PERDARAHAN ANTEPARTUM

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
• Definisi
– Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20
minggu atau lebih sampai mulainya persalinan
• Insidens
– 2% - 5% dari keseluruhan persalinan
– Jenis perdarahan antepartum
•solusio plasenta : 40%
•tidak terklasifikasi : 35%
•plasenta previa : 20%
•lesi traktus genitalia : 5%
 ETIOLOGI PERDARAHAN ANTEPARTUM

A. Plasental
1. Solusio plasenta
2. Plasenta previa
3. Robekan sinus marginalis
4. Vasa previa
B. Non plasental (Serviks dan jalan lahir)
1. Ruptur uteri
2. Perdarahan kontak (mis. trauma, postcoital )
3. Peradangan (mis. Infeksi)
4. Pendataran dan dilatasi (mis. persalinan, inkompetensi
serviks)
C. Lain-lain: Abnormalitas Sistem Pembekuan Darah
PLASENTA PREVIA
 DEFINISI
• Dalam Bahasa Latin PREVIA berarti sebelum
Dalam obstetri, plasenta previa menggambarkan plasenta yang berimplantasi
di segmen bawah rahim, baik di atas atau sangat dekat os serviks internal.
• Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen
bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan
lahir.
• Plasenta previa terjadi pada 1:200 - 1:250 kehamilan setelah minggu ke-28
• Penjelasan migrasi plasenta cenderung bersifat aditif.
 Pertama, penampakan dari plasenta letak rendah relatif terhadap os
internus terkait dengan ketidaktepatan sonografi dua dimensi.
 Kedua, seiring dengan perkembangan kehamilan, pertumbuhan segmen bawah
dan atas rahim berbeda. Dengan aliran darah yang lebih besar di uterus
bagian atas, pertumbuhan plasenta lebih cenderung mengarah ke fundus —
trofotropisme.
Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition 25 ed., United States: McGraw-Hill Education.
TERMINOLOGI UNTUK PLASENTA PREVIA TELAH BERKEMBANG, DAN DARI WORKSHOP
FETAL IMAGING OLEH NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH), KLASIFIKASI BERIKUT
DIREKOMENDASIKAN:
• PLASENTA PREVIA — Os internus ditutupi sebagian atau seluruhnya oleh plasenta.
Di
masa lalu, ini selanjutnya diklasifikasikan sebagai PREVIA TOTAL ATAU PARSIAL.
• PLASENTA LETAK RENDAH — Implantasi di segmen bawah uterus sedemikian rupa
sehingga tepi plasenta tidak menutupi os internus tetapi terletak dalam keliling selebar 2
cm di sekitar os. Istilah yang digunakan sebelumnya, MARGINAL PREVIA,
Menggambarkan plasenta yang berada di tepi os internal tetapi tidak menutupinya
(reddy, 2014).
Totalis Parsialis Marginalis Letak Rendah
 REKOMENDASI
REKOMENDASI PEMANTAUAN
“KLASIFIKASI” LOKASI PLASENTA
 INSIDEN DAN FAKTOR
TERKAIT Faktor Klinis
Faktor Demografi
• usia ibu >35 tahun - Perempuan dengan riwayat satu atau lebih
• Multiparitas persalinan sesar/scar pada uterus
• Merokok (miomektomi, atau kuretase) sebelumnya
• leiomioma uterus - Perempuan dengan riwayat insisi uterus
sebelumnya dan plasenta previa
- Nilai Maternal serum alpha-fetoprotein
(MSAFP)
- Assisted Reproductive Technology (ART) –
Teknologi Reproduksi Berbantu

Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition 25 ed., United States: McGraw-Hill Education.
 GAMBARAN KLINIS
• Perdarahan tanpa nyeri
• Darah segar.
• Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan
letak janin.
• Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan
tidak fatal.
• Kadang didapatkan Plasenta akreta, inkreta, perkreta.

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat Cetakan Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo; 2010.
2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LG, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams Volume 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2005.
 DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu
berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, dan berulang, terutama
pada multigravida.

PEMERIKSAAN FISIS
 Pemeriksaan Luar
 Pemeriksaan Inspekulo
 Pemeriksaan Dalam Vagina (tidak boleh)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium (Darah rutin , Faktor pembekuan, Fungsi ginjal
dan hati)
 Radiologi (USG)

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat Cetakan Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo; 2010.
2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LG, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetri Williams Volume 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2005.
 Pemeriksaan
•penunjang:
Lokalisasi yang cepat dan akurat dapat dilakukan
dengan menggunakan teknik sonografi standar
(American Institute Of Ultrasound In Medicine,
2013). Ini biasanya dilakukan dengan sonografi
transabdomina Jika lokasi plasenta masih
l. maka sonografi
dipertanyakan,
adalah metode penilaian
transvaginal
yang paling akurat.
• Beberapa peneliti telah melaporkan hasil yang
sangat baik dalam memvisualisasikan kelainan
plasenta dengan MRI dan terbukti berguna untuk
evaluasi plasenta yang melekat secara tidak
wajar

1. Endjun JJ. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2009.
2. Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition 25 ed., United States: McGraw-Hill Education.
PRINSIP
TATALAKSANA
1. Perhatian! Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum tersedia
kesiapan untuk seksio sesarea. Pemeriksaan inspekulo dilakukan secara hati-
hati, untuk menentukan sumber perdarahan.
2. Lakukan penilaian awal cepat kondisi keadaan umum, hemodinamik dan
keadaan yang mendukung kepada penegakan diagnosis
3. Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena (nacl 0,9%
atau ringer laktat). Lakukan penilaian jumlah perdarahan untuk
memperhitungkan kebutuhan cairan
4. Berikan tokolitik bila ada kontraksi
5. Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan pematangaan paru (deksametason
6 mg IM) jika usia kehamilan 24-34 minggu
6. Rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas lengkap
 PENATALAKSANAAN
Penanganan Pasif :
• Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
• Perdarahan sedikit
• Belum ada tanda-tanda persalinan
•Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.
Rencana Penanganan :
• Istirahat baring mutlak.
• Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik,
roboransia.
• Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
• Pemeriksaan USG.
• Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan
darah, nadi dan denyut jantung janin.
• Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu
sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.
Penanganan Aktif :
• Umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB
janin >/ = 2500 gram.
• Perdarahan banyak 500 cc atau
lebih.
• Ada tanda-tanda persalinan.
• Keadaan umum pasien tidak baik ibu
anemis Hb < 8 gr%. Untuk menentukan
tindakan selanjutnya SC atau partus
pervaginum, dilakukan pemeriksaan
dalam kamar operasi, infusi transfusi
darah terpasang.
Indikasi Seksio Secarea
1. Plasenta previa totalis.
2. Plasenta previa pada primigravida.
3. lasenta previa janin letak lintang atau letak
sungsang
4. Fetal distres
5. Plasenta previa lateralis jika :
• Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
• Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
• Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan
mengalir dengan cepat.
Partus per vaginam.
Dilakukan pada plasenta letak rendah atau lateralis
pada multipara dan anak sudah meninggal atau
prematur. Jika pembukaan serviks sudah agak besar
(4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika hid
lemah, diberikan oksitosin drips.
 KOMPLIKASI
Perdarahan Infeksi karena Letak janin tidak Abnormalitas Perdarahan
Hebat. perdarahan normal Inersia Primer postpartum
perlekatan plasenta

LUARAN MATERNAL DAN PERINATAL

• Rasio kematian ibu meningkat sekitar tiga kali lipat pada wanita dengan plasenta previa (gibbins, 2018;
oyelese, 2006).
• Dalam laporan lain dari 5367 kematian ibu di amerika serikat dari 2006 hingga 2013, plasenta previa
saja menyumbang hampir 3 persen kematian akibat perdarahan (creanga, 2015, 2017).
• Pada persalinan dengan plasenta previa di amerika serikat pada tahun 1997, angka kematian neonatal
tiga kali lebih tinggi terutama akibat persalinan prematur (salihu, 2003).
• Ananth dan rekan (2003) melaporkan peningkatan risiko kematian neonatal yang sebanding bahkan
untuk janin yang melahirkan pada waktunya. Ini setidaknya sebagian terkait dengan tingkat anomali
janin, yang dua sampai tiga kali lipat lebih tinggi pada kehamilan dengan plasenta previa (crane,
1999).
• Hubungan antara pertumbuhan janin terhambat dengan plasenta previa kemungkinan minimal setelah
mengontrol usia kehamilan. Sebaliknya, setidaknya dua penelitian melaporkan risiko yang lebih besar
untuk hambatan pertumbuhan janin (räisänen, 2014; weiner, 2016).

Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition 25 ed., United States: McGraw-Hill Education.
 PROGNOSIS
Dengan penanganan yang baik dan tepat, angka kematian ibu karena
plasenta previa rendah atau tidak ada sama sekali. Sejak
diperkenalkannnya penangan pasif pada tahun 1945, kematian
perinatal secara berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun
demikian, hingga kini kematian perinatal
prematuritasyang
tetap memegang peranan utama disebabkan

1. Endjun JJ. Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.
2. Gondo HK, Suwardewa TGA. Ultrasonografi : Buku Ajar Obstetri Ginekologi. Denpasar : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2014
SOLUSIO PLASENTA
 DEFINISI FAKTOR RISIKO
Solusio plasenta adalah
terlepasny sebagian atau
a
seluruh permukaan materna
plasenta dari l
implantasinya yang normaltempa
pada
lapisan desidua endometrium
t
sebelum waktunya yakni sebelum
anak lahir.
• 6,6 per 1000 kelahiran di
Norwegia
• Amerika Serikat dan di
seluruh dunia mendekati 1 %

Chalid, T.M.A. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persailinan. [pengar. buku] Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010, hal. hal. 492-513.
Pernoll, Martin L. Late Pregnancy Complications. Bensos & Pernoll's handbook of Obstetric & Gynecology. Connecticut : Appleton and
Lange Business and Professional Group, 1994, hal. 325-337.
 KLASIFIKASI Temuan Klinis RINGAN SEDANG BERAT

• Berdasarkan Tipe/Letak : Pendaraha Minimum Sedang Sedang hingga

n vagina berat
 Ruptura sinus marginalis
 Solutio plasenta parsialis Uterus Tegang Tegang ,tetanic Tetanic,nyeri
 Solusio plasenta totalis Nadi (ibu) Normal Meningkat Meningkat
• Berdasarkan beratnya gejala : TD Ibu Normal Hipotens Hipotensi dan
 Solusio Placenta Ringan i shock
 Solusio Placenta Sedang Postural
 Solusio Placenta Berat Status Fetal Normal Kematian Fetus
Level Fibrinogen Normal Menurun (150- <150 mg%
250mg%) & deplesi
trombosit
% 15 20-40 >45
permukaan
yang lepas
 DIAGNOSIS

TANDA DAN GEJALA

• Perdarahan yang bewarna tua keluar melalui vagina (80% kasus)
• Rasa nyeri perut
• Uterus tegang terus-menerus
• Sedang dan Berat  Tanda – tanda syok

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• USG
• Darah Rutin
•Faktor pembekuan: Bleeding Time (BT), Clotting Time (CT), Partial
Thromboplastin Time (PTT), Activated Partial Thromboplastin Time
(aPTT) , kadar fibrinogen, D-dimer
 PENANGANAN
1. Perhatian! Kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar,
harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
2. Lakukan penilaian awal cepat kondisi keadaan umum, hemodinamik dan keadaan yang
mendukung kepada penegakan diagnosis
3. Jika keadaan umum tampak ringan atau sedang dan belum terdapat tanda-
tanda syok, segera persiapkan rujukan
4. Jika keadaan umum tampak sedang atau berat disertai tanda-tandaa syok, terjadi
perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi, lakukan penanganan syok (lihat pokok bahasan
penanganan syok) dan segera lakukan rujukan

PENANGANAN SPESIFIK :
Tipe Ringan : Persiapkan persalinan pervaginam, pastikan tidak ada komplikasi
Tipe Sedang : Antisipasi persalinan pervaginam selama 6 jam,SC jika ada tanda gawat janin
Tipe Berat : Koreksi koagulopati,lahirkan pervaginam jika kondisi pasien masih bisa bertahan
selama 6 jam. SC lebih baik dilakukan.
KOMPLIKASI
• Anemia
• Syok hipovolemik
• Insufisiensi fungsi plasenta
• gangguan pembekuan darah (koagulopati)
• gagal ginjal akut
• Uterus Couvelaire
• Komplikasi insufisiensi fungsi plasenta pada janin berupa angka
kematian perinatal yang tinggi

PROGNOSIS
JENIS SOLUSIO FETAL MATERNAL
RINGAN BOENAM BOENAM
SEDANG DUBIA DUBIA ET MALAM
BERAT MALAM MALAM
VASA PREVIA
Definisi
Vasa previa adalah suatu kondisi di mana tali pusat masuk
ke dalam membran melalui pembuluh darah, yang tidak
terlindungi, sampai masuk ke dalam plasenta. Pembuluh
darah ini berada antara bagian teratas janin dan bagian
terbawah cervix.
Etiologi
Penyebab utama vasa previa adalah insersi velamentous, di
mana tali pusat masuk langsung ke membran, sedangkan
pembuluh darahnya menuju ke plasenta tanpa pelindung (25-
62%) dan pembuluh darah melintasi interlobus plasenta seperti
di plasenta succenturiate atau plasenta bilobus (33 -75%)
Faktor risiko untuk vasa previa mencakup semua kondisi yang
berhubungan dengan pembuluh darah yang berada dekat
dengan cervix, seperti plasenta letak rendah, plasenta previa,
kehamilan kembar, dan tentu saja plasenta multi-lobus.
DIAGNOSIS
 Perdarahan dari vagina saat antepartum: perdarahan dapat
bersifat spontan maupun ruptur membran artifisal.
 Perdarahan dapat terjadi sebelum adanya ruptur membran.
 Pada pemeriksaan denyut jantung janin: dapat
didapatkan adanya bradikardi PDV mungkin bisa terabanya
pembuluh darah fetus di membran pada bagian terdepan
janin.
 Ultrasonografi transvaginal: pembuluh darah tali pusat dapat
dilihat masuk ke dalam membran-bukan langsung ke plasenta-
dengan pembuluh darah berjalan di atas os servikalis internal
 Tes Kleihauer Betke, Ogita, dan tes Apt dan elektroforesis
hemoglobin dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan
hemoglobin janin
Tatalaksana
- Perbaiki keadaan umum
- Resusitasi intrauterine
-Setelah vasa previa teridentifikasi, sesegera mungkin untuk
merencanakan seksio caesari (direkomendasikan seksio
caesar elektif pada 34-35 minggu untuk menyeimbangkan
risiko morbiditas perinatal vs kelahiran prematur).

Komplikasi
- Rupturnya pembuluh darah yang membawa darah untuk
fetus.
- Gawat janin hingga kematian janin
- Kematian ibu bila perdarahan tidak teratasi atau adanya
emboli

Prognosis
Mortalitas perinatala lebih tinggi dibandingkan
RUPTUR
UTERI
RUPTUR UTERI
• Definisi: Ruptur uteri atau robeknya dinding rahim terjadi akibat terlampauinya daya regang
miometrium.
• Faktor risiko:
• scar pada uterus seperti pada bekas seksio sesarea atau bekas miomektomi,
• kontraksi yang berlebihan
• CPD

• Patomekanisme : terjadinya ruptura uteri adalah adanya ketidakmajuan persalinan pada

saat kontraksi uterus sudah maksimal sedangkan bagian terendah janin tidak turun, apalagi bila
sudah ada scar (luka) pada uterus baik oleh karena seksio sesarea ataupun karena operasi
miomektomi. Segmen bawah rahim (SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama
tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang
sebenarnya
 INSIDE
•
N
DI NEGARA MAJU, KEJADIAN RUPTUR ADALAH 1 DARI
4800 PERSALINAN (GETAHUN, 2012).
• FREKUENSI RUPTUR PRIMER, SEKITAR 1 DARI 10.000
SAMPAI 15.000
KELAHIRAN (PORRECO, 2009).
• KEJADIAN RUPTUR MENINGKAT DENGAN INDUKSI
SEKUENSIAL PERSALINAN DENGAN PROSTAGLANDIN DAN
OKSITOSIN (AL-ZIRQI, 2017).
• SATU TINJAUAN SISTEMATIS OLEH GUISE DKK (2010)
MENYIMPULKAN BAHWA RISIKO RUPTUR UTERUS MENINGKAT
SECARA SIGNIFIKAN PADA WANITA YANG MENJALANI TOLAC —
RISIKO ABSOLUT 0,47 PERSEN DAN RISIKO RELATIF 20,7.

Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition 25 ed., United States: McGraw-Hill Education.
 KLASIFIKAS
DIBEDAKAN ATAS: I DIBEDAKAN ATAS (CATASTROPHIC):
• COMPLETE, KETIKA SEMUA LAPISAN • PRIMER: BILA TERJADI DI RAHIM YANG
DINDING SEBELUMNYA UTUH ATAU UNSCARRED
RAHIM TERPISAH, ATAU UTERUS, ATAU
• INCOMPLETE, BILA OTOT UTERUS TERLEPAS • SEKUNDER: BILA BERHUBUNGAN
TETAPI PERITONEUM VISERAL MASIH UTUH. DENGAN INSISI, CEDERA, ATAU ANOMALI
INCOMPLETE RUPTURE JUGA SERING MIOMETRIUM YANG SUDAH ADA
DISEBUT SEBAGAI DEHISENSI UTERUS SEBELUMNYA.

Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition 25 ed., United States: McGraw-Hill Education.
TANDA DAN
GEJALA
1. Syok : takikardia dan hipotensi
2. Pasien tampak pucat tanpa disertai perdarahan yang nyata terlihat
3. Dapat didahului oleh lingkaran konstriksi (Bundlle’s ring)
4. Nyeri perut hebat (dapat berkurang setelah ruptura terjadi)
5. Nyeri raba/tekan/lepas dinding perut
6. Hilangnya gerak dan denyut jantung janin (nonreassuring heart
fetal rate
dengan deselerasi variabel yang dapat berkembang menjadi deselerasi
lanjut dan bradikardia.
7. Bagian-bagian janin mudah dipalpasi
8. Bentuk uterus abnormal atau konturnya tidak jelas
9. Ditemukan tanda akut abdomen akibat adanya cairan bebas intra abdominal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN DARAH RUTIH: BISA DIDAPATKAN HB YANG MENURUN (BILA
PERDARAHAN BANYAK), LEKOSIT YANG MENINGAKAT (BILA DISERTAI INFEKSI),
FAKTOR PEMBEKUAN, CONTOH DARAH UNTUK TRANSFUSI

 PEMERIKSAAN USG: UNTUK MENILAI ADA TIDAKNYA PERDARAHAN INTRA

ABDOMEN, MENILAI KONDISI JANIN BAIK BIOMETRI MAUPUN KESEJAHTERAAN
JANIN (GERAKAN, TONUS, DENYUT JANTUNG JANIN)
 TATALAKSANA
TATA LAKSANA UMUM
• Lakukan penilaian awal cepat kondisi keadaan umum, hemodinamik dan
keadaan yang mendukung kepada penegakan diagnosis (termasuk analisis
partograf)
• Berikan oksigen menggunakan sungkup 8-10L/menit
• Lakukan resusitasi cairan sesuai dengan kondisi ibu (lihat tata laksana syok)
• Lakukan rujukan dengan terus melakukan resusitasi cairan dalam
perjalanan
rujukan
TATA LAKSANA DEFINITIF:
• Dengan complete rupture selama TOLAC, histerektomi mungkin diperlukan.
• Namun, dalam kasus tertentu, perbaikan jahitan dengan preservasi uterus dapat
dilakukan.
Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition 25 ed., United States: McGraw-Hill Education.
 PROGNOSI
S
• Dalam statistik kematian ibu terbaru dari centers for disease control and
prevention, ruptur uterus menyumbang hampir 10 persen kematian yang
disebabkan oleh perdarahan (creanga, 2015, 2017).
• Prognosis janin sangat bergantung pada derajat pemisahan plasenta
dan besarnya perdarahan dan hipovolemia ibu.

Cunningham, F.G. et al., 2018. Williams Obstetrics 25th Edition 25 ed., United States: McGraw-Hill Education.
Ringkasan Diagnosis Perdarahan
Antepartum
TERIMA KASIH