Mini Lecture

Perdarahan Pasca Salin

Pembimbing : dr. Erik D Saiman, SpOG

Disusun oleh :
Mochamad Alif Arsyidi Rachmat 2315012
Deaninta Seyna Widjaya 2315014
Salsabila Hasmin 2315016
Nadya Utari Jumawan 2315024
Imanuel Gawi Mesang 2315005
Jessica Kirsten 2315028
Nataliana Samantha Gracia Marpaung 2315032
Shafira Fadila Utami 2315037
Yemima Elshantika Sy 2315041
 Definisi
Perdarahan yang terjadi setelah janin lahir, yaitu > 500 cc pada
persalinan pervaginam atau lebih dari 1000 cc pada persalinan
per abdominam.
Dibagi menjadi :
● Perdarahan pascasalin dini (primer) → Jika terjadi dalam 24
jam pertama.
● Perdarahan pascasalin lambat (sekunder) → Jika terjadi
lebih dari 24 jam.

KSM/Dep Obstetri & Ginekologi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Panduan Praktik Klinik Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Bandung. 2018
 Etiologi
- Tonus
- Atonia uteri
- Trauma
4T - Laserasi jalan lahir
- Tissue
- Sisa plasenta
- Thrombin (<1%)
- Gangguan pembekuan darah/koagulopati

KSM/Dep Obstetri & Ginekologi RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Panduan Praktik Klinik Obstetri dan
Ginekologi. Edisi 2. Bandung. 2018
 Epidemiologi
Perdarahan postpartum dilaporkan menyebabkan 140.000 kematian
terkait kehamilan setiap tahunnya.

- Diperkirakan bahwa 3–5 % pasien obstetri di seluruh dunia

mengalami perdarahan postpartum.
- Sekitar 50-60% perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia
uteri, 16-17% disebabkan oleh retensio plasenta, 23-24%
disebabkan oleh sisa plasenta, 4-5% disebabkan oleh laserasi
jalan lahir, dan 0,5-0,8% disebabkan oleh gangguan pembekuan
darah atau faktor koagulasi.

Oyelese Y, Ananth CV. (2010). Postpartum Hemorrhage: Epidemiology, Risk Factors, and Causes. Clinical
Obstetrics and Gynecology, 53(1), 147–156
Faktor Risiko
FR Prenatal
● Perdarahan sebelum persalinan
● Solusio plasenta
● Plasenta previa
● Kehamilan ganda
● Preeklampsia
● Khorioamnionitis
● Hidramnion
● IUFD
● Anemia (Hb <5,8)
● Multipara
● Mioma dalam kehamilan
● Gangguan faktor pembekuan
● Riwayat perdarahan sebelumnya
● Obesitas
Faktor Risiko
FR Persalinan pervaginam FR persalinan SC :
● Kala tiga yang memanjang ● Insisi uterus klasik
● Episiotomi ● Amnionitis
● Distosia ● Preeklamsia
● Laserasi jaringan lunak ● Persalinan abnormal
● Induksi / augmentasi ● Anestesia umum
persalinan dengan oksitosin ● Partus preterm dan postterm
● Persalinan dengan alat bantu
(forceps dan vacuum)
● Sisa plasenta dan bayi besar
(>4000 gr)
 Klasifikasi
Berdasarkan saat terjadinya,
● PPP primer → terjadi dalam 24 jam pertama setelah
persalinan dan biasanya disebabkan oleh atonia
uteri, robekan jalan lahir, dan sisa sebagian
plasenta.
● PPP sekunder → 24 jam hingga 12 minggu setelah
persalinan, biasanya disebabkan oleh sisa plasenta.

PERMENKES RI NO 5 THN 2014 TENTANG PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN PRIMER
Patogenesis
Patofisiologi
 Gejala Klinis
Gejala dan Tanda Kemungkinan Penyebab

- Perdarahan segera setelah anak lahir Atonia Uteri

- Uterus tidak berkontraksi dan lembek

- Perdarahan segera Robekan Jalan Lahir

- Darah segar yang mengalir segera
setelah bayi lahir

- Plasenta belum lahir setelah 30 menit Retensio Plasenta

- Plasenta atau sebagian selaput tidak Sisa plasenta

lengkap
- Perdarahan muncul 6-10 hari pasca salin
dengan subinvolusi uterus

PERMENKES 2014
 Gejala Klinis
- Perdarahan segera intraabdominal atau Ruptur Uteri
pervaginam
- Nyeri perut hebat
- Kontraksi yang hilang

- Fundus uteri tidak teraba saat palpasi Inversio uteri

abdomen
- Lumen vagina terdapat massa
- Nyeri ringan atau berat

- Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak Gangguan pembekuan darah

ada gumpalan sederhana
- Ada faktor predisposisi : solusi plasenta,
kematian dalam uterus, eklampsia, emboli
air ketuban
POGI 2016
 Pemeriksaan Penunjang
● Pemeriksaan darah rutin: terutama untuk menilai kadar Hb < 8 g/dL
● Periksa TTV
○ Salah satu tanda blood loss → takikardi, hipotensi (pertimbangkan
kehilangan darah → > 25% total volume darah)
● Pemeriksaan golongan darah
● Pemeriksaan waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah (untuk
menyingkirkan penyebab gangguan pembekuan darah).
● Pemeriksaan USG

Permenkes No 5 Tahun 2014

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/
 Prinsip
Haemostasis
Penatalaksanaan
Komprehensif
 PENATALAKSANAAN
Non-Farko:
● Stabilisasi, ABC (Posisikan semi ekstensi, bebaskan jalan nafas,
resusitasi cairan)
*** request u/ revisi ya yemm
● Oksigenasi 2-3 L/menit
● Hentikan sumber perdarahan
● Pasang infus IV dengan kanul besar mulai pemberian cairan
kristaloid → pasang 2 (kanan dan kiri) bila perlu
● Pasang kateter untuk monitoring urine output
● Monitor tanda tanda vital
● Jika kadar Hb < 8 gr/dl rujuk ke layanan sekunder
● Masase uterus
● Balon intrauterus / tamponade kondom → klo tidak b.merespond
uterotonik
10. Permenkes. No. 91 Tahun 2017. Pedomam Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Komplikasi Kehamilan. hal. 130-148.
Available from https://yankes.kemkes.go.id/unduhan/fileunduhan_1610340147_342181.pdf
11. Kemenkes. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bab V Tata Laksana Perdarahan
Pasca Salin. 2013. hal. 130-148
 …Penatalaksanaan

*** request u/ revisi ya yemm

Farmakologi:
● Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan
kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM.
● Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan
kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
● Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan ergometrin 0,2
mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan
pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. → JANGAN BERIKAN LEBIH
DARI 5 DOSIS (1 mg)
● Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit).

11. Kemenkes. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Bab V Tata Laksana Perdarahan
Pasca Salin. 2013. hal. 130-148
 Pencegahan
Tenaga Kesehatan
- Memberi penyuluhan pada masyarakat
tentang faktor risiko penyebab perdarahan
post-partum antara lain: umur, paritas,
anemia, persalinan lama
 Pencegahan
Bagi masyarakat
- Ibu tidak hamil pada usia terlalu muda atau terlalu
tua
- Memeriksa kehamilan secara rutin
- Memperhatikan menu seimbang dan minum tablet
tambah darah agar tidak anemia
- Menganjurkan ibu untuk melahirkan di pelayanan
kesehatan
- Menganjurkan PUS (Pasangan Usia Subur) untuk ikut
program KB
 Komplikasi
● Syok hipovolemik
● Iskemik organ → hepar, ginjal, otak jantung
● Infeksi
● Sheehan syndrome
● Kematian ibu

https://www.ncbi.nlm.nih.g
ov/books/NBK499988/
 Prognosis
Prognosis umumnya dubia ad bonam, tergantung dari perdarahan (lama
perdarahan dan jumlah darah yang hilang dan kecepatan & efektivitas
penatalaksanaan.

Permenkes No 5 Tahun 2014

Tonus
Atenia Uteri
Atonia uteri merupakan kelemahan pada tonus rahim
untuk berkontraksi selama dan setelah melahirkan yang
menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan
terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan
plasenta lahir.
Faktor Risiko Atonia Uteri
● Persalinan yang lama dan sulit
● Peregangan rahim berlebihan
○ Bayi besar
○ Polihidramnion
○ Kehamilan kembar
● Persalinan dengan induksi
● Penggunaan oksitosin untuk induksi persalinan dalam waktu yang
lama.
● Penggunaan obat-obatan seperti magnesium sulfat
● Mengalami korioamnionitis, atau infeksi pada selaput yang
menutupi bayi
● Obesitas.
Kriteria Diagnosis Atonia Uteri
● Setelah bayi dan plasenta lahir masih terdapat
perdarahan aktif
● Perdarahan pervaginam yang deras berasal dari
ostium uteri internum
● Konsistensi rahim lunak
● Kontraksi buruk
● Tidak ada sisa plasenta
● Tidak ada perlukaan jalan lahir
● Terdapat tanda-tanda syok hipovolemik
 Penatalaksanaan Atonia Uteri
● Lakukan pemijatan uterus.
● Pastikan plasenta lahir lengkap.
● Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ Ringer
Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM.
● Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9%/Ringer
Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
*** ***
Penatalaksanaan Atonia Uteri
1. Merangsang kontraksi uterus: Masase uterus segera setelah
lahirnya plasenta
2. Kompresi bimanual interna dan kompresi bimanual eksterna
 Penatalaksanaan Atonia Uteri
3. Pemasangan tampon balon

4. Kompresi aorta abdominalis

Penatalaksanaan Atonia Uteri
● Pemberian agen uterotonik
- Oksitosin 10 unit dalam RL 500cc (sampai 3L, dengan 40
tetes /menit)
- Ergometrin IV/IM 0,2mg (dapat diulang 1x setelah 15
menit dan bila masih diperlukan dapat diberikan tiap 2-4
jam IM/IV sampai maksimal 1mg atau 5 dosis)
- Misoprostol 600 mikrogram (3 tablet perektal/peroral),
dapat diulang 400 mikrogram/ 2-4jam
Pilihan uterotonik
Obat Dosis dan rute Keterangan

Oksitosin IV: 10-14 IU dalam 500-1000 Pilihan pertama

ml cairan isotonik
IM: 10 IU

Ergometrin IM/IV: 0,2-0,5 mg Tidak diberikan pada pasien

hipertensi

Sintometrin IM: 1cc Kombinasi oxytocin dan

ergometrin

Misoprostol 600-1000𝞿g PO, Sublingual,

atau perectal
Tissue
 Tissue
Tertahannya hasil konsepsi di dalam rahim yang dapat
menyebabkan atonia uterus.
Disebabkan oleh perlekatan placenta yang abnormal
● Placenta akreta
● Placenta inkreta
● Placenta perkreta

ANMC Obstetric Hemorrhage Guideline

 Retensio Placenta
Retensio Plasenta secara klinis didiagnosis
pada saat kala tiga persalinan ketika
plasenta gagal dilahirkan dalam waktu 15-30
menit setelah melahirkan.

Retained Placenta and Postpartum Hemorrhage: A Case Report and Review of Literature
Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management
Gejala Retensio Plasenta

Tanda utama retensio plasenta adalah tertahannya sebagian atau seluruh

plasenta di dalam tubuh lebih dari 30 menit setelah bayi dilahirkan. Keluhan
lain yang dapat dialami adalah :

1. Demam

2. Menggigil

3. Nyeri yang berlangsung lama

4. Perdarahan hebat

5. Keluar cairan dan jaringan berbau tidak sedap dari vagina

PENATALAKSANAAN
20 - 40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / RL kecepatan 60 tetes/menit

Oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / RL kecepatan 40 tetes/menit

Hingga perdarahan berhenti

Sisa Placenta

Retensio Placenta
Serviks hanya dapat dilalui
Serviks terbuka
instrumen

Tarikan tali pusat

Placenta manual
terkendali
Lakukan eksplorasi digital (bila serviks Evakuasi sisa plasenta (aspirasi
terbuka) dan keluarkan bekuan darah vakum manual atau dilatasi dan
dan jaringan. kuretase

20 - 40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / RL kecepatan 60 tetes/menit

 Tatalaksana Sisa plasenta
● Berikan 20 - 40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / RL
kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit
dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / RL kecepatan 40 tetes/menit hingga
perdarahan berhenti.
● Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan
darah dan jaringan.
● Manual Placenta
● Kuretase
 Tatalaksana retensio plasenta
● Berikan 20 - 40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / RL
kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit
dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% / RL kecepatan 40 tetes/menit hingga
perdarahan berhenti.
● Lakukan tarikan tali pusat terkendali.
● Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual
secara hati-hati.
● Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi
komplikasi perdarahan hebat atau infeksi.
Trauma
 Definisi
Trauma: luka atau cedera, injury, robekan pada jalan lahir

Trauma Perinei
Kerusakan apapun yang terjadi pada genitalia feminina saat persalinan
(ruptur perineum & ruptur vagina), yang biasanya terjadi saat persalinan
spontan atau dengan alat / tindakan.

Ruptur Perineum
Robekan yang terjadi ketika bayi lahir, baik secara spontan maupun
dengan alat atau tindakan, sering terjadi pada garis tengah namun
dapat meluas jika kepala janin lahir terlalu cepat

Terbagi menjadi: Trauma perinei anterior dan posterior

Etiologi
Faktor Ibu
● Inpartus presipitatus
● Mengejan tidak efektif
● Dorongan fundus berlebih
● Edema dan kerapuhan pada
perineum
● Perluasan episiotomy
Faktor Janin
● Bayi besar
● Posisi kepala abnormal
● Presentasi bokong
● Ekstraksi forceps
● Dystocia bahu
● Hidrochepalus
 Faktor Risiko
Faktor Ibu
● Nuliparitas
● Persalinan normal setelah persalinan section caesarean
● Riwayat persalinan dengan perlukaan perineum 73,1%;
● Multiparitas 72,2%;
● Partus presipitatus 6,9%;
● Usia < 20 tahun atau > 35 tahun 9,7%;

Faktor Janin
● Berat badan bayi 3500 gram - 4000 gram 4,2%
● Distorsia bahu
● Posisi Occipo-posterior

Faktor Intrapartum
● Persalinan dengan bantuan alat (forceps, vacum)
● Persalinan kala 2 yang berlangsung lama (>60 menit)
● Persalinan dalam posisi lithotomy atau deep squating
Klasifikasi
Derajat Robekan
 Penatalaksanaan
1. Derajat I
Bila hanya luka lecet, tidak perlu penjahitan. Tidak usah menjahit ruptur derajat I
yang tidak mengalami perdarahan dan mendekat dengan baik.
Penjahitan robekan perineum derajat I dapat dilakukan hanya dengan memakai
catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan cara angka
delapan (figure of eight).
2. Derajat II
Ratakan terlebih dahulu pinggiran robekan yang bergerigi, dengan cara
mengklem masing-masing sisi kanan dan kirinya lalu dilakukan pengguntingan
untuk meratakannya. Selanjutnya dilakukan penjahitan luka robekan.
3. Derajat III dan IV :
Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki dokter spesialis obstetric
dan ginekologi.
 Ruptura Uterina
● Peristiwa terjadinya robekan pada uterus baik
itu lengkap dari tiga lapisan maupun tidak
lengkap yang terjadi selama proses lahiran
normal dikarenakan kontraksi / regangan
berlebihan pada segmen bawah rahim.
Diagnosis dikonfirmasi dengan laparotomi

Penatalaksanaan

● Pada ruptur yang kecil → uterus mungkin dapat

diperbaiki (histerorafi)
● Pada ruptur yang masif dan hemodinamik tidak
stabil → indikasi histerektomi (total/subtotal)
 Tatalaksana akibat robekan jalan
lahir
1. Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina
○ Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan
○ Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik
○ Hentikan sumber perdarahan dengan klem, ikat dengan benang
yang dapat diserap, lalu lakukan penjahitan
○ Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV
(bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
2. Robekan serviks
○ Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari
Porsio
○ Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder
Thrombin
 Definisi Etiologi

● Koagulopati bawaan
dan koagulopati yang
didapat
Merupakan kelainan ● Koagulasi Intravaskular
proses pembekuan Diseminata (DIC)
darah
● Hipofibrinogenemia
● Emboli Cairan Ketuban
(AFE)
 Etiologi….
1. Koagulopati bawaan dan koagulopati yang didapat

Koagulopati bawaan atau didapat yang sudah ada sebelumnya dapat

meningkatkan jumlah perdarahan pascapersalinan secara signifikan.

2. Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)

3. Hipofibrinogenemia

Aktivasi sistemik sistem koagulasi, yang mengakibatkan trombosis

mikrovaskuler dan, secara bersamaan, berpotensi mengancam jiwa

4. Emboli Cairan Ketuban (AFE)

 Gejala dan komplikasi
Gejala

● Perdarahan meluas
● Mudah memar
● Terdapat darah dalam urin atau tinja
● Kemerahan dan bengkak

Komplikasi

● Perdarahan berlebihan
● Trombosis
● Stroke
● Cardiac Arrest
● Shock
Penatalaksanaan
 Penatalaksanaan
Lakukan tranfusi darah
● Fresh Frozen Plasma (FFP)
○ Faktor koagulasi, (-)trombosit, eritrosit, leukosit
○ Fibrinogen, albumin, protein C, protein S, antitrombin, inhibitor jalur
faktor jaringan.
○ Mengoreksi koagulopati - memasok protein plasma
○ Dosis - 10 - 20 mL / kg (4 - 6 U dewasa)

● Transfusi Trombosit (TC/ Thrombocyte Concentrate)

○ Dosis : 1 unit TC/ 10 kgBB
○ Pendarahan berlaniut dan trombosit <20.000
 Tatalaksana
Gangguan pembekuan darah :

● Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah
jika volume darah dipulihkan segera
● Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia)
● Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder
TERIMAKASIH