Antepartum Hemorrhage

International

PERDARAHAN ANTEPARTUM
 Antepartum Hemorrhage
International

Definisi
• pendarahan vagina setelah usia kehamilan >20 minggu.
Insiden
• 2% hingga 5% dari semua kehamilan
Morbiditas dan Mortalitas
• Penyebab utama kematian ibu di Kanada
• Meningkatnya resiko kehamilan prematur
 Antepartum Hemorrhage
International

Etiologi
• Plasenta
– solusio
– previa
• Vasa previa
• Servikal
• Lainnya
– kelainan koagulasi
–lesi saluran bawah genital
– tidak diketahui
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Previa
Insiden
• Sekitar 1 dari 200 kelahiran
Klasifikasi
• Plasenta previa : plasenta menyentuh/menutupi os
internal
• Plasenta letak rendah : tepi depan plasenta terletak dalam
2 cm dari os dan tidak menyentuh os internal
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Previa – Faktor Resiko

• Plasenta previa sebelumnya
• Persalinan sesar sebelumnya (interval kehamilan <12 bulan)
• Operasi uterus sebelumnya
• Usia ibu lanjut (≥ 35 tahun)
• Multiparitas (≥ 3)
• Merokok dan penggunaan kokain dalam kehamilan
• Kehamilan ganda
• fertilisasi in vitro
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Previa – Diagnosis dengan USG

• Pemeriksaan rutin trimestes 2 dengan USG paling
banyak mendeteksi plasenta previa
• Jika pada TAS diduga previa, TVS diperlukan untuk
menetukan lokasi plasenta
• Jika pada trimester 2 dengan TVS plasenta sudah
mencapai os internal, follow up USG disarankan untuk
menentukan lokalisasi plasenta saat mendekati usai
cukup bulan
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Previa – Manajemen

• TVS harus diulangi di trimester 3 pada usia kehamilan 28 30
minggu untuk memastikan posisi tepi depan plasenta
• Kemungkinan persalinan pervaginam yang aman dapat diprediksi
pada usia 35-36 minggu dengan TVS
• Jarak >2 cm aman untuk persalinan pervaginam
• Jarak 10-20 mm dari margin inferior plasenta ke os internal di usia
35-36 minggu diperbolehkan untuk melakukan persalinan di
rumah sakit
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Previa – Manajemen

• Wanita yang hemodinamiknya stabil dengan perdarahan jauh dari
usia cukup bulan – manajemen ekspektan
• Pertimbangkan steroid
• 75% akan mengalami setidaknya satu episode perdarahan di usia
sekitar 39 minggu, tetapi sebagian besar akan melahirkan di
pertengahan 36 minggu
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Previa – Persalinan

• Operasi sesar di institusi dimana tersedia transfusi darah dan
perawatan intensif dewasa
• Persetujuan untuk kemungkinan histerektomi
• Disarankan ketika:
– Usia kehamilan 37 minggu
– konfirmasi maturitas paru janin (sebelum 37 minggu)
– perdarahan maternal yang berat
– kelainan FHS pada usia kehamilan berapa saja
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Letak Rendah (11-20mm) Percobaan

Persalinan Pervaginam
•Batasi pemeriksaan vaginal
•Tidak boleh membran sweeping
•Hindari metode mekanik pematangan serviks
•Akses IV
•Grup, Screen dan cross-match
•Persiapan untuk perdarahan
•Siap untuk operasi sesar emergensi dan transfusi darah
segera
 Antepartum Hemorrhage
International

Kelainan Letak Plasenta

Plasenta Akreta
•perlekatan vili pada miometrium yang mengakibatkan hilangnya
bidang pembelahan yang normal
Plasenta Inkreta
•invasi trofoblas ke miometrium
Plasenta Perkreta
•invasi plasenta di seluruh dinding rahim dan di luar serosa
miometrium, di mana ia dapat menyerang kandung kemih dan organ
panggul lainnya.
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Akreta
• ↑insiden dikarenakan ↑tingkat operasi sesar
• Faktor resiko:
– plasenta previa +/- riwayat operasi rahim
– riwayat operasi sesar atau rahim
– sindrom Asherman
– leiomyomata submucosa (fibroid)
– usia ibu > 35 tahun
 Antepartum Hemorrhage
International

Plasenta Akreta
• Diagnosa antenatal yang ideal dengan USG + MRI
• Persalinan di pusat dengan sumber daya adekuat
• Manajemen membutuhkan tim multidisiplin
• Histerektomi sesar diperlukan pada 72% kasus
• Pendekatan konservatif pada beberapa pasien
• Bila komplikasi klinis (-), waktu optimal untuk
persalinan adalah di antara 34 – 35 minggu
 Antepartum Hemorrhage
International

Solusio Plasenta
• terpisahnya plasenta dari dinding rahim secara premature
• 0.5% - 1% pada semua kehamilan
 Antepartum Hemorrhage
International

Solusio Plasenta – Faktor Predisposisi

• Riwayat solusio plasenta sebelumnya
• Thrombofilia, defisiensi zat besi
• PROM
• Hipertensi
• Overdistensi uterus
• Usia ibu dan paritas
• Merokok dan konsumsi kokain
• Trauma
• Riwayat persalinan sesar (interval < 12 bln)
 Antepartum Hemorrhage
International

Manifestasi Klinis

Solusio Plasenta Plasenta Previa

• Nyeri abdomen/pinggang • Tidak nyeri

• Uterus lunak, kontraksi(+), tonus • Uterus tidak lunak, kontraksi (-),
meningkat lembut
• Status hemodinamik tidak konsisten • Status hemodinamik ~ perdarahan
dgn perdarahan • Kemungkinan malpresentasi
• Kemungkinan observasi janin janin/letak tinggi
atipikal/abnormal • DJJ normal
• Kemungkinan koagulopati • USG: TVS
• USG: tidak terlalu menentukan
diagnosis
 Antepartum Hemorrhage
International

Metode dan Waktu Persalinan

Bukti solusio tanpa stress janin Manajemen konservatif jika pre-term

Memulai persalinan jika janin matur (induksi dengan
EFM berkelanjutan jika serviks mendukung)

Bukti solusio dengan stress janin Persalinan darurat terlepas dari usia kehamilan
Induksi jika EFM atipikal, serviks yang baik, dan
EFM terus menerus tersedia
CS jika EFM abnormal (tidak meyakinkan) atau
serviks yang tidak menguntungkan

Bukti solusio dengan kematian Memulai proses persalinan (tidak emergensi)

janin Waspada terhadap koagulopati intravaskular
diseminata (DIC)
 Antepartum Hemorrhage
International

Vasa Previa – Definisi

• Pembuluh darah janin dalam membran berjalan melintasi os
serviks di depan bagian presentasi
• Dapat ditemukan dengan :
– insersi velamentosa tali pusar
– lobus succenturiate
• Peningkatan insiden pada:
– kembar
– previa
– IVF
 Antepartum Hemorrhage
International

Vasa Previa – Diagnosis Antepartum

• Jika letak plasenta rendah, insersi tali pusat plasenta bersifat
marjinal, atau ada kehamilan ganda atau kehamilan setelah
fertilisasi in vitro, penilaian yang cermat terhadap insersi tali pusar
selama trimester kedua dengan USG harus dilakukan
• TVS jika beresiko tinggi vasa previa
– rendah atau insersi velamentosa ke tali pusar
– plasenta dengan dua lobus atau succenturiate
– perdarahan vagina
 Antepartum Hemorrhage
International

Vasa Previa – Manajemen

• Pertimbangkan steroid pada usia 28 – 30 minggu
• Disarankan rawat inap pada usia 30 – 32 minggu di pusat fasilitas
kesehatan dengan minimal kemampuan level II
• Konsultasi antenatal dengan ahli pediatric
• Operasi sesar elektif disarankan pada usia 35-36 minggu
• Komunikasikan diagnosis kepada tim kesehatan
 Antepartum Hemorrhage
International

Vasa Previa – Intrapartum

• Perdarahan akut vagina yang tidak nyeri
• Perubahan drastis pola DJJ
 Antepartum Hemorrhage
International

Vasa Previa – Prognosis

• Estimasi mortalitas janin sekitar 60% jika tidak terdiagnosa
• Ketika diagnosis antenatal ditegakkan akan memungkinkan lebih
dari 97% tingkat kelangsungan hidup neonatal
 Antepartum Hemorrhage
International

Diagnosis dan Manajemen Perdarahan

Antepartum
•Evaluasi tonus dan aktivitas uterus
•Tentukan stabilitas hemodinamik
•Hindari pemeriksaan panggul sampai plasenta previa telah
disingkirkan dengan USG
•Riwayat fisik
– evaluasi status ibu dan janin (EFM)
– telaah laporan hasil USG sebelumnya
•Lakukan USG untuk menyingkirkan plasenta previa, jika
memungkinkan sebelum dilakukan pemeriksaan spekulum
 Antepartum Hemorrhage
International

Pemeriksaan Lab
•Cross match
•Hitung darah lengkap, tipe darah, Rh
•Kleihauer-Betke
•Tes bedside clot
•Investigasi lain dikarenakan adanya kondisi komorbid (mis.
hipertensi)
 Antepartum Hemorrhage
International
 Antepartum Hemorrhage
International

Manajemen – CABs
•Cari bantuan!
•Lakukan penilaian kontinu terhadap ibu dan janin
•Dini dan progresif
– oksigen
– IV bolus besar x 2 – RL, NS (banyak!)
– transfusi
•Pantau status hemoglobin dan koagulasi
•Kateter Foley
•Kleihauer-Betke bila suspek solusio plasenta
•Protokol transfusi masif penting
 Antepartum Hemorrhage
International

Manajemen – Ibu dan Janin Stabil

•Waktu persalinan tergantung dari
– Stabilitas
– Diagnosis
– Usia kehamilan
– Sumber daya
– Semua pasien dengan perdarahan antepartum beresiko perdarahan
berulang
 Antepartum Hemorrhage
International

Manajemen – Pertimbangan Khusus

Solusio
•Kematian janin: resiko DIC ↑

Previa
•Lesi segmen bawah: resiko akreta ↑

Globulin imun Rh untuk wanita Rh negatif tidak sensitif

 Antepartum Hemorrhage
International

Kesimpulan
•Nilai kestabilan status ibu
•Nilai keadaan janin
•Resusitasi dini
•Nilai penyebab perdarahan
•Manajemen ekspektan bila ada indikasi
•Persalinan berdasarkan status ibu atau janin dan sumber daya yang
tersedia