Definisi

• Perdarahan pasca salin  kehilangan darah > 500ml melalui jalan

lahir setelah kala tiga (plasenta lahir) dan > 1000 pada operasi sesar
dalam 24 jam pertama setelah anak lahir.
Klasifikasi
• Perdarahan pasca salin primer (primary post partum haemorrhage) 
s/d 24 jam pasca salin.
• Perdarahan pasca salin sekunder (secondary post partum
haemorrhage)  setelah 24 jam pasca salin.
Gejala Klinik
Etiologi

• Disebabkan oleh 4T :
• Tonus  kelemahan tonus uterus untuk menghentikan perdarahan dari bekas
insersi plasenta

• Trauma  robekan jalan lahir dari perineum, vagina, sampai uterus

• Tissue  sisa plasenta atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi uterus yang
adekuat

• Thrombin  gangguan faktor pembekuan darah

Tonus
 TONUS (ATONIA UTERI)
Kegagalan kontraksi uterus yang cukup setelah melahirkan dan untuk menghentikan
Perdarahan dari pembuluh darah di tempat implantasi plasenta

Normal • Uterus terus berkontraksi  Atonia uteri

meremas arteri spiralis • Uterus tidak berkontraksi secara benar 
pendarahan berlebih dan pendarahan
postpartum
Faktor Risiko
1. Over distensi 3. Riwayat atonia uteri
• Multiple fetus sebelumnya
• Large fetus
• Melahirkan > 4 bayi 4. Koagulopati  peningkatan
sebelumnya produk degradasi fibrin
• Hydramnios
5. Infus magnesium sulfat
terindikasi, dan penggunaan
2. Kelemahan otot uterus oksitosin dalam waktu lama
• > 20 jam untuk kelahiran
pertama
6. Pemberian anestesi
• > 14 jam untuk wanita yang
pernah melahirkan sebelumnya
Patogenesis
Diagnosis
Eksplorasi manual
• Palpasi : uterus tidak berkontraksi dan lembek
• Pemeriksaan Vagina : Perdarahan predominan tidak berasal
dari vagina atau laserasi servikal
Penatalaksanaan Awal Perdarahan Pasca
Persalinan
• Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
• Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok.
• Berikan oksigen.
• Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18)
dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat
atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu.
• Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
Obat – obatan profilaksis
• Diberikan kepada semua
perempuan pada tahap ke 3
melahirkan (melahirkan
plasenta)
- Oksitosin
1. Infus IV  10-40 IU/500-1000
mL 0,9% NaCl
2. injeksi IM  10 IU oksitosin
• Untuk wanita yang tidak punya
faktor risiko/ punya faktor risiko
rendah :
- misoprostol, carboprost
tromethamine, ergonovine atau
metilergonovine, carbetocin.
• Untuk wanita yang mempunyai
risiko tinggi :
- Oksitosin & misoprostol
- Oksitosin & metilergonovine
Kompresi Bimanual Interna
• Masukkan tangan kanan ke vagina, kepalkan tangan pada forniks
anterior, dorong uterus ke kranioanterior
• Telapak tangan kiri menekan bagian belakang korpus uteri
• Lakukan kompresi dengan mendekatkan telapak tangan kiri dengan
kepalan tangan kanan pada forniks anterior

• Tujuan:
• Kompresi arteri spiralis
• Menstimulasi kontraksi uterus
Farmakoterapi
Obat- obatan Uterotonik
• 1st Line: Oksitosin  10-40 IU oksitosin dalam 1000ml NaCl 0,9%
/RL dengan kecepatan 60 tetes/mnt IV atau 10 unit IM
• 2nd Line: Methylergonovine, carboprost tromethamine, misoprostol.
Methylergonovine (Methergine) diberikan IM 0,2 mg. Diberikan
setiap 2 sampai 4 jam. Sebaiknya dihindari pada penderita hipertensi
• Bila perdarahan masih berlanjut, berikan antifibrinolitik: asam
traneksamat IV 1gr (bolus selama 1 menit, dapat diulangi setelah 30
menit)
Tamponade uterus
• Balon Postpartum Bakri (Cook Medical) atau BT-Cath (Produk Medis Utah) dapat
dimasukkan dan digelembungkan untuk memadatkan rongga endometrium dan
menghentikan pendarahan
Manajemen Bedah
• Kuretase uterus
• Ligasi arteri uterina (O 'Leary), dengan opsi untuk memperluas ligasi arteri ke
pembuluh tubo-ovarium
• Jahitan kompresi seperti B-Lynch
• Ligasi arteri hipogastrik (dilakukan oleh Gyn / Onc)
• Histerektomi
Trauma
Trauma
• 20% kasus PPS disebabkan oleh trauma.
• Trauma dapat disebabkan oleh laserasi serviks, vagina dan perineum, perluasan
laserasi pada SC, ruptur atau inversi uteri dan trauma non traktus genitalia,
seperti ruptur subkapsular hepar.
Patogenesis
Trauma : uterus dan jalan lahir menahan beban
yang dapat menyebabkan injury kepada jaringan
organ tersebut

Cephalopelvic disproportion : Penggunaan alat-alat Ibu dengan scar pada

kepala/bahu yang lebih besar tertentu untuk membantu uterus (co : pasca SC) 
dari jalan lahir persalinan ruptur uterus

Trauma uterus/jalan lahir,

darah keluar langsung melalui
vagina
Robekan perineum
• Jenis robekan : spontan dan buatan
(episiotomi)
• Penatalaksanaan :
- Tekan dengan kassa (direct pressure)
- Perbaikan robekan : jahit dengan
pemberian anestesi
Laserasi pada Cervix dan Vagina

• Terlihat pada pemeriksaan spekulum

• Spontan
• Penggunaan forsep
• para ibu tidak dapat menahan mengedan sebelum
cervix dilatasi maksimal
• Proses mengatasi distosia bahu

Penatalaksanaan
• Jait laserasi
 Ruptur uterus
• Klasifikasi :
• Complete  semua lapisan dinding rahim terpisah
• Incomplete/ dehiscence uterus  otot uterus terpisahkan tetapi peritoneum viseral masih
utuh.
Inversio uteri
• Faktor risiko :
• Implantasi fundus plasenta
• Delayed onset atau kontraktilitas uterus yang tidak
adekuat setelah melahirkan janin (atonia uteri)
• Traksi tali pusat sebelum pelepasan plasenta
• Plasenta yang melekat secara tidak normal seperti
accrete syndrome
Penatalaksanaan
1. Segera panggil bantuan, termasuk petugas kebidanan
dan anestesi.
2. Siapkan darah ke ruang persalinan untuk transfusi.
3. Evaluasi pasien untuk anestesi umum darurat. Infus
cepat kristaloid dengan jarum lubang besar untuk
mengatasi hipovolemia.
4. Jika inverted uterus belum berkontraksi dan retraksi
sepenuhnya dan jika plasenta telah lepas, uterus
dapat di-replaced  dorong fundus yang mengalami
inversi dengan telapak tangan dan jari tangan.
5. Jika plasenta masih menempel, plasenta tidak
dilepas sampai obat relaksan uterus diberikan
(tokolitik).
6. Setelah plasenta dikeluarkan, berikan tekanan
dengan kepalan tangan, telapak tangan, atau jari
ke fundus yang terbalik sebagai upaya untuk
mendorongnya ke dalam.
7. Setelah rahim dikembalikan ke konfigurasi
normalnya, tokolisis dihentikan. Oksitosin
kemudian diinfuskan dan uterotonik lain dapat
diberikan. Sementara itu, operator
mempertahankan fundus dalam posisi anatomis
normal sambil menerapkan kompresi bimanual
untuk mengontrol perdarahan lebih lanjut
sampai uterus berkontraksi dengan baik.
Tissue
Perdarahan Pasca Persalinan - Tissue
10% kasus
PPP
Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan
- Tissue
• Nonfarmakologi
• Edukasi (mengenai kemungkinan intervensi seperti histerektomi, konsultan
obstetri dan anestesi, ketersediaan darah dan produk darah (FFP, trombosit,
sel darah merah), keterlibatan multidisiplin dalam perencanaan praoperatif
dan ketersediaan fasilitas perawatan intensif pascapembedahan.
Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan
– Tissue cont.
• Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
• Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan
jumlah cairan yang masuk. (CATATAN: produksi urin normal 0.5-1
ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
• Jika kadar Hb< 8 g/dl rujuk ke layanan sekunder (dokter spesialis obsgin)
• Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan: kadar
hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) dan penggolongan ABO.
Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan
– Tissue cont.
Retensi plasenta
• Berikan 20 - 40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau
Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM.
• Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%
atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga
perdarahan berhenti.
• Lakukan tarikan tali pusat terkendali.
• Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta
manual secara hati-hati.
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN
metronidazol 500 mg IV).
• Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi
komplikasi perdarahan hebat atau infeksi.
Manual Plasenta
Sisa Plasenta
• Berikan 20 - 40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl
0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit
dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam
1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan
kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
• Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan
keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya
dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa
plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan
kuretase .
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g
IV dan metronidazole 500 mg).
• Jika perdarahan berlanjut, tata laksana seperti kasus
atonia uteri.
Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan
– Tissue cont.
Plasenta accreta
• Pada PPP, akreta harus sangat dicurigai jika plasenta tidak mudah lepas,
dan seharusnya tidak ada upaya lebih lanjut untuk melepaskan plasenta
secara manual di ruang bersalin.
• Pasien harus dipindahkan ke ruang operasi  luas (misalnya, luas dan
kedalaman) dari perlekatan plasenta abnormal untuk menentukan
rencana tindakan (misalnya, kuretase atau histerektomi).
• Jika ada perdarahan yang sedang berlangsung dan kemungkinan akreta
didiagnosis, rencana untuk histerektomi yang cepat harus dilakukan.
Thrombin
Trombin
• Gangguan pembekuan darah  hemophilia, DIC, ITP, amniotic fluid
embolism, preeklamsia, placenta abruption.
• Pada pemeriksaan penunjang :
• PT ↑
• aPTT ↑
• Fibrinogen ↓
• D Dimer ↑
• FDP ↑
Patogenesis
Penatalaksanaan
• Transfusi darah
• RBC
• Platelet
• Fresh Frozen Plasma
• Cryoprecipitate
Sumber
• Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetrics 24th
Edition. McGraw-Hill, New York; 2014.

• Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage, Obstetrics &

Gynecology: October 2017 – Volume 130 – Issue 4 – pe168-e186 doi:
10.1097/AOG.0000000000002351.

• PMK No. 5 Tentang Paduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes Primer .

• PNPK Pendarahan Pasca Salin 2016.

Terima kasih