DIABETES MELLITUS

Definisi
a. suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya
kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
keduanya.
b. penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai
akibat dari kuranganya insulin eIektiI di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan
protein
Etiologi
Produksi yang tidak mencukupi dari insulin (baik secara absolut atau relatiI pada
kebutuhan tubuh), produksi dari insulin yang rusak (yang adalah tidak umum), atau
ketidakmampuan sel-sel untuk menggunakan insulin dengan baik dan secara eIisien
menjurus pada hyperglycemia dan diabetis. Kondisi terakhir ini kebanyakan mempengaruhi
sel-sel otot dan jaringan-jaringan lemak, dan berakibat pada suatu kondisi yang dikenal
dengan "resistensi insulin" ("insulin resistance"). Ini adalah persoalan utama pada diabetis
tipe 2. Kekurangan absolut dari insulin, umumnya sekunder terhadap suatu proses merusak
yang mempengaruhi sel-sel beta didalam pankreas yang menghasilkan insulin, adalah
kelainan utama pada diabetis tipe 1. Pada diabetis tipe 2, disana juga ada suatu kemunduran
yang tetap dari sel-sel beta yang menambah pada proses peningkatan gula darah. Secara
mendasar, jika seseorang resiten terhadap insulin, tubuh dapat pada beberapa tingkat
meningkatkan produksi insulin dan mengatasi tingkat resistensi ini. Sesudahnya , jika
produksi berkurang dan insulin tidak dapat dilepas secara vigoros, hyperglycemia akan
berkembang.
Glukosa adala suatu gula sederhana yang ditemukan di makanan. Glukosa adalah
suatu nutrisi yang penting yang menyediakan energi supaya sel-sel tubuh dapat berIungsi
dengan baik. Karbohidrat diurai didalam usus kecil dan glukosa didalam makanan yang telah
dicerna kemudian diserap oleh sel-sel usus kedalam aliran darah, dan dibawa oleh aliran
darah keseluruh sel-sel tubuh dimana ia digunakan. Bagaimanapun, glukosa tidak dapat
sendiri masuk kedalam sel-sel dan memerlukan bantuan insulin untuk membantu
pengangkutannya kedalam sel-sel. Tanpa insulin, sel-sel menjadi kelaparan energi glukosa
meskipun tersedianya glukosa yang berlimpah-limpah didalam aliran darah. Pada tipe-tipe
diabetis tertentu, ketidakmampuan sel-sel untuk menggunakan glukosa memberikan reaksi
pada situasi yang ironis dari "kelaparan ditengah kelimpahan". Glukosa yang berlimpah dan
tidak digunakan dikeluarkan dengan borosnya didalam urin.
Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel-sel khusus (sel-sel beta) dari
pankreas. Pancreas adalah suatu organ didalam perut yang berlokasi dibelakang lambung.
Selain membantu glukosa masuk kedalam sel-sel, insulin juga penting dalam pengaturan
tingkat glukosa yang ketat didalam darah. Setelah makan, tingkat glukosa darah naik. Sebagai
jawaban atas peningkatan tingkat glukosa, normalnya pankreas melepaskan lebih banyak
insulin kedalam aliran darah untuk membantu glukosa masuk ke sel-sel dan menurunkan
tingkat-tingkat glukosa setelah makan. Ketika tingkat-tingkat glukosa darah menurun,
pelepasan insulin dari pankreas dikurangi. Sangat penting untuk dicatat bahwa bahkan pada
waktu keadaan puasa ada suatu pelepasan insulin sedikit yang tetap yang berIluktuasi sedikit
dan membantu memelihara suatu tingkat gula darah yang tetap selama puasa. Pada individu-
individu normal, sistim pengaturan yang seperti ini membantu mempertahankan tingkat-
tingkat glukosa darah dalam suatu batasan yang terkontrol secara ketat. Seperti diuraikan
diatas, pada pasien-pasien kencing manis, insulinnya baik tidak hadir, relatiI tidak mencukupi
untuk keperluan tubuh, atau tidak digunakan dengan baik oleh tubuh. Semua Iaktor-Iaktor ini
menyebabkan peningkatan tingkat-tingkat glukosa darah (hyperglycemia).
Tipe -Tipe
Ada dua tipe-tipe utama dari diabetis, disebut tipe 1 dan tipe 2. Diabetis tipe 1 juga
disebut diabetes mellitus yang tergantung insulin |insulin dependent diabetes mellitus
(IDDM)|, atau diabetes mellitus yang menyerang anak-anak. Pada diabetis tipe 1, pankreas
mengalami suatu serangan autoimun oleh tubuhnya sendiri, dan dibuat tidak mampu
membuat insulin. Kelainan-kelainan antibodi-antibodi telah ditemukan pada mayoritas
pasien-pasien dengan diabetis tipe 1. Antibodi-antibodi adalah protein-protein didalam darah
yang merupakan bagian dari sistim imun tubuh. Pasien dengan diabetis tipe 1 harus
tergantung dari obat-obatan insulin untuk kelangsungan hidup.
Pada penyakit-penyakit autoimun, seperti diabetis tipe 1, sistim imun secara keliru
membuat antibodi-antibodi dan sel-sel peradangan yang diarahkan melawan dan
menyebabkan kerusakan pada jaringan-jaringan tubuh pasien sendiri. Pada pasien dengan
diabetis tipe 1, sel-sel beta dari pankreas yang bertanggung jawab pada produksi insulin,
diserang oleh sistim imun yang salah diarahkan. Dipercayai bahwa kecenderungan
mengembangkan antibodi-antibodi abnormal pada diabetis tipe 1 adalah sebagian diwariskan
secara genetik, walaupun detil-detilnya tidak sepenuhnya dimengerti. Ekspose pada inIeksi-
inIeksi virus tertentu (virus-virus mumps dan Coxsackie) atau racun-racun lingkungan
lainnya dapat menyajikan untuk memicu respon-respon antibodi yang abnormal yang
menyebabkan kerusakan pada sel-sel pankreas dimana insulin dibuat. Antibodi-antibodi ini
dapat diukur pada mayoritas pasien-pasien, dan mungkin dapat membantu menentukan
individu-individu yang mana saja berada pada risiko mengembangkan diabetis tipe 1.
Pada saat ini, American Diabetes Association tidak merekomendasikan penyaringan
secara umum populasi untuk diabetis tipe 1, meskipun penyaringan dari individu-individu
yang berisiko tinggi, seperti yang dengan suatu Iamily generasi pertama (suadara kandung
atau orang tua) dengan diabetis tipe 1 seharusnya dianjurkan. Diabetis tipe 1 cenderung
terjadi pada individu-individu yang muda dan kurus, umumnya sebelum berumur 30 tahun,
bagaimanapun, pasien-pasien yang lebih tua kadangkala juga menunjukan bentuk diabetis ini.
Sub-sub kelompok ini dirujuk sebagai diabetis autoimun tersembunyi pada orang dewasa
|latent autoimmun disease in adults (LADA)|. LADA adalah suatu bentuk yang lambat dan
progresiI dari diabetis tipe 1. Dari semua pasien-pasien diabetis, hanya kurang lebih 10 dari
pasien-pasien mempunyai diabetis tipe 1 dan sisanya 90 mempunyai diabetis tipe 2.
Diabetis tipe 2 juga dirujuk sebagai diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin
|non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)|, atau diabetes mellitus yang menyerang
orang dewasa |adult onset diabetes mellitus (AODM)|. Pada diabetis tipe 2, pasien-pasien
tetap masih dapat memproduksi insulin, namun relatiI tidak memcukupi untuk kebutuhan-
kebutuhan tubuhnya, terutama menghadapi resisten insulin seperti yang didiskusikan diatas.
Pada banyak kasus-kasus, ini sesungguhnya berarti pankreas memproduksi jumlah insulin
yang lebih besar dari normalnya. Suatu siIat utama dari diabetis tipe 2 adalah suatu
kekurangan kepekaan sel-sel tubuh pada insulin (terutama sel-sel lemak dan otot). Sebagai
tambahan pada persoalan dengan suatu peningkatan resistensi insulin, pelepasan insulin oleh
pankreas dapat juga rusak dan suboptimal. Kenyataannya, ada suatu penurunan yang tetap
dan diketahui pada produksi insulin dari sel-sel beta pada diabetis tipe 2 yang berkontribusi
pada pemburukkan pengontrolan glukosa. (Ini adalah suatu Iaktor utama untuk banyak
pasien-pasien dengan diabetis tipe 2 yang pada akhirnya memerlukan terapi insulin).
Akhirnya, hati pada pasien-pasien ini terus berlanjut memproduksi glukosa melalui suatu
proses yang disebut gluconeogenesis meskipun dengan tingkat-tingkat glukosa yang tinggi.
Kontrol dari gluconeogenesis menjadi bersepakat.
Ketika dinyatakan bahwa diabetis tipe 2 kebanyakan terjadi pada individu-individu
lebih dari umur 30 tahun dan timbulnya meningkat dengan umur, kita melihat suatu angka
yang mengkhwatirkan dari pasien-paseien dengan diabetis tipe 2 yang belum mencapai umur
10 tahun. Faktanya, untuk pertama kali dalam sejarah kemanusiaan, diabetis tipe 2 sekarang
lebih umum dari pada diabetis tipe 1 pada masa kanak-kanak. Kebanyakan dari kasus-kasus
ini adalah suatu akibat langsung dari kebiasaan makan yang buruk, berat badan yang lebih
berat, dan kurangnya berolahraga.
Ketika ada suatu komponen genetik yang kuat untuk mengembangkan bentuk diabetis
ini, ada Iaktor-Iaktor risiko lainnya - yang paling signiIikan darinya adalah kegemukan
(obesity). Ada suatu hubungan langsung antara derajat kegemukan dan risiko pengembangan
diabetes tipe 2 , dan ini benar baik pada anak-anak maupun orang-orang dewasa.
Diperkirakan bahwa kesempatan mengembangkan diabetes menjadi dua kali untuk setiap
peningkatan berat badan sebesar 20 dari berat badan yang diinginkan.
Mengenai umur, data menunjukan bahwa untuk setiap dekade setelah umur 40 tahun
tidak perduli berat badannya ada suatu peningkatan kejadian diabetes. Kelaziman
(prevalence) dari diabetes pada orang-orang berumur 65 sampai 74 tahun adalah hampir 20.
Diabetis tipe 2 juga adalah lebih umum pada kelompok-kelompok etnik tertentu.
Dibandingkan dengan suatu kelaziman sebesar 6 pada orang-orang kulit putih
(Caucasians), kelaziman pada orang-orang Amerika keturunan AIrika dan Asia diperkirakan
adalah 10, pada orang-orang Hispanics 15, dan pada komunitas-komunitas pribumi
Amerika tertentu 20 sampai 50. Akhirnya, kencing manis terjadi jauh lebih sering pada
wanita-wanita dengan sejarah diabetes sebelumnya yang berkembang selama kehamilan
(gestational diabetes).
Kencing manis dapat terjadi sementara selama kehamilan. Perubahan-perubahan
hormon yang signiIikan selama kehamilan dapat menjurus pada penigkatan gula darah pada
individu-individu yang dipengaruhi secara genetik. Peningkatan gula darah selama kehamilan
disebut gestational diabetes. Gestational diabetes umumnya menghilang setelah bayi
dilahirkan. Bagaimanapun, 25-50 dari wanita-wanita dengan gestational diabetes akan
akhirnya dalam hidupnya mengembangkan diaetes tipe 2, terutama pada yang memerlukan
insulin selama kehamilan dan yang tetap kegemukan setelah melahirkan. Pasien-pasien
dengan gestational diabetes umumnya diminta menjalani suatu tes toleransi gula secara oral
kira-kira 6 minggu setelah melahirkan untuk menentukan apakah diabetisnya tetap
berlangsung sesudah kehamilan, atau apakah adanya kehadiran bukti apa saja (seperti
toleransi glukosa yang terganggu) yang dapt menjadi petunjuk pada risiko masa depan pasien
untuk mengembangkan kencing manis.
Diabetis sekunder (secondary diabetes) merujuk pada peningkatan tingkat-tingkat
gula darah dari kodisi medis lainnya. Diabetis sekunder dapat berkembang ketika jaringan
pankreas bertanggung jawab pada produksi insulin dirusak oleh penyakit, seperti pankreatitis
kronis (peradangan dari pankreas disebabkan oleh racun-racun sepeti alkohol yang
berlebihan), luka (trauma), atau operasi pembuangan pankreas. Diabetes dapat juga berasal
dari gangguan-gangguan hormon lainnya, seperti produksi hormon pertumbuhan yang
berlebihan (acromegaly) dan Cushing's syndrome. Pada acromegaly, suatu tumor kelenjar
pituitari (pituitary gland tumor) pada dasar otak menyebabkan produksi hormon pertumbuhan
yang berlebihan, menjurus pada hyperglycemia. Pada Cushing's syndrome, kelenjar-kelenjar
adrenal (adrenal glands) memproduksi suatu cortisol yang berlebihan, yang mempromosikan
peningkatan gula darah.
Sebagai tambahan, obat-obat tertentu dapat memperburuk kontrol diabetis, atau
"membuka kedok" ("unmask") diabetis yang tersembunyi. Ini terlihat paling umum ketika
obat-obat steroid (seperti prednisone) diminum dan juga dengan obat-obat yang digunakan
pada perawatan inIeksi HIV (AIDS).
!,tofisiologi
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah satu
eIek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh yang mengakibatkan naiknya
konsentrasi glukosa darah setinggi 300 1200 mg/dl.
2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang menyebabkan
terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan endapan kolestrol pada dinding
pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Pasien pasien yang mengalami deIisiensi
insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi
sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang melebihi ambang ginjal normal (
konsentrasi glukosa darah sebesar 160 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena
tubulus tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan
mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium,
klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi.
Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan
protein negatiI dan berat badan menurun serta cenderung terjadi poliIagi. Akibat yang lain
adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk
yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidrat untuk energi. Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan
arterosklerosis, penebalan membran basalis dan perubahan pada saraI periIer. Ini akan
memudahkan terjadinya gangren.
ej,l,
Gejala klinis yang khas pada DM yaitu 'Triaspoli polidipsi (banyak minum), poli
phagia (banyak makan) & poliuri (banyak kencing), disamping disertai dengan keluhan
sering kesemutan terutama pada jari-jari tangan, badan terasa lemas, gatal-gatal dan bila ada
luka sukar sembuh. Kadang-kadang BB menurun secara drastis.
Untuk mengetahui apakah seorang menderita DM yaitu dengan memeriksakan kadar
gula darah. Kadar gula darah normal adalah :
Pada saat : Puasa (nuchter) : 80 - 110 mg/dl
Setelah makan : 110 - 160 gr/dl
!emeriks,,n L,-or,turium
Pemeriksaan kadar gula darah.
Cara yang dianjurkan adalah cara enzimatik, dan yang banyak digunakan dalam laboratorium
adalah cara glukosa oksidase. Cara lain adalah cara o-toluidine. Kedua cara ini dianggap
memberi hasil yang mendekati kadar glukosa sesungguhnya. Cara-cara seperti Somogyi-
Nelson, Ierricyanida dan neoc roine dapat pula memberi hasil yang setara dengan cara-cara
enzimatik jika diterapkan pada autoanalyser atau alat sejenis. Bahan yang diperiksa dapat
berupa darah lengkap atau plasma, jika pemeriksaan dilakukan secara enzimatik untuk
mendapatkan darah lengkap tidak boleh digunakan NaF sebagai antikoagulan. Nilai-nilai
yang diperoleh dengan menggunakan darah lengkap 15 lebih rendah daripada plasma
kecuali pada anemia. Harus pula diperhatikan asal pengambilan bahan. Darah kepiler
memberi nilai yang 7 lebih tinggi dari darah vena pada keadaan puasa, sedangkan 2 jam pp
perbedaan ini mencapai 8. Pemeriksaan menggunakan tes strip (glucose oxidase) boleh
digunakan untuk bed side test, tetapi pemakai strip harus hati-hati akan kemungkinan hasil
yang kurang tepat karena penyimpanan strip yang kurang baik. Cara ini umumnya dinilai
secara semikuantitatiI, tetapi dapat pula dinilai dengan menggunakan alat pengukur yang
khusus.
Tes toleransi glukosa (TTG).
Untuk percobaan ini umumnya tidak diperlukan persiapan khusus, kecuali jika
penderita sedang menjalani diet rendah karbohidrat yang sangat ketat. Pada mereka yang
menjalani diet 125 g karbohidrat atau kurang, dianjurkan agar 3 hari sebelum percobaan
dilakukan, menggunakan paling kurang 150 g karbohidrat. Percobaan dimulai setelah puasa
selama 1014 jam dengan pengambilan darah puasa, setelah itu penderita diberi 75 g
glukosa dalam 250350 ml air untuk diminum dalam 515 menit. Jumlah glukosa yang
diberikan pada beberapa laboratorium 50 g, ada pula yang memberi 100 g. Perbedaan ini
memberi selisih hasil kira-kira 0.15 g/l pada nilai gula darah pp. 2 jam. dibandingkan dengan
pemberian gula 75 g. Dua jam setelah pemberian glukosa, dilakukan pengambilan sample pp.
Ada pula lab oratorium yang menguji kadar gula 1 jam pp disamping 2 jam pp. Harus
diperhatikan bahwa selama percobaan dilangsungkan penderita tidak boleh merokok dan
bahwa obat-obat serta Iaktor-Iaktor lain dapat mempengaruhi hasil TTG.
Pemeriksaan gula urin.
Pada penderita insulin-dependent diabetes mellitus, urin diperiksa tiap kali sebelum makan
dan sebelum tidur untuk membantu kontrol penggunaan insulin. Penderita dengan kadar gula
yang stabil cukup melakukannya 2 hari dalam satu minggu, sedangkan pada hari hari lainnya
diperiksa urin puasa. Pemeriksaan urin pagi dan malam sudah cukup untuk penderita non-
insulin dependent diabetes mellitus, bahkan jika terkontrol cukup diperiksa sekali sehari.
Penggunaan tes strip sangat membantu penderita untuk melakukan pemeriksaanpemeriksaan
tersebut di rumah.
Penetapan bends keton urin.
Pada umumnya cara-cara yang dipakai tidak menguji adanya 3- hidroksi butirat. Pemeriksaan
terhadap benda keton diperlukan secara berkala pada penderita yang unstable. Selain itu juga
diperlukan pada penderita IDDM yang sedang menderita penyakit lain dan pada glukosuria
persisten dengan kadar gula urin lebih dari 2 ( ).
Penetapan albumin urin
Penetapan ini dilakukan sekali atau dua kali setahun, cukup dengan menggunakan strip atau
memasak urin hingga mendidih, jika tidak dapat diperiksa dengan cara sulIosalisil.
Pemeriksaan-pemeriksaan lain : Glycosylated hemoglobin.
Kontrol DM secara keseluruhan dapat dinilai dari penetapan kadar glycosylated hemoglobin
(HbA1 c) yang dalam keadaan normal jumlahnya tidak lebih dari 7 dari Hb total. Pada
penderita DM yang kurang terkontrol jumlahnya akan melipat 2- 3 kali.
Kadar insulin
Penetapan kadar insulin dapat mendeteksi adanya resistensi terhadap insulin pada penderita.
Pada penderita-penderita ini didapat hiperglikemia walaupun kadar insulin darah tinggi.
Kadar C-peptide
Untuk menentukan jumlah insulin endogen dapat dilakukan penetapan kadar C-peptide.
Penetapan kadar C-peptide menguji Iaal sel-sel B pulau Langerhans. Pada keadaan normal
kadar Cpeptide darah puasa adalah 0.9-3.9 ng/ml. Setelah pemberian glukosa (75 g) kadarnya
akan meningkat 5-6 kali. Pada kegagalan sel B pulau Langerhans kadar C-peptide rendah
atau tidak ada.
riteri, Di,gnosis:
1. Gejala klasik DM gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl. Gula darah sewaktu
merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan
terakhir. Atau:
2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori
tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:
3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard
WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang
dilarutkan dalam air.
Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)
Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan
karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih
tanpa gula tetap diperbolehkan
Diperiksa kadar glukosa darah puasa
Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam
250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah
minum larutan glukosa selesai
Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat
digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa
Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.
- TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembebanan antara 140 199 mg/dl
- GDPT : glukosa darah puasa antara 100 125 mg/dl.


!rinsip !engo-,t,n DM:
1. Diet
Penderita DM sangat dianjurkan untuk menjalankan diit sesuai yangdianjurkan, yang
mendapat pengobatan anti diuretik atau insulin, harus mentaati diit terus menerus baik dalam
jumlah kalori, komposisi dan waktu makan harus diatur. Ketaatan ini sangat diperlukan juga
pada saat : undangan/pesta, melakukan perjalanan, olah raga (OR) dan aktivitas lain
2. Penyuluhan
3. Exercise (latihan Iisik/olah raga)
Dengan olahraga teratur sensitivitas sel terhadap insulin menjadi lebih baik, sehingga insulin
yang ada walaupun relatiI kurang, dapat dipakai dengan lebih eIektiI. Lakukan olahraga 1-2
jam sesudah makan terutama pagi hari selama - 1 jam perhari minimal 3 kali/minggu.
4. Obat: Oral hipoglikemik, insulin
5. Cangkok pankreas
Tuju,n !engo-,t,n:
Mencegah komplikasi akut dan kronik.
Meningkatkan kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita DM
terkontrol, sehingga sama dengan orang normal.
Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan
komplikasi pada bayi.
O-,t-O-,t y,ng mengur,ngi pengelu,r,n Insulin oleh !,nkre,s
SulIonylureas
Menurut sejarah, peningkatan pengeluaran insulin oleh pankreas sudah menjadi area
utama yang ditargetkan oleh obat-obat yang digunaka untuk merawat diabetes tipe 2. Obat-
obat yang meningkatkan pengeluaran insulin termasuk pada suatu kelompok dari obat-obat
yang disebut sulIonylureas. SulIonylureas utamnya menurunkan tingkat-tingkat glukosa
darah dengan meningkatkan pelepasan insulin dari pankreas. Generasi-generasi tua dari obat
ini termasuk chlorpropamide dan tolbutamide, dimana obat-obat yang lebih baru termasuk
glyburide (DiaBeta), glipizide (Glucotrol), dan glimepiride (Amaryl). Obat-obat ini eIektiI
dalam menurunkan gula darah secara cepat namun mempunyai risiko menyebabkan
hypoglycemia (tingkat-tingkat gula darah yang abnormal rendah dan berbahaya). Sebagai
tambahan, mereka adalah obat-obat yang mengandung sulIa dan harus dihindari oleh pasien-
pasien yang alergi terhadap sulIa .
Meglitinides - rep,glinide (!r,ndin) d,n n,teglinide (St,rlix)
Kelompok dari obat-obat yang dikenal sebagai meglitinides adalah relatiI baru. Meglitinides
juga bekerja pada pankreas untuk mempromosikan pengeluaran insulin. Tidak seperti
sulIonylureas yang mengikat pada reseptor-reseptor pada sel-sel yang memproduksi insulin,
meglitinides bekerja melalui suatu kanal yang berbasis potassium yang terpisah pada
permukaan sel. Tidak seperti sulIonylureas yang berlangsung lebih lama didalam tubuh,
repaglinide (Prandin) dan nateglinide (Starlix) bekerjanya sangat singkat, dengan eIek-eIek
puncaknya didalam satu jam. Untuk sebab ini, mereka diberikan sampai tiga kali per hari
tepat sebelum makan. Karena obat-obat ini juga meningkatkan tingka-tingkat insulin yang
bersirkulasi, mereka dapat menyebabkan hypoglycemia, namun literatur menyarankan ini
kurang sering dari pada hypoglycemia yang terlihat dengan sulIonylureas.
!r,ndin
Pada suatu studi selama tiga bulan, repaglinide (Prandin) menurunkan nilai-nilai glukosa
darah puasa sebesar 61 mg/dL dan nilai-nilai glukosa darah setelah makan sebesar 100
mg/dL. Karena Prandin bekerjanya singkat dan diberikan sebelum makan, itu terutama
menguntungkan dalam menurunkan glukosa darah setelah makan dan tidak cenderung untuk
menurunkan tingkat-tingkat glukosa puasa pada tingkat yang sama. Prandin telah digunakan
dalam kombinasi dengan obat-obat lain, seperti metIormin (Glucophage), dengan hasil-hasil
yang mengesankan. Pada 83 pasien-pasien diabetes tipe 2, kontrol gula darah bertambah baik
secara signiIikan dengan penambahan Prandin pada Glucophage.
Prandin berinteraksi dengan obat-obat lain. Oleh karenanya, dokter harus sadar pada semua
obat-obat lain yang sedang diminum oleh seorang pasien sebelum meresepkan Prandin. Dosis
permulaan yang umum adalah 0.5mg sebelum setiap makan dan dapat ditingkatkan sampai
4mg. Dosis harian maksimum adalah 16mg. Prandin digunakan secara hati-hati pada orang-
orang dengan kelainan-kelainan ginjal atau hati. Karena Prandin meningkatkan tingkat-
tingkat insulin, ia mempunyai risiko yang menyebabkan gula-gula darah yang rendahnya
abnormal. Gula-gula darah yang menetap rendah sekali dapat berakibat pada berkeringat,
gemetar, bingung, dan dapat menjurus pada koma dan seizure. Sebagai tambahan,
penggunaan dari Prandin telah dihubungkan dengan sakit kepala, sakit otot dan persendian,
bersamaan dengan inIeksi-inIeksi sinus pada beberpa individu-individu. Obat ini jangan
digunakan pada ibu-ibu yang hamil atau menyusui. Dosisnya mungkin perlu disesuaikan pada
orang-orang tua, karena mereka mungkin memetabolisme (mengeliminasi) obat-obat pada
tingkat yang lebih perlahan.
St,rlix
Nateglinide (Starlix) pada dasarnya mempunyai proIil eIek-eIek sampingan dan interaksi-
interaksi yang sama seperti Prandin. ManIaat utama dari Starlix adalah bahwa dosis
permulaan dari 120mg tidak perlu disesuaikan keatas, namun agak tetap konstan. Obat-obat
ini juga relatiI aman untuk digunakan pada orang-orang dengan Iungsi ginjal yang terganggu.
O-,t-O-,t y,ng mengur,ngi juml,h lukos, y,ng diproduksi oleh H,ti

Suatu kelompok dari obat-obat yang disebut biguanides telah digunakan bertahun-tahun di
Eropa dan Kanada. Pada tahun1994, FDA menyetujui penggunaan dari biguanide metIormin
(Glucophage) untuk perawatan diabetes tipe 2 di Amerika. Glucophage adalah unik dalam
kemampuannya untuk mengurangi produksi glukosa oleh hati. Singkatnya, karena metIormin
tidak menaikkan tingkat-tingkat insulin, jika digunakan sendirian, ia biasanya tidak
menyebabkan hypoglycemia. Sebagai tambahan, metIormin mempunyai suatu eIek dengan
mana ia cenderung untuk menekan naIsu makan, yang mana mungkin dapat menguntungkan
pada orang-orang diabetik yang bertendensi kegemukan. MetIormin mungkin digunakan
sendirian atau bersama dengan obat-obat oral lainnya atau insulin. Ia jangan digunakan pada
pasien-pasien dengan gangguan ginjal dan harus digunakan dengan kehati-hatian pada orang-
orang dengan gangguan hati. Biguanides yang lebih tua yang mendahului metIormin
dihubungkan dengan suatu kondisi serius yang disebut lactic acidosis, suatu pembentukan
asam (acid) yang berbahaya didalam darah yang berakibat dari akumulasi obat dan produk-
produk uraiannya. Karena metIormin lebih aman dalam hubungan ini, dianjurkan bahwa obat
itu diberhentikan untuk 24 jam sebelum prosedur apa saja yang melibatkan suntikan dari zat-
zat pewarna secara intravenous (seperti untuk beberapa studi-studi dari ginjal) atau operasi
dilaksanakan. Zat-zat pewarna dapat mengganggu Iungsi ginjal dan menyebabkan suatu
penimbunan obat itu didalam darah. MetIormin dapat dumulai kembali setelah prosedur-
prosedur ini jika pasien telah dapat mengeluarkan air seni secara normal.
O-,t-o-,t y,ng meningk,tk,n kepek,,n sel-sel terh,d,p insulin
Kelompok dari obat-obat yang dikenal sebagai thiazolidinediones menurunkan glukosa darah
dengan memperbaiki respon dari sel tujuan pada insulin (yaitu meningkatkan kepekaan dari
sel-sel pada insulin). Troglitazone (Rezulin) adalah yang pertama dari kelompok ini di
Amerika. Karena eIek-eIek keracunan hati yang berat, troglitazone telah dikeluarkan dari
pasar. Campuran-campuran saudaranya sekarang tersedia dengan suatu proIil keamanan yang
lebih baik. Obat-obat ini termasuk pioglitazone (Actos) dan rosiglitazone (Avandia).
Pioglitazone (Actos) dan rosiglitazone (Avandia) adalah thiazolidinediones yang disetujui
untuk penggunaan di Amerika. Ketika mereka adalah campuran-campuran saudara dari
Rezulin, studi-studi secara ektensiI telah gagal menunjukan bahwa mereka berhubungan
dengan segala persoalan-persoalan hati. Kedua-duanya Avandia dan Actos bekerja dengan
meningkatkan kepekaan sel-sel pada insulin. Mereka memperbaiki kepekaan dari sel-sel otot
dan lemak pada insulin. Obat-obat ini telah eIektiI pada penurunan gula-gula darah pada
pasien-pasien diabetes tipe 2. Actos dan Avandia bekerja dalam satu jam setelah pemasukan
dan digunakan satu kali per hari. Adalah penting untuk mencatat bahwa itu akan memakan
waktu sampai enam minggu untuk melihat suatu penurunan tingkat-tingkat glukosa darah
dengan obat-obat ini dan sampai 12 minggu untuk melihat suatu manIaat yang maksimal.
Actos dan Avandia telah disetujui sebagai terapi lini pertama pada diabetes dan untuk
penggunaan dalam kombinasi dengan obat-obat lain. Kedua obat dapat digunakan pada
pasien-pasien yang minum obat-obat oral lainnya begitu juga yang menggunakan insulin.
Ketika persoalan-persoalan hati dengan obat-obat ini yang dilaporkan adalah ringan (dan
dapat dibalikan dengan pemberhentian obat), kebanyakan dokter-dokter memilih untuk
mengikuti suatu rekomendasi awal untuk melakukan tes-tes darah untuk mendeteksi luka hati
setiap dua bulan atau lebih selama tahun pertama terapi. Akhir-akhir ini rekomendasi ini telah
dicabut. Jika pada saat mana saja tes-tes hati meningkat tiga kali batas normal atas, obatnya
harus diberhentikan.
Kontraindikasi-kontraindikasi yang paling penting dari obat-obat ini termasuk tipe penyakit
hati apa saja, dan gagal jantung. Penahanan cairan dapat menjadi kekhwatiran utama pada
pasien-pasien dengan tanda-tanda dan gejala-gejala gagal jantung dan pada pasien-pasien
dengan ejection Iractions kurang dari 40 yang mengindikasikan Iungsi jantung yang buruk.
Ketika laporan-laporan adalah tiga sampai delapan pounds, pengalaman klinis menunjukan
dapat terjadi penambahan berat badan sampai dengan 1215 pounds. Biasanya mayoritasnya
adalah cairan, namun suatu kenaikan berat badan secara absolut dapat juga terjadi. Ini lebih
mungkin tergantung dosisnya dan , oleh karenanya, kenaikan berat badan dapat menjadi lebih
besar dengan dosis-dosis obat yang lebih tinggi. Kenaikan berat badan lebih tegas pada
pasien-pasien yang juga menggunakan insulin. Pada garis besarnya, pembengkakkan
pergelangan kaki dan keadaan bengkak disebabkan oleh akumulasi cairan dapat dikontrol
dengan penambahan suatu diuretic seperti spironolactone (Aldactone) atau dengan
mengurangi dosisnya. Kadangkala, pasien-pasien mungkin cukup simtomatik dari penahanan
cairan untuk membenarkan penarikan obat. Beberapa studi-studi akhir telah
merekomendasikan suatu hubungan antara pioglitazone dan rosiglitazone dan kejadian-
kejadian kardiak yang tidak menguntungkan, contohnya, serangan-serangan jantung,
walaupun hubungan-hubungan ini adalah kontroversial. Dengan mengabaikan kontroversi,
adalah dipastikan bahwa pioglitazone dan rosiglitazone harus dihindari pada pasien-pasien
dengan gagal jantung simtomatik atau gagal jantung.
Kekhwatiran yang lebih baru lainnya adalah suatu hubungan dari perawatan dengan suatu
peningkatan kecil dari Irekwensi retakan dari tulang-tulang panjang distal (distal long bones)
dari lengan-lengan dan kaki-kaki. Pada saat ini, ini tidak diterjemahkan kedalam retakan-
retakan dari pinggul dan tulang belakang, yang secara klinis lebih mengkhwatirkan. Lebih
banyak data yang diperlukan untuk membuat suatu pernyataan yang pasti tentang penyebab
dan eIek pada saat ini.
Sebagai suatu bisikan, Actos dan Avandia mempunyai suatu manIaat tambahan dari
perubahan pola-pola kolesterol pada diabetes. HDL (atau kolesterol baik) meningkat dengan
obat-obat ini, dan triglycerides sering menurun. Ketika ada beberapa kontroversi menyangkut
apa yang terjadi pada tingkat-tingkat kolesterol jahat (LDL), ada suatu usulan bahwa Actos
mungkin unggul dalam merubah proIil-proIil lipid dari pada Avandia. Pada populasi diabetik
ini, itu sudah berada pada peningkatan risiko penyakit jantung, suatu perbaikan pada proIil
kolesterol adalah bermanIaat. Ketika semakin banyak data yang tersedia, ada bukti-bukti
yang menggunung bahwa kelompok dari obat-obat ini dapat menyediakan manIaat langsung
pada jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar dan dapat benar-benar berharga dalam
pencegahan kemajuan dari diabetes pada individu-individu yang berisiko tinggi dengan
mengurangi peradangan dan dengan mengurangi Iaktor-Iaktor penggumpalan. Dengan
berjalannya waktu, saya tidak mempunyai keraguaan bahwa penggunaan dari kelompok obat-
obat ini akan berkembang.
O-,t-O-,t -,ru y,ng mempeng,ruhi ontrol lycemic
Symlin (pramlintide)
Symlin adalah yang pertama dalam suatu kelompok dari obat-obat anti-hiperglikemik yang
dapat disuntikan untuk digunakan pada pasien-pasien diabetes tipe 2 atau diabetes tipe 1 yang
dirawat dengan insulin. Pramlintide, unsur yang aktiI dalam Symlin, adalah suatu synthetic
analog dari amylin manusia, suatu hormon neuroendokrin yang terjadi secara alamiah yang
disintesis oleh sel-sel beta pankreas yang membantu mengontrol pengontrolan glukosa
setelah makan. Amylin, serupa insulin, tidak hadir atau kekurangan pada pasien-pasien
diabetes. Ketika digunakan dengan insulin, campuran ini dapat memperbaiki kontrol glikemik
(glycemic control) dan mempunyai manIaat tambahan yang tidak dapat direalisasikan dengan
insulin sendiri saja.
Menurut data yang dipublikasikan, Symlin mengurangi puncak-puncak gula darah setelah
makan, mengurangi Iluktuasi glukosa sepanjang hari, memperbesar kepuasan yang
berlebihan (rasa kenyang) menjurus pada penurunan berat badan yang berpotensi, dan
menurunkan keperluan-keperluan insulin waktu makan. Studi-studi telah menunjukan itu
memperbaiki A1C jauh diatas eIek dari insulin sendiri saja.
Symlin disuntikan tepat sebelum makan, tiga kali sehari. Ia diberikan dalam bentuk suntikan
dan digunakan untuk:
* Diabetes tipe 2, sebagai suatu perawatan tambahan pada pasien-pasien yang
menggunakan terapi insulin waktu makan dan telah gagal untuk mencapai kontrol glukosa
yang diinginkan walaupun dengan terapi insulin yang optimal, dengan atau tanpa suatu agen
sulIonylurea dan/atau metIormin yang berbarengan.
* Diabetes tipe 1, sebagai suatu perawatan tambahan pada pasien-pasien yang
menggunakan terapi insulin waktu makan dan telah gagal untuk mencapai kontrol glukosa
yang diinginkan walaupun dengan terapi insulin yang optimal.
Symlin dipertimbangkan sebagai suatu opsi terapi pada pasien-pasien diabetes tipe 2 atau tipe
1 yang menggunakan insulin, yang tidak mampu mencapai kontrol glikemik yang memadai
meskipun dengan management insulin secara individu. Pasien diabetes tipe 2 pengguna
insulin dapat juga menggunakan suatu agen sulIonyurea dan/atau metIormin bersamaan.
EIek sampingan utama dari Symlin adalah mual, dan ini dapat dikurangi dengan suatu
peningkatan dosis yang perlahan dan terus menerus. EIek sampingan utama lainnya adalah
hypoglycemia (tingkat-tingkat gula darah yang rendahnya membahayakan). Untuk
menghindari ini, dosis insulin waktu makan harus dipotong menjadi separuh ketika memulai
Symlin. Yang perlu dicatat adalah derajat penurunan berat badan yang terlihat dengan terapi
symlin. Studi-studi sampai dengan enam bulan menunjukan penurunan berat badan yang
lebih besar dari enam pound dari pada placebo (pil-pil yang tidak aktiI).
Byetta (exenatide)

Byetta (exenatide) adalah suatu obat baru di pasar yang berasal dari suatu tempat yang
menarik (air liur monster Gila - Gila monster's saliva). Ilmuwan-ilmuwan yang sedang
mempelajari kadal kecil ini mencatat ia dapat bertahan hidup lama sekali tanpa makan.
Mereka menemukan suatu unsur didalam air liurnya yang memperlambat pengosongan
lambung/perut, jadi membuat kadal merasa kenyang lebih lama. Unsur ini adalah serupa
dalam siIatnya dengan hormon usus yang ditemukan pada manusia yang dikenal sebagai
GLP-1. GLP-1 didalam tubuh diuraikan oleh suatu enzim yang disebut DPP-IV. Jadi, jika
anda dapat membuat suatu unsur seperti GLP-1 yang tidak begitu mudah diuraikan, ini akan
mempunyai manIaat yang berpotensi; oleh karenanya, studi-studi dimulai. Akhirnya, setelah
memodiIikasi hormon ini, exenatide (dengan nama dagang Byetta) dikembangkan. Byetta
adalah yang pertama dalam suatu kelompok baru dari obat-obat untuk perawatan diabetes tipe
2 yang disebut peniru-peniru incretin (incretin mimetics). Byetta telah menunjukan
mempunyai banyak eIek-eIek yang sama pada pengaturan gula seperti GLP-1, jadi ia meniru
Iisiologi alamiah tubuh untuk pengaturan gula darah sendiri. Yaitu, ia memperlambat
pelepasan dari glukosa dari hati, memperlambat pengosongan perut dengan demikian
mengatur penyerahan dari nutrisi-nutrisi kepada usus untuk penyerapan, dan bekerja secara
sentral di otak untuk mengatur lapar.
Byetta diindikasikan sebagai terapi tambahan untuk memperbaiki kontrol gula-gula darah
pada pasien-pasien diabetes tipe 2 yang menggunakan metIormin, suatu sulIonylurea, atau
suatu kombinasi dari metIormin dan suatu sulIonylurea namun yang belum mencapai kontrol
gula yang memadai. Itu meningkatkan cara sel-sel beta penghasil insulin bekerja didalam
pankreas. Pengeluaran insulin hanya meningkat ketika gula-gula darah tinggi dan menurun
ketika gula-gula darah menuju ke normal. Sebagai tambahan meningkatkan Iisiologi yang
normal dari sel beta, Byetta menekan pelepasan glukosa dari hati, melambatkan pengosongan
perut dan penyerapan dari nutrisi-nutrisi termasuk karbohidrat, dan mengurangi masukan dari
makanan.
Tepat seperti Symlin, Byetta diberikan melalui suntikan, namun ia diberikan dua kali sehari
(biasanya sebelum makan pagi dan makan malam). Ia didapat dalam bentuk Iulpen yang
dapat dibuang dan tersedia dalam dua dosis. Tujuannya adalah memulai dengan dosis yang
lebih rendah untuk satu bulan dan kemudian meningkat ke dosis yang lebih tinggi jika
diperlukan dan jika dapat ditoleransikan. Serupa dengan Symlin, eIek sampingan utama
adalah mual, kemungkinan besar disebabkan oleh eIek-eIek atas pengosongan perut. Obat ini
adalah peka terhadap temperatur dan direkomendasikan bahwa Iulpen-Iulpen disimpan pada
temperatur 36-46 derajat Fahrenheit. Baru-baru ini, ini telah berubah, dengan suatu
rekomendasi bahwa Iulpen-Iulpen yang belum dibuka ditaruh di lemari es, dan sekali dibuka,
Iulpen-Iulpen dapat ditinggalkan pada temperatur ruangan. Risiko hypoglycemia masih tetap
suatu kemungkinan dengan Byetta, terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan
sulIonylureas. Dokter anda mungkin memilih untuk mengurangi dosis dari beberapa obat-
obat anda lainnya ketika mengevaluasi pada awal bagaimana anda merespon terhadap Byetta.

Serupa seperti Symlin, pengurangan berat badan terlihat dengan Byetta pada mayoritas dari
pasien-pasien. Ini membuat ia terutama cocok untuk pasien yang secara khas dengan diabetes
tipe 2 yang juga kelebihan berat badan.
Suatu Byetta yang bekerja lebih lama sekarang sedang dalam pertimbangan untuk disetujui
oleh FDA. Ini akan mengizinkan manIaat-manIaat yang sama (dan eIek-eIek sampingan)
tanpa keperluan untuk suntikan-suntikan yang begitu sering.
O-,t-O-,t y,ng mengur,ngi penyer,p,n ,r-ohidr,t d,ri Usus h,lus
Sebelum diserap kedalam aliran darah, karbohidrat-karbohidrat harus diuraikan dahulu
kedalam partikel-partikel gula yang lebih kecil, seperti glukosa, oleh enzim-enzim didalam
usus kecil. Satu dari enzim-enzim yang terlibat dalm penguraian karbohidrat disebut alpha
glucosidase. Dengan menghambat ezim ini, karbohidrat-karbohidrat tidak diuraikan secara
eIisien dan penyerapan glukosa tertunda atau diperlambat.
Precose
Nama dari penghambat alpha glucosidase yang tersedia di Amerika adalah acarbose
(Precose). Pada percobaan-percobaan klinis dengan lebih dari 700 pasien-pasien, penggunaan
dari Precose dihubungkan dengan suatu reduksi pada nilai dari hemoglobin A1c (suatu
ukuran yang dikenal dari gula-gula darah rata-rata tiga bulan sebelumnya) yang lebih besar
secara signiIikan dari pada penggunaan placebo (tidak ada perawatan). Bagaimanapun,
sebagai suatu obat tersendiri, Precose tidak seeIektiI obat-obat diabetes lainnya. Karena
Precose bekerja didalam usus, eIeknya adalah additive pada obat-obat diabetik yang bekerja
pada sisi-sisi lain, seperti sulIonylureas. Studi-studi klinis telah menunjukan secara statistik
pengontrolan yang lebih baik dari gula darah pada pasien-pasien yang dirawat dengan
Precose dan suatu sulIonylurea dibandingkan dengan sulIonylurea sendiri saja. Precose saat
ini digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan suatu sulIonylurea.

Precose diminum tiga kali sehari pada waktu mulai makan. Dosisnya bervariasi dari 25
sampai 100mg pada setiap kali makan. Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah
100mg tiga kali sehari. Pada dosis lebih tinggi dari ini, pembalikan kelainan-kelainan pada
hati dapat terlihat. Karena aksi mekaniknya, Precose mempunyai eIek-eIek samping
pencernaan (gastrointestinal) secara signiIikan. Sakit perut (abdominal pain), diare, dan gas
adalah umum dan terlihat pada sampai dengan 75 dari pasien-pasien yang meminum
Precose. Untuk sebab ini, Precose diminum dengan menggunakan suatu dosis awal yang
rendah yang ditingkatkan dari minggu ke minggu tergantung dari toleransi pasien.
Kebanyakan dari gejala-gejala pencernaan (gastrointestinal) cenderung mereda melalui
perjalanan dari beberapa minggu walaupun beberapa pasien-pasien melaporkan persoalan-
persoalan yang gigih/menetap.
D!!-IV inhi-itors

GLP-1 didalam tubuh diurai oleh suatu enzim yang disebut DPP IV. Secara logika,
anda dapat membuat suatu GLP-1 sintetik yang tidak diurai oleh enzim ini (contohnya
Byetta) atau anda dapat mencoba memberhentikan enzim yang mengurai GLP-1 yang telah
dibuat oleh tubuh anda. Karenanya, obat-obat kelompok baru disebut DPP IV inhibitors.
Mereka tepatnya mengerjakan yang itu yang adalah menghalangi enzim ini dari penguraian
GLP-1. Ini mengizinkan GLP-1 yang sudah ada didalam darah untuk beredar lebih lama. Ada
sejumlah perusahaan yang bekerja pada kelompok obat ini dan FDA baru saja menyetujui
obat pertama dalam kelompok ini yang dibuat oleh Merck dan disebut Januvia. Januvia dapat
digunakan dalam kombinasi dengan obat-obat lain tertentu dan harus disesuaikan dosisnya
pada pasien-pasien dengan Iungsi ginjal yang buruk.
Obat-obat ini pada dasarnya mempunyai proIil eIek sampingan yang sama seperti
Byetta; bagaimanapun, mereka semua ada dalam bentuk pil. Ketika Byetta mempunyai suatu
proIil penurunan berat badan yang signiIikan, DPP-IV inhibitors sejauh ini tidak mempunyai
eIek pada berat badan.
om-in,si O-,t-O-,t,n
Glyburide/metIormin (Glucovance), rosiglitazone/metIormin (Avandamet),
glipizide/metIormin (Metaglip), dan pioglitazone/metIormin (Actosplusmet) adalah empat
pil-pil kombinasi yang relatiI baru yang ada di pasar untuk merawat diabetes.
* Glucovance mengkombinasikan glyburide dengan metIormin dalam beragam dosis-dosis.
* Avandamet adalah suatu kombinasi dari dosis-dosis yang beragam dari Avandia dan
metIormin.
* Actosplusmet adalah suatu kombinasi dari dosis-dosis yang beragam dari pioglitazone dan
metIormin.
* Metaglip adalah suatu pil kombinasi mengandung glipizide dan metIormin dalam beragam
kekuatan.
ManIaat dari obat-obat kombinasi ini adalah bahwa ada lebih sedikit pil-pil yang
digunakan/diminum, mudah-mudahan menuju pada suatu pemenuhan yang lebih baik. Ketika
mereka bekerja dengan baik, saya secara pribadi menyukai memberikan pasien-pasien obat-
obat secara individu sampai saya tahu dosis-dosis apa yang bekerja, dan kemudian menukar
pada suatu pil kombinasi sekali pasien telah stabil pada dosis-dosis dari obat-obat individu
untuk suatu periode waktu.
!er,,t,n Di,-etes deng,n Insulin
Insulin adalah aliran utama dari perawatan untuk pasien-pasien diabetes tipe 1. Insulin
juga adalah penting pada diabetes tipe 2 ketika tingkat-tingkat glukosa darah tidak dapat
dikontrol dengan diet, penurunan berat badan, olahraga, dan obat-obat oral.

Idealnya, insulin harus dimasukkan dengan suatu cara yang meniru pola alamiah dari
pengeluaran insulin oleh suatu pankreas yang sehat; bagaimanapun, pola yang kompleks dari
pengeluaran insulin oleh pankreas adalah sulit untuk diduplikasikan. Meski demikian, kontrol
glukosa darah yang memadai tetap dapat dilaksanakan dengan perhatian yang penuh kehati-
hatian pada diet, olahraga secara reguler, monitor glukosa darah dirumah, dan injeksi-injeksi
insulin yang berkali-kali sepanjang hari.
Pada masa lalu, insulin didapat dari sumber-sumber binatang, terutama sapi-sapi dan
babi-babi. Tidak hanya saja ada suatu persoalan dengan kecukupan suplai insulin untuk
memenuhi kebutuhan, namun insulin sapi dan babi juga mempunyai persoalan-persoalan
spesiIik. Berasal dari bintang-binatang, tipe-tipe insulin ini menyebabkan reaksi-reaksi imun
pada beberapa orang-orang. Pasien-pasien akan menjadi tidak toleran atau resisten pada
insulin binatang. Dengan percepatan dari penelitian secara ilmiah pada pertengahan akhir
abad duapuluh, insulin sapi dan babi diganti dengan insulin manusia. Pada tahun 1977, gen
untuk insulin manusia dikloning, dan melalui teknologi modern, insulin manusia yang
dimanuIaktur telah tersedia. Insulin manusia sekarang telah digunakan secara luas.
Insulin sekarang tersedia dalam suatu variasi dari preparat-preparat yang berbeda
dalam jumlah waktu mengikuti injeksi sampai mereka mulai bekerja dan durasi dari aksi
mereka. Karena perbedaan-perbedaan ini, kombinasi-kombinasi dari seringkali digunakan
untuk mengizinkan suatu regimen kontrol gula darah yang lebih dicocokkan.
Sebagai contoh, seorang pasien dapat melakukan suatu suntikan dari Lantus pada pagi
hari dan sore hari untuk menyediakan suatu garis dasar dari insulin selama suatu periode dari
24 jam. Sebagai tambahan, pasien yang sama dapat melakukan suatu suntikan dari Humalog
tepat sebelum makan untuk mencakupi peningkatan beban karbohidrat setelah makan.
!re-filled insulin pens
Dahulu, insulin tersedia hanya dalam suatu bentuk yang dapat disuntikan yang
melibatkan semprotan-semprotan yang dapat dibawa (yang beberapa dekade lalu terbuat dari
gelas dan memerlukan sterilisasi), jarum-jarum, botol-botol kecil insulin, dan kain-kain
penyeka alkohol. Tidak perlu dikatakan bahwa pasien-pasien seringkali menemukan kesulitan
untuk melakukan beberapa suntikan setiap harinya, dan sebagai akibatnya kontrol gula darah
yang baik seringkali dikompromikan. Banyak perusahaan-perusahaan Iarmasi sekarang
menawarkan metode-metode pemasukkan insulin yang bijaksana dan menyenangkan.
Kedua-duanya Novo Nordisk dan Lily mempunyai suatu sistim pemasukkan insulin
berbetuk pen. Sistim ini serupa dengan suatu pelor tinta (ink cartridge) didalam suatu Iulpen.
Suatu alat ukuran pena yang kecil memegang suatu pelor insulin (biasanya mengandung 300
units). Pelor-pelor (cartridges) tersedia dalam Iormula-Iormula insulin yang paling luas
digunakan. Jumlah insulin yang akan disuntikan diputar dengan memutar dasar dari pena
sampai jumlah unit-unit yang diperlukan terlihat pada jendela untuk melihat dosis. Ujung dari
pena terdiri dari suatu jarum yang diganti setiap kali suntik. Suatu mekanik pelepasan
mengizinkan jarum untuk masuk tepat dibawah kulit dan menyerahkan jumlah insulin yang
diminta. Pelor-pelor (cartridges) dan jarum-jarum dibuang ketika selesai dan yang baru
dimasukkan. Pada banyak kasus-kasus, seluruh pena dibuang. Alat-alt penyerahan insulin ini
adalah lebih tidak susah digunakan dari pada metode-metode tradisional.
Pompa Insulin
Kemajuan yang tersedia yang paling akhir dalam penyerahan insulin adalah pompa
insulin. Di Amerika, MiniMed, Deltec dan Disetronic memasarkan pompa insulin. Suatu
pompa insulin terdiri dari suatu reservoir pompa serupa dengan yang dari suatu pelor insulin
(insulin cartridge), suatu pompa yang dioperasikan oleh baterai, dan suatu computer chip
yang mengizinkan pengguna untuk mengontrol secara tepat jumlah insulin yang disalurkan.
Pada saat ini, pompa-pompa dipasaran ukurannya sebesar suatu pager atau beeper. Pompa
dipasang pada suau tabung plastik yang tipis (suatu set inIus) yang mempunyai suatu cannula
(seperti suatu jarum tapi lembut) pada ujungnya dimana insulin melewatinya. Cannula ini
dimasukkan dibawah kulit, biasanya pada perut. Cannula diganti setiap dua hari. Penabungan
ini dapat dilepaskan waktu mandi atau berenang. Pompa digunakan untuk penyerahan insulin
secara terus menerus, 24 jam sehari. Jumlah insulin diprogram dan dimasukkan pada suatu
angka yang konstan (basal rate). Seringkali, jumlah insulin yang diperlukan selama 24 jam
bervariasi tergantung dari Iaktor-Iaktor seperti olahraga, tingkat aktivitas, dan tidur. Pompa
insulin mengizinkan pengguna untuk memprogram banyak angka-angka basal yang berbeda
untuk mengizinkan gaya hidup yang bervariasi ini. Sebagai tambahan, pengguna dapat
memprogram pompa untuk menyerahkan tambahan insulin selama waktu makan untuk
menutupi permintaan-permintaan insulin yang berlebihan yang disebabkan oleh proses
pencernaan karbohidrat-karbohidrat dengan makanan.
Lebih dari 50,000 orang didunia menggunakan pompa insulin. Angka ini bertambah secara
dramatis karena alat-alat ini menjadi lebih kecil dan lebih userIriendly. Pompa-pompa
insulin mengizinkan kontrol gula darah yang ketat dan Ileksibilitas gaya hidup sembari
mengecilkan eIek-eIek dari gula darah yang rendah (hypoglycemia). Pada saat ini, pompa
adalah alat dipasar yang paling mendekati suatu pankreas tiruan (artiIicial pancreas). Akhir-
akhir ini, model-model pompa yang lebih baru telah dikembangkan yang tidak memerlukan
suatu tabung, Iaktanya - alat penyerahan insulin ditempatkan langsung diatas kulit dan
penyesuaian-penyesuaian apa saja yang diperlukan untuk penyeraan insulin dilakukan
melalui suatu alat seperti PDA yang harus dipertahankan dalam suatu batasan jarak 6 kaki
(Ioot) dari alat penyerahan insulin, dan dapat dipakai didalam suatu saku, ditaruh didalam
dompet, atau diatas meja ketika waktu bekerja.
Mungkin inovasi dari teknologi pompa yang paling menggairahkan adalah kemampuan untuk
menggunakan pompa berduaan dengan teknologi sensor glukosa yang lebih baru. Sensor-
sensor glukosa telah bertambah baik secara dramatis pada beberapa tahun akhir ini, dan
adalah suatu opsi untuk pasien-pasien untuk memperoleh wawasan/pengertian yang lebih
jauh kedalam pola-pola respon glukosanya untuk menyesuaikan suatu cara perawatan yang
lebih individu. Generasi yang terbaru dari sensor-sensor mengizinkan untuk memberikan
pada pasien suatu nilai glukosa yang seketika (real time). Sensor yang dapat ditanam
berkomunikasi secara tanpa kabel (wirelessly) denga suatu alat sebesar pager yang
mempunyai suatu layar. Alat dipertahankan dekat sensor untuk mengizinkan pemindahan
data, bagaimanapun, itu dapat beberapa kaki jauhnya dan tetap masih menerim inIormasi
yang dipancarkan. Tergantung dari model, layar memperlihatkan pembacaan gula darah,
suatu urutan dari bacaan pada suatu waktu, dan suatu angka perubahan yang berpotensi dari
nilai-nilai glukosa. Sensor-sensor dapat diprogram untuk menghasilkan suatu "beep" jika
gula-gula darah ada dibatasan yang dipilih sebagai terlalu tinggi atau terlalu rendah. Beberapa
dapat menyediakan suatu beep peringatan jika penurunan gula darah terjadi terlalu cepat.
Untuk membawa hal-hal satu tingkat lebih jauh, ada suatu sensor istimewa yang baru dipasar
yang diciptakan untuk berkomunikasi langsung dengan pompa insulin. Ketika pompa tidak
merespon langsung pada inIormasi dari sensor, ia memeinta suatu respon dari pasien jika ada
suatu keperluan untuk penyesuaian menurut pola-pola yang diprogram untuk mendeteksi.
Tujuan akhir dari teknologi ini adalah untuk "close the loop" dengan mensensor secara terus
menerus apa yang dibutuhkan oleh tubuh, dan kemudian merespon dengan menyediakan
dosis insulin yang tepat. Ketika teknologi ini masih beberapa tahun lagi dalam pembuatan,
langkah-langkah pada arah ini berlanjut untuk berkembang.
Insulin y,ng dihirup
Insulin yang dihirup, dipasarkan oleh PIizer pada tahun 2006, disetujui oleh FDA. Bentuk
penghirupan insulin ini disebut Exubera. Insulin dikemas didalam kemasan-kemasan blister
yang kering yang dimasukkan kedalam suatu alat penghirup. Alat ini membuka kemasan-
kemasan bubuk mengizinkan insulin untuk masuk ke suatu ruang/kamar yang mempunyai
suatu potongan mulut dimana pengguna dapat menghirup insulin melaluinya. Exubera
mempunyai suatu aksi puncak yang menyerupai Humalog (aksi yang cepat), dan suatu durasi
aksi yang menyerupai insulin reguler (aksi yang pendek). Dia dapat dikombinasikan dengan
obat oral pada pasien-pasien diabetes tipe 2 atau digunakan sendiri. Pada pasien-pasien
diabetes tipe 1 insulinnya harus dikombinasikan dengan suatu insulin basal yang beraksi lebih
lama seperti glargine.
ProIil eIek sampingan dari insulin yang dihirup adalah mirip dengan insulin-insulin lain, dan
pengguna harus sadar atas hipoglikemia. Sebagai tambahan, karena insulin diserap melalui
paru-paru, ada kekhwatiran awal menyangkut Iungsi paru. Ketika ada suatu penurunan yang
sedikit pada Iungsi paru dengan penggunaan awal dari Exubera, ini menjadi stabil secara
cepat dan kembali ke garis dasar dari kontrol-kontrol yang dicocokkan dengan umur ketika
Exubera dihentikan. Karena ini masih suatu produk baru, direkomendasikan bahwa pasien
mana saja yang mulai dengan insulin yang dihirup mempunyai tes-tes Iungsi paru yang telah
dikerjakan sebelum memulai perawatan. Jika nilai-nilai garis dasar dari FEV1 (suatu ukuran
dari Iungsi paru) adalah kurang dari 70, Exubera tidak diberikan. Setelah penggunaan enam
bulan tes-tes Iungsi paru dilaksanakan kembali; jika tercatat perburukan, Exubera dihentikan.
Exubera jangan digunakan pada perokok reguler atau sebentar-sebentar dan pasein-pasien
yang memerlukan dosis-dosis insulin yang sangat kecil. Meskipun demikian, pada populasi
yang benar, ini adalah suatu opsi yang besar.

Catatan: Sayangnya, penerimaan Exubera adalah buruk selama setahun atau lebih waktu ia
tersedia sejak peluncurannya pada tahun 2006. Baru-baru ini dibulan oktober 2007,
perusahaan PIizer memutuskan untuk tidak menjual produk ini lagi. Sebagian dari persoalan
ini adalah waktu yang diperlukan untuk mengajari alat ini dan keunikan -keunikan dari
Iormat penyerahan. Ketika tidak ada kekhwatiran-kekhwatiran medis utama yang tercatat
dengan penggunaannya, ia hanya tidak diterima oleh pasien-pasien dan dokter-dokter.
Barangkali kita akan melihat modaliti ini kembali dalam suatu inkarnasi penggunaan yang
lebih mudah.
Intr,n,s,l, Tr,nsderm,l
Rute-rute penyerahan insulin lainnya juga telah dicoba. Penyerahan insulin intranasal
diperkirakan menjanjikan. Bagaimanapun, metode ini dihubungkan dengan penyerapan yang
buruk dan iritasi hidung (nasal irritation). Transdermal insulin (penyerahan melalui
penempelan pada kulit) juga telah menghasilkan hasil-hasil yang mengecewakan pada saat
ini. Insulin dalam bentuk pil juga sekarang masih belum eIektiI karena enzim-enzim
pencernaan didalam perut menguraikannya.
!enc,ngkok,n !,nkre,s
Akhirnya, tujuan dalam memanage diabetes tipe 1 adalah menyediakan terapi insulin dengan
suatu cara yang meniru pankreas yang alami. Mungkin terapi yang mendekati yang tersedia
pada saat ini adalah suatu transplantasi (cangkok) pankreas. Beberapa pendekatan-pendekatan
pada transplantasi pankreas saat ini sedang dipelajari, termasuk keseluruhan pakreas dan sel-
sel islet yang terisolasi (kelompok-kelompok sel-sel ini mengandung sel-sel beta yang
bertanggung jawab untuk produksi insulin). Data yang tersedia dari tahun 1995
mengindikasikan bahwa hampir 8,000 pasien-pasien menjalani transplantasi pankreas.
Kebanyakan pasien-pasien menjalani transplantasi pankreas pada saat yang bersamaan
dengan transplantasi ginjal untuk penyakit ginjal diabetik.
Transplantasi bukannya tanpa risiko. Kedua-duanya yaitu operasi sendiri dan penekanan
imun yang harus terjadi sesudahnya menghadapkan risiko-risiko signiIikan pada pasien.
Untuk sebab-sebab ini, ginjal dan pankreas biasanya ditransplantasikan pada saat yang sama.
Pada saat ini, ada perselisihan paham tentang trasplantasi pankreas keseluruhan pada pasien-
pasien yang sekarang ini tidak memerlukan transplantasi ginjal. Persoalan dari apakah
manIaat-manIaat lebih banyak dari pada risiko-risiko pada pasien-pasien ini masih dalam
perdebatan. Ada juga suatu kesempatan bahwa diabetes akan terjadi pada pankreas yang
ditransplantasikan. Sel-sel islet yang ditransplantasikan secara selektiI adalah suatu alternatiI
yang menarik pada transplantasi pankreas keseluruhan. Bagaimanapun, kekhwatiran atas
penolakan tetap ada. Usaha-usaha untuk menyamarkan sel-sel islet pada jaringan-jaringan
yang tidak akan ditolak oleh tubuh (contohnya, dengan mengelilingi sel-sel islet dengan sel-
sel pasien sendiri dan kemudian menanamkan mereka) sedang berlangsung. Sebagai
tambahan, peneliti-peneliti sedang menjelajahi rintangan-rintangan buatan yang dapat
mengelilingi sel-sel islet, menyediakan perlindungan terhadap penolakan, dan masih
mengizinkan insulin untuk masuk kedalam aliran darah.