan suhu tubuh bayi baru lahir dan mencegah hipotermia. a) Mengeringkan bayi baru lahirsegerasetelah lahir Bayi lahir dengan tubuh basah oleh air ketuban. Aliran udara melalui jendela /pintu yang terbuka akan mempercepat terjadinya penguapan dan bayi lebihcepat kehilangan panas tubuh.Akibatnya dapat timbulserangan dingin(colsstres) yang merupakan gejala awal hipotermia.Untuk mencegah terjadinyaserangan dingin, setiap bayi lahir harus segera dikeringkan dengan handuuk yang kering dan bersih (sebaiknya handuk tersebut dihangatkan terlebih dahulu). Setelah tubuh bayi kering segera dibungkusde ngan selimut, diberi topi / tutup kepala,kaus tangan dan kaki. Selanjutnya bayi diletakkan dengan telungkup diatas dada untuk mendapat kehangatan dari dekapan bayi. b) Menunda memandikan bayi baru lahirsampaisuhu tubuh bayistabil Untuk mencegah terjadinya serangan dingin,ibu / keluarga dan penolong persalinan harus menunda memandikan bayi Pada bayi baru lahir sehat yaitu lahir cukup bulan,berat > 2.500gram,langsung menangis kuat, maka memandikan bayi, ditundaselama+ 24jam setelah kelahiran. Pada bayi lahir dengan resiko (tidak termasuk kriteria diatas), keadaan bayi lemah atau bayi dengan berat lahir < 2.000 gram,sebaiknya bayi, jangan dimandikan, ditunda beberapa harisampai keadaan umummembaik yaitu bilasuhu tubuh bayi,stabil, bayisudah lebih kuat dan dapat menghisap ASI dengan baik. (DepKes RI, 1992) 11. Memahami definisi Hiperbilirubinemia pada bayi 1. Ikterus Adalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ lain 13 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah dan ikterus sinonim dengan jaundice. 2. Ikterus Fisiologis Ikterus fisiologis menurut Tarigan (2003) dan Callhon (1996) dalam Schwats (2005) adalah ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut: Timbul pada hari kedua ketiga Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg % pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg % Ikterus hilang pada 10 hari pertama Tidak mempunyai dasar patologis 3. Ikterus Pathologis/ hiperbilirubinemia Ikterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut : a. Menurut Surasmi (2003) bila : Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis) Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah. b. Menurut tarigan (2003), adalah : Suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12 mg % pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi yang kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg % dan 14 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

15 mg %. 4. Kern Ikterus Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Kern Ikterus ialah ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin lebih dari 20 mg %) dan disertai penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kern ikterus secara klinis berbentuk kelainan syaraf spatis yang terjadi secara kronik.

Kernikterus Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus Tahap 3: Kondisi terlihat membaik Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural , Serebral palsi koreoatetoid , Abnormalitas daya pandang Metabolisme Bilirubin Reaksi kimia dan enzimatis yang terjadi pada metabolisme pemecahan heme dan pembentukan bilirubin sangat kompleks. Mula-mula heme dilepaskan dari hemoglobin sel darah merah yang mengalami hemolisis di sel-sel retikuloendothelial dan dari hemoprotein lain, seperti mioglobin, katalase, peroksidase, sitokrom dan nitrit oksida sintase, yang terdapat pada berbagai organ dan jaringan. Selanjutnya, globin akan diuraikan menjadi unsur-unsur asam amino pembentuk semula untuk digunakan kembali, zat besi dari heme akan memasuki depot zat besi yang juga untuk pemakaian kembali, sedangkan heme akan dikatabolisme melalui serangkaian proses enzimatik. Bagian porfirin tanpa besi pada heme juga diuraikan, terutama di dalam sel-sel retikuloendotelial pada hati, limpa dan sumsum tulang. Heme yang dilepaskan dari hemoglobin akan didegradasi oleh suatu proses enzimatis di dalam fraksi mikrosom sel retikuloendetelial. Proses ini dikatalisir oleh enzim heme oksigenase, yaitu enzim pertama dan enzym pembatas-kecepatan (a rate-limiting enzyme) yang bekerja dalam suatu reaksi dua tahap dengan melibatkan Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (NADPH) dan oksigen. Sebagaimana dilukiskan dalam gambar 1, heme akan direduksi oleh NADPH, dan oksigen ditambahkan pada jembatan -metenil antara pirol I dan II porfirin. Dengan penambahan lebih banyak oksigen, ion feri (Fe+++) dilepaskan, kemudian dihasilkan karbon monoksida dan biliverdin IX- dengan jumlah ekuimolar dari pemecahan cincin tetrapirol. Metalloporfirin, yaitu analog heme sintetis, dapat secara kompetitif menginhibisi aktivitas heme oksigenase (ditunjukkan oleh tanda X pada gambar)

15 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Karbon monoksida mengaktivasi GC (guanylyl cyclase) menghasilkan pembentukan cGMP (cyclic guanosine monophosphate). Selain itu dapat menggeser oksigen dari oksi hemoglobin atau diekshalasi. Proses ini melepaskan oksigen dan menghasilkan karboksi hemoglobin. Selanjutnya karboksi hemoglobin dapat bereaksi kembali dengan oksigen, menghasilkan oksi hemoglobin dan karbon monoksida yang diekshalasi. Jadi rangkaian reaksi ini sebenarnya merupakan reaksi dua arah. Biliverdin dari hasil degradasi heme selanjutnya direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase di dalam sitosol. Bilirubin disebut sebagai bilirubin indirek (unconjugated bilirubin), yang terbentuk dalam jaringan perifer akan diikat oleh albumin, diangkut oleh plasma ke dalam hati. Peristiwa metabolisme ini dapat dibagi menjadi tiga proses : (1) pengambilan bilirubin oleh sel parenkim hati, (2) konjugasi bilirubin dalam retikulum endoplasma halus, dan (3) sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu
Unconjugated Indirek + + Toksik di otak Conjugated Direk + Tidak

Bilirubin Larut dalam air Larut dalam lemak Bersenyawa dengan albumin Bilirubin bebas

Penyebab Peningkatan Kadar Bilirubin Secara umum penyebab peningkatan kadar bilirubin dapat dibagi menjadi dua, tergantung pada tipe bilirubin yang dominan dalam plasma, yaitu : karena peningkatan kadar bilirubin indirek atau bilirubin direk. Pada bayi, hiperbilirubinemia didominasi oleh peningkatan kadar bilirubin indirek. Penyebab terjadinya hiperbilirubinemia pada kelompok ini antara lain : 1. Proses Fisiologis Pada bayi baru lahir, terutama bayi prematur, terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek serum selama minggu pertama kehidupan, biasanya pada hari ketiga, dan akan menurun secara spontan. Keadaan ini disebabkan karena : 16 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Pada bayi baru lahir didapatkan : (1) volume sel darah merah tinggi sebagai kompensasi tekanan partial oksigen yang rendah, (2) umur sel darah merah pendek dan (3) peningkatan resirkulasi entero hepatal dari bilirubin Kurangnya ambilan (uptake) hati sebagai dampak penurunan konsentrasi protein pengikat bilirubin (seperti ligandin) Kurangnya konjugasi karena masih rendahnya aktivitas glukoronil transferase 2. Peningkatan Produksi Peningkatan pemecahan sel darah merah (hemolisis) yang berlebihan berdampak meningkatnya kadar bilrubin terutama bilirubin indirek. Hemolisis, dapat disebabkan antara lain karena : Inkompatibilitas golongan darah : Rhesus, ABO, dll Defek biokimia (enzim) sel darah merah, antara lain : defisiensi G6PD, defisiensi Pyruvat Kinase, defisiensi Hexokinas Abnormalitas struktur (membran) sel darah merah, antara lain : Sferositosis herediter, Elliptositosis herediter, Piknositosis infantil Infeksi, antara lain : Bakterial, Viral, dan Protozoal 3. kelainan ambilan (uptake) oleh hati 4. defek/kegagalan konjugasi defisiensi kongenital enzim glukoronil transferase (misalnya pada penyakit sindroma Crigler-Najjar dan sindroma Gilbert) Inhibisi enzim glukoronil transferase (misalnya karena pengaruh obat dan sindroma Lucey-Driscoll) 5. Sekuestrasi sel darah merah, seperti: sefal hematom, perdarahan intrakranial, dan perdarahan saluran cerna, akan menyebabkan peningkatan hemolisis dan membebani jalur degradasi bilirubin Patofisiologi Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia. Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudak melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia, dan hipolikemia.

5. Memahami Klasifikasi Hiperbilirubinemia pada Bayi Tanya dan Lihat Tanda / Gejala Klasifikasi

17 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Mulai kapan ikterus ? Daerah mana yang ikterus ? Bayinya kurang bulan ? Warna tinja ?

Ikterus segera setelah lahir Ikterus patologis Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia > 14 hari Ikterus lutut/ siku/ lebih Bayi kurang bulan Tinja pucat Ikterus usia 3-13 hari Ikterus fisiologis Tanda patologis (-)

Penilaian Ikterus Menurut Kramer Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan. Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam gambar di bawah ini : Derajat Ikterus 1 2 Kepala sampai leher Kepala, badan sampai dengan umbilicus 3 Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut 4 Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki 5 Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan ujung jari >15,8 >13,3 15,8 13,3 11,8 11,4 Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata) Aterm 5,4 8,9 Prematur 9,4

6. Memahami Cara Penegakkan Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperbilirubinemia Anamnesis 1. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal) 2. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi 3. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya 4. Riwayat inkompatibilitas darah 5. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa Pemeriksaan Fisik 18 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.
Tabel 1. Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Hari 1 Hari 2 Hari 3 dst.

Ikterus terlihat pada Setiap ikterus yang terlihat Lengan dan tungkai Tangan dan kaki

Klasifikasi Ikterus berat

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia berat (lihat point-point faktor risiko pada bab DIAGNOSIS). Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat, lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin. Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (<257 mol/L), dan tidak reliable pada kasus ikterus yang sedang mendapat 5,11 terapi sinar. Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain : Golongan darah dan Coombs test Darah lengkap dan hapusan darah Hitung retikulosit, skrining G6PD atau ETCOc Bilirubin direk

19 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi tukar Bilirubinometer TranskutanBilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjanggelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulitneonatus yang sedang diperiksa. Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yangamat dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakanmultiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis. Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102)dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo).Penelitian ini dilakukan di Inggris, melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usiagestasi >34 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi padakonsentrasi bilirubin serum >14.4 mg/dL (249 umol/l). Dari penelitian inididapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memilikikorelasi yang bermakna (n=303, r=0.76, p<0.0001), namun interval prediksicukup besar, sehingga TcB tidak dapat digunakan untuk mengukur TSB. Namundisebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB. Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuanskrining. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk. (2004) menyatakan bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagaitindakan skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalammencegah terjadinya ensefalopati hiperbilirubin. Transcutaneous bilirubin (TcB) dapat digunakan untuk menentukankadar serum bilirubin total, tanpa harus mengambil sampel darah. Namun alat inihanya valid untuk kadar bilirubin total < 15 mg/dL (<257 mol/L), dan tidak reliable pada kasus ikterus yang sedang mendapat terapi sinar.

Diagnosis Banding Ikterus Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang atau diagnosis lain yang sudah diketahui Kemungkinan diagnosis

20 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Timbul saat lahir hari ke-2 Riwayat ikterus pada bayi sebelumnya Riwayat penyakit keluarga: ikterus, anemia, pembesaran hati, pengangkatan limfa, defisiensi G6PD

Sangat ikterus Sangat pucat

Hb<13 g/dl, Ht<39% Ikterus hemolitik Bilirubin>8 mg/dl akibat inkompatibilitas pada hari ke-1 atau darah kadar Bilirubin>13 mg/dl pada hari ke-2 ikterus/kadar bilirubin cepat Bila ada fasilitas: Coombs tes positif Defisiensi G6PD Inkompatibilitas golongan darah ABO atau Rh

Timbul saat lahir sampai dengan hari ke2 atau lebih Riwayat infeksi maternal Timbul pada hari 1 Riwayat ibu hamil pengguna obat Ikterus hebat timbul pada hari ke2 Ensefalopati timbul pada hari ke 3-7 Ikterus hebat yang tidak atau terlambat diobati Ikterus menetap setelah usia 2 minggu Timbul hari ke2 arau lebih Bayi berat lahir rendah

Sangat ikterus Tanda infeksi/sepsis: malas minum, kurang aktif, tangis lemah, suhu tubuh abnormal Ikterus

Lekositosis, leukopeni, trombositopenia

Ikterus diduga karena infeksi berat/sepsis

Ikterus akibat obat

Sangat ikterus, kejang, postur abnormal, letragi

Bila ada fasilitas: Hasil tes Coombs positif

Ensefalopati

Ikterus berlangsung > 2 minggu pada bayi cukup bulan dan > 3 minggu pada bayi kurang bulan Bayi tampak sehat

Faktor pendukung: Urine gelap, feses pucat, peningkatan bilirubin direks

Ikterus berkepenjangan (Prolonged Ikterus)

Ikterus pada bayi prematur

Penatalaksanaan

21 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan : 1. Menghilangkan anemia 2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi 3. Meningkatkan badan serum albumin 4. Menurunkan serum bilirubin Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat. a. Fototherapi Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia. Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah. Tabel Terapi Berikut tabel yang menggambarkan kapan bayi perlu menjalani fototerapi dan penanganan medis lainnya, sesuai The American Academy of Pediaatrics (AAP) tahun 1994 Bayi lahir cukup bulan (38 42 minggu) Usia bayi (jam) Pertimbangan terapi sinar Terapi sinar Transfuse tukar bila terapi sinar intensif gagal Kadar bilirubin <24 25 -48 49 72 >72 >9 >12 >15 >12 >15 >17 >20 >25 >25 >25 >30 >30 Indirek serum Mg/dl Transfuse tukar dan terapi sinar intensif

Bayi lahir kurang bulan perlu fototerapi jika: 22 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Usia (jam)

Berat lahir < 1500 g kadar bilirubin

BL 1500 2000 g kadar bilirubin

BL >2000 g kadar bilirubin

< 24 25 - 48 49 - 72 > 72

>4 >5 >7 >8

>4 >7 >8 >9

>5 >8 > 10 > 12

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum Saat timbul ikterus Bayi cukup bulan sehat kadar bilirubin, mg/dl: (mol/l) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 dst Setiap terlihat ikterus 15 (260) 18 (310) 20 (340) Bayi denagn factor resiko (kadar bilirubin, mg/dl:mol/l) Setiap terlihat ikterus 13 (220) 16 (270) 17 (290)

b. Transfusi Pengganti Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor : 1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu 2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir 3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama 4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama 5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama 6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl 7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus Transfusi pengganti digunkan untuk: 1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal 2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan) 3. Menghilangkan serum ilirubin 4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin Pada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A 23 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil c. Therapi Obat Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika

TAMBAHAN

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterus/ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. Hal ini dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-obatan (luminal). Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin. Dikemukakan pula bahwa obat-obatan (IVIG : Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai dengan maksud menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin.

Tabel 3. Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin Terapi sinar Bayi sehat Faktor Risiko* Usia mo mg/d mol/L mg/dL l/L L Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat Hari 2 15 260 13 220 Hari 3 18 310 16 270 Hari 4 20 340 17 290 dst Transfusi tukar Bayi sehat Faktor Risiko* mg/dL 15 25 30 30 mol/L 260 425 510 510 mg/dL 13 15 20 20 mol/L 220 260 340 340

24 | P e r d a r a h a n p a s c a p e r s a l i n a n

Terapi Sinar Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak teori yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z, 15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar bilirubin indirek >12 mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran. Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan. Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi. Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi. Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubahubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL (<171 mol/L). Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam. Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain : enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, letargi dan iritabilitas. Efek samping ini biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan yang menyertainya diperbaiki.

25 | P e r d a r a h a n P a s c a P e r s a l i n a n

Transfusi Tukar Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun transfusi tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3). Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin (Tabel 4) Tabel 4. Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi Berat Bayi Tidak Rasio Bili/Alb Ada Komplikasi Rasio Bili/Alb (gram) Komplikasi (mg/dL) (mg/dL) < 1250 13 5.2 10 4 1250 1499 15 6 13 5.2 1500 1999 17 6.8 15 6 2000 2499 18 7.2 17 6.8 2500 20 8 18 7.2 Yang dimaksud ada komplikasi apabila : 1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5 2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam 3. pH < 7,15 selama 1 jam 4. Suhu rektal 35 O C 5. Serum Albumin < 2,5 g/dL 6. Gejala neurologis yang memburuk terbukti 7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis 8. Anemia hemolitik 9. Berat bayi 1000 g 12,15 Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus positip. Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila keadaan ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu. Apabila hal inipun tidak ada, maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang Macam Transfusi Tukar: a) Double Volume artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat mengganti kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi. b) Iso Volume artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti 65 % Hb bayi. c) Partial Exchange artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia atau darah pada anemia. Tabel 5. Volume Darah pada Transfusi Tukar
Kebutuhan Rumus*

26 | P e r d a r a h a n P a s c a P e r s a l i n a n

Double Volume Single Volume Polisitemia Anemia

BB x volume darah x 2 BB x volume darah BB x volume darah x (Hct sekarang Hct yang diinginkan) Hct sekarang BB x volume darah x (Hb yang diinginkan Hb sekarang) (Hb donor Hb sekarang) BB x volume darah x (PCV yang diinginkan PCV sekarang) (PCV donor)

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB * Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus dipersiapkan dengan teliti. Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar seperti asidosis, bradikardia, aritmia, ataupun henti jantung. Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar, penderita dapat dirujuk ke pusat rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syaratsyarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi.

27 | P e r d a r a h a n P a s c a P e r s a l i n a n