Perdarahan Pervaginam

HAMIL ?  HPHT ? PREGNANCY TEST ?

Tidak hamil/tidak Kehamilan < 20 Kehamilan > 20

berkaitan dengan
minggu minggu
kehamilan

POLIP DD: DD:

ADENOMIOSIS
KET Solusio Plasentae
LEIOMYOMA
MALIGNANSI
Mola Hidatidosa Plasenta previa
_______________ Abortus
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrial
Iatrogenic
Not yet classified
 PERBAIKI KEADAAN UMUM (KU) !!! 
RESUSITASI ABC
 PERBAIKI KEADAAN PENYAKIT (KP) 
ANEMIS/IKTERIK/SIANOSIS/DISPNEA/OEDEM
 ATASI PENYAKIT DASAR !!!
 Abortus adalah berakhirnya dan
dilepaskannya kehamilan dengan usia
gestasi < 20 minggu atau berat janin <500
gram dari tempat implantasinya nya
 Bila seorang wanita usia reproduksi datang
dengan gejala sebagai berikut:

 terlambat haid
 perdarahan per vaginam
 Mulas – mulas atau nyeri perut bawah 
 keluarnya massa kehamilan/konsepsi (riwayat
keluar jaringan dari kemaluan)
 Threatened miscarriage (Imminens)

 Inevitable miscarriage (Insipiens)

 Abortus Inkomplit

 Abortus Komplit

 Retensi Embrio (Missed Abortion)

Bila abortus disertai tanda - tanda sepsis (demam/leukositosis),

discharge mukopurulen  abortus septik

Abortus 3 x berturut-turut  abortus habitualis

 Portio terbuka Portio tertutup

Riw. keluar Abortus insipien  • Abortus imminens 

jaringan (-) kuretase cito USG konfirmasi
• Missed abortion 
D&C
Riw. Keluar Abortus Abortus kompletus 
jaringan (+) inkompletus  medikamentosa
kuretase cito
 Perbaiki KU dan KP
 Prinsip pengobatan abortus insipien, inkomplit ,
dan missed abortion adalah pembersihan sisa
konsepsi dari dalam kavum uteri  suction
curretage / D & C / D & E
 Medikamentosa :
› Antibiotik adekuat
› Uterotonika
› Roboransia
 Kehamilan abnormal dimana hampir
seluruh vili korialisnya mengalami
degenerasi hidrofik
 Klinis :
› Simptom
 Amenore
 P/V berulang, darah cenderung coklat
› Sign :
 Pembesaran uterus lebih besar dari usia
kehamilan
 Tidak terabanya bagian janin pada palpasi
 tidak terdengar DJJ
 Pemeriksaan penunjang :
› Peningkatan kadar beta hCG darah atau
urin
› USG menunjukkan gambaran badai salju
(snow storm)
 Perbaiki KU dan KP
 Prinsip pengobatan mola hidatidosa adalah
evakuasi mola dari dalam kavum uteri  suction
curretage
 Medikamentosa :
› Antibiotik adekuat
› Uterotonika
› Roboransia
 Follow up  beta HCG (pre dan post op), Profil
tiroid (pre-op)
 Implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar
endometrium kavum uteri
 Klinis :
› Simptom :
 Nyeri perut bagian bawah  abdomen akut
 P/V bisa (-) atau (+)
› Sign :
 Pada pemeriksaan vagina
 nyeri goyang servix (slinger pain)
 Kavum douglas menonjol  hematokel
rektouterina  kuldosentesis  darah (+)
 Hb serial
 Tes kehamilan (+)
 USG
 Perbaiki KU dan KP  resusitasi hemodinamik,
atasi anemia
 Laparotomi emergency
 Solusio Plasenta
› Separasi prematur plasenta dari tempat
implantasinya yang normal

 Klasifikasi
› Total - janin meninggal
› Parsial – janin dapat bertahan dengan 30-50%
solusio
Solusio Plasenta dengan Perdarahan (A) dan Perdarahan
Tersembunyi (B)
 Faktor Risiko terjadinya Solusio
› trauma abdomen
› hipertensi: gestasional atau kronik
› overdistensi uterus
– hamil kembar, polihydramnion
 Gambaran Klinik Solusio
› Perdarahan pervaginam yang disertai NYERI PERUT
› uterus - tegang,
› adanya faktor risiko
› Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang
keluar (concealed abruptio)
› gawat janin
› gunakan USG untuk menyingkirkan plasenta previa dan
melihat hematoma retroplasenter
 SOLUSIO

Janin hidup Janin mati

± koagulopati

Terminasi
(perhatikan DIC)

Nilai maturitas bayi

Maturitas cukup Imatur

Partus pervaginam atau abdominam Steroid dan ekspektatif

Transfusi?
Rujuk?
 Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu
pada segmen bawah uterus sehingga
dapat menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir.
 KLINIS :
› PAINLESS
› CAUSELESS
› RECURRENT
 Faktor Risiko Plasenta Previa
› pernah hamil dengan plasenta previa sebelumnya
› riwayat seksio atau operasi pada uterus
› multiparitas (5% pada grande multipara)
› usia lanjut
› hamil kembar
› perokok berat
 PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas janin

Cukup matur Imatur

Terminasi (seksio sesar) Steroid dan ekspektatif

Partus percobaan pada kasus marginal Transfusi? Transfer?
 Plasenta previa Solusio plasentae

Perdarahan Merah segar Merah tua

kehitaman
Faktor pencetus Tidak ada Ada

Janin  Bagian terbawah  Bagian janin

janin belum masuk sulit diraba
PAP
 Kebanyakan  Kebanyakan
masih hidup telah mati
 Sering ada
kelainan letak
janin
 TONUS
 TISSUE
 TRAUMA
 THROMBIN
 PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
HEMORARGIA POST PARTUM

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:

PERDARAHAN > 500 CC

PRIMER SEKUNDER

PERDARAHAN PERDARAHAN
< 24 JAM SSD > 24 JAM SSD
BAYI LAHIR PERSALINAN

•ATONIA UTERI
•RETENSIO PLASENTA / SISA PLASENTA •SISA PLASENTA
• ROBEKAN JLN LAHIR •ENDOMETRITIS
•KEL. PEMBEKUAN DRH
•INVERSIO UTERI
 Gejala & Tanda Kontraksi Diagnosis
Kerja
Perdarahan berupa bekuan Kontraksi Uterus (-) / Atonia uteri
darah segera setelah Anak Lembek
Lahir
Darah Segar mengalir deras Kuat Laserasi
setelah Bayi Lahir Jalan Lahir

Plasenta Belum Lahir  30 Kontraksi sedang Retensio

Menit plasenta

Evaluasi plasenta ada Kontraksi sedang Sisa plasenta

kotiledon atau selaput
ketuban yang tidak lengkap
Perdarahan segera/lambat
 Gejala & Tanda Kontraksi Diagnosis
Kerja
Lumen Vagina Terisi Massa Uterus tidak teraba Inversio uteri
kemerahan permukaan
kasar
Tampak Tali Pusat
Subinvolusi Uterus Sedang Metritis
Nyeri Tekan Perut Bawah
Dan Uterus
Perdarahan > 24 jam anak
lahir
Lokhia Mukopurulen Dan
Berbau
 Polihidramnion  Persalinan dengan
 Kehamilan kembar induksi
 Makrosomia  Infeksi intrapartum (KPD)
 Persalinan lama  Paritas tinggi
 Persalinan terlalu
cepat
 Masase fundus uteri
Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

ya
Uterus kontraksi? Evaluasi rutin
tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban
KBI maksimal 5 menit

Uterus kontraksi? Pertahankan KBI 1 – 2 mnt

ya
tidak Keluarkan tangan secara hati2
Lakukan pengawasan kala IV
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi
 Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

ya Pengawasan kala IV
Uterus kontraksi ?

tidak Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rectal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi

(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam
Sampai tempat rujukan
 Robekan Vulva  Robekan Perineum
 Robekan dinding Tk I , II , III , IV
vagina
 Robekan serviks
 Ruptura Uteri 
RUI  ring van bandl
 RESTORASI CAIRAN
 INFUS OKSITOSIN 20 IU RL/NaCl 0.9% 40
TETES/MENIT
 PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI
 MANUAL PLASENTA
 TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
› PERDARAHAN
› SUBINVOLUSI UTERUS
 ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS
 KURETASE KELUARKAN BEKUAN DARAH /
SISA JARINGAN
REPOSISI INVERSIO UTERI
Hipertensi dalam
Kehamilan
 DIAGNOSIS TEKANAN DARAH TANDA LAIN

HIPERTENSI KRONIK HIPERTENSI ≥140/90 KEHAMILAN < 20 mg 

mmHg ≥12 mgg post partum

SUPERIMPOSED
PREECLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK PROTEINURIA  + 1 pada
kehamilan  20 minggu
 DIAGNOSIS TEKANAN DARAH TANDA LAIN
HIPERTENSI PROTEINURIA (-)
GESTASIONAL HIPERTENSI ≥140/90 KEHAMILAN > 20 mg 
mmHg ≤12 mgg post partum

PREEKLAMPSIA HIPERTENSI ≥140/90

RINGAN PROTEINURIA 1+
mmHg

PREEKLAMPSIA PROTEINURIA 2+
BERAT HIPERTENSI ≥160/110
mmHg
 HIPERTENSI HAMIL > 37 MG BILA INPARTU
GESTASIONAL Persalinan dengan
persingkat kala II

Ekspektatif
HAMIL < 37 MG
PEMANTAUAN
TEKANAN DARAH

MENINGKAT ≥
180/110 mmHg

TERMINASI BILA KRISIS ANTI HIPERTENSI

HIPERTENSI ATAU • METILDOPA
GAWAT JANIN • NIFEDIPIN
PREEKLAMSIA DAN
EKLAMSIA
CLINICAL CLASSIFICATION:
PREECLAMPSIA - RINGAN
- BERAT
IMPENDING ECLAMPSIA PE disertai keluhan nyeri kepala,
pandangan kabur, mual muntah, nyeri ulu hati, nyeri perut kanan atas
ECLAMPSIA  kejang, penurunan kesadaran
HELLP SYNDROME  PE/E disertai kelainan lab 
hemolisis  LDH > 600 mg/dl,
elevated liver enzyme  SGOT/SGPT >70 U/L,
low platelet count  trombosit < 100.000 mm3
 BILA INPARTU 
HAMIL > 37 MG PERSINGKAT KALA II
PREEKLAMPSIA RINGAN

EKSPEKTATIF 
HAMIL < 37 MG PEMANTAUAN TEKANAN
DARAH, PROTEINURIA,
REFLEKS, KONDISI JANIN

KENAIKAN GANGGUAN KENAIKAN

PROTEINURIA PERTUMBUHAN TEKANAN DARAH
JANIN

PREEKLAMPSIA TERMINASI RAWAT INAP

BERAT KEHAMILAN
 MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Sebelum pemberian Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit

MgSO4 ulangan, lakukan Refleks patella (+)
pemeriksaan: Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir

Hentikan pemberian Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit

MgSO4, jika: Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit)
Urin < 30 ml/jam pada hari ke 2
Jika terjadi henti nafas:
Bantu pernafasan dengan ventilator

Antidotum Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV

perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi
MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Dosis awal 4 G MgSO4 (10 ml konsentrasi 40% atau 20 ml

konsentrasi 20%) IV selama 5 - 8 menit
(kecepatan 0,5 -1 G per menit). Untuk 10 ml
konsentrasi 40% dilarutkan menjadi 20 ml
dengan aquadest)
Dosis Pemeliharaan Lanjutkan dengan Infus MgSO4 1 G / jam
diberikan hingga 24 jam
pascapersalinan/setelah bayi lahir
30 ml MgSO4 (40%) atau 12 G dalam larutan
Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 12 jam (1
G per Jam)  14 gtt/i
Jika terjadi kejang ulangan, berikan MgSO4 2 G
IV selama 5 menit
 Diberikan bila TD ≥ 180/110 mmHg

 Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 10 mg oral

yang dapat diulang sampai 12 kali/24 jam

 Obat pilihan kedua  Metildopa

 KEJANG ANTI KONVULSAN
PREEKLAMPSIA BERAT
DAN EKLAMPSIA
 ANTI KONVULSAN  ANTI HIPERTENSI  PASANG
INFUS  KESEIMBANGAN CAIRAN  PENGAWASAN
 OBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS, DJJ, EDEMA
PARU, UJI PEMBEKUAN DARAH

OLIGURIA PERSALINAN 12 JAM GAWAT JANIN

(EKLAMPSIA) / 24 JAM
SINDROM HELLP (PREEKLAMPSIA)
KOMA

PARTUS BEDAH CAESAR

RUJUK PERVAGINAM
 PERSALINAN
 Istilah yang ada hubungannya dengan partus
› Partus prematurus  persalinan dari hasil konsepsi
pada kehamilan 28 – 36 minggu, janin dapat hidup
tetapi prematur, berat janin antara 1000 – 2500 g
› Partus maturus atau aterm  partus pada
kehamilan 37 – 40 minggu, janin matur, berat
badan di atas 2500 g
› Partus postmaturus (serotinus)  persalinan yang
terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang
ditaksir
› Partus presipitatus  partus yang berlangsung
cepat (inpartu  partus dalam waktu 3 jam)
55
Berlangsungnya Persalinan Normal
Partus dibagi menjadi 4 kala

Kala I (kala pembukaan)  Servik membuka

sampai terjadi pembukaan 10 cm.

Kala II (Kala pengeluaran) dimana keluarnya janin

Kala III Dimulai dengan mulai terlepasnya uri dari

dinding uterus.

Kala IV Sejak lahirnya plasenta sampai lamanya 2

jam.
Kala I
 Klinis dinyatakan bahwa INPARTU 
 timbulnya HIS ≥ 2 x 20”/10’ dan
 Tanda – tanda pembukaan atau penipisan
serviks  mengeluarkan lendir darah.
 Proses membukanya servik dibagi 2 fase.
1. Fase Laten  PG berlangsung 8 jam,
pembukaan berlangsung lambat sampai
mencapai 3 cm.
 2. Fase aktif : dibagi 3 fase :
a. Fase akselerasi
b. Fase dilatasi maksimum
c. Fase deselerasi

FASE AKTIF PEMBUKAAN  1cm/jam

Kala II
Klinis : HIS yg adekuat 4 x 40”/10’
Pembukaan lengkap

Dgn adanya HIS timbul tekanan pd otot-otot

dasar panggul secara reflektoris timbul
keinginan mengedan pada ibu.

DORAN, VULKA, PERJOL, TEKNUS 

PIMPIN PERSALINAN !!!
 Kemajuan persalinan fase aktif
diharapkan 1 cm/jam
 Bila dilatasi serviks menyinggung garis
WASPADA → rujuk ke RS  amniotomi
 Bila mencapai garis TINDAKAN, ada 3
pilihan
a. Terminasi persalinan.
b. Augmentasi persalinan.
c. Observasi dgn terapi supportif.
Partograf
Kasus Ny. R/23 G1P0A0
dengan Persalinan Normal
 Partograf yang
memperlihatkan
persalinan yang
macet/terhalang
PERSALINAN OPERATIF
 PERSALINAN OPERATIF
A. EKSTRAKSI B. EKSTRAKSI
VAKUM FORSEP

SUATU ALAT
SUATU ALAT
VAKUM
DARI LOGAM
MEMEGANG DEFINISI
MENJEPIT
KEPALA JANIN
KEPALA JANIN
 INDIKASI

A. EKSTRAKSI VAKUM B. EKSTRAKSI FORSEP

1. IBU LELAH JANIN IBU

2. PARTUS TAK MAJU 1. RING BANDL 3 JARI B.P.
1. GAWAT JANIN
3. GAWAT JANIN RINGAN 2. PARTUS LAMA, EDEM : V/V
2. DJJ : 160 x/i 3. TANDA-TANDA INFEKSI
4. PREEKLAMPSIA
3. MEKONIUM (+) 4. ANCAMAN EKLAMPSIA
5. R.U. IMMINENS
5. TIDAK BOLEH NGEDAN
6. PERSINGKAT KALA II 4. LETAK KEPALA
6. IBU CAPEK
7. PARTUS TAK MAJU
U.U.K. MELINTANG
8. INDIKASI PINARD
 KONTRAINDIKASI

A. EKSTRAKSI VAKUM B. EKSTRAKSI FORSEP

1. PEMBUKAAN tidak lengkap 1. JANIN SUDAH MATI LAMA

2. LETAK MUKA 2. ANENSEFALUS
3. GAWAT JANIN BERAT 3. DISPROPORSI SEFALO PELVIK
4. AFTER COMING HEAD 4. KEPALA MASIH TINGGI
5. KAPUT SUKSEDANEUM YANG BESAR 5. PEMBUKAAN BELUM LENGKAP
6. DISPROPORSI SEFALO PELVIK 6. BEKAS OPERASI VESIKO VAGINAL
7. RING BANDL : FISTEL SETINGGI PUSAT
8. PANGGUL SEMPIT
 VAKUM FORCEPS
•Harus pembukaan • Pembukaan harus
lengkap, kepala lengkap, kepala
enggaged enggaged

•His (+), dibantu •Tidak perlu mengejan

mengejan  pada ibu yang
kelelahan

•Harus presentasi •Tidak harus presentasi

belakang kepala belakang kepala
 ALAT-ALAT

A. EKSTRAKSI VAKUM
 ALAT-ALAT

B. EKSTRAKSI FORSEP
POSISI ALAT DALAM JALAN LAHIR
 KOMPLIKASI PEMAKAIAN

EKSTRAKSI VAKUM

IBU ANAK

1. ROBEK SERVIKS UTERI 1. PERDARAHAN OTAK

2. ROBEK VAGINA DAN 2. KAPUT SUKSEDANEUM
PERINEUM ARTIFISIAL
 KOMPLIKASI PEMAKAIAN

EKSTRAKSI FORSEP

IBU ANAK

1. RUPTURA UTERI 1. HEMATOM KEPALA

2. KOLPOPORRHEXIS
3. ROBEK : PORTIO, VAGINA,
PERINEUM
4. SYMFISIOLISIS
5. SHOCK
6. PERDARAHAN POSTPARTUM
7. PECAH VARICES VAGINA
2. INTRACRANIAL
HEMORRHAGE
3. ERB’S PARALYSE
4. FRAKTUR CRANII
5. PROTUSIO BULBI
6. LUKA LECET KEPALA
7. FACIALIS PARESE
8. PERDARAHAN DALAM
CORPUS VITRIUM MATA
Komplikasi pada kepala
1. Toksoplasmosis
2. Rubella
3. Cytomegalovirus(CMV)
4. Herpes simplex virus
--------------------------------------------------------
5. Chlamydia trachomatis
6. Hepatitis B / C Virus
7. Human Immunodeficency Virus (HIV)
8. Human Papiloma Virus(HPV)
9. Human Parvovirus B
10.Other: sifilis, streptokokus,listerosiss

78
 Biasanya asimtomatik
 Dapat menyebabkan infeksi kongenital
dan perinatal
 Kelainan kongenital/kematian janin

79
PENYAKIT GEJALA DIAGNOSIS TERAPI KET
TOKSOPLASMOSIS Abortus, lahir mati -IgG, IgM,IgA -Spiramycin Penyebab:toksoplasma
hidrosefalus, -PCR - Pyrimethamin + gondii
korioretinitis, -USG sulfonamida
kel.mental

RUBELLA Kel.jantung,mata Gejala kulit, demam -tak perlu

atau telinga janin imunologis Cegah komplikasi

CYTOMEGALOVIRUS Kel.otak & telinga serologis Tidak ada Transmisi via saliva,
(CMV) urine,sekret
genital

HERPES SIMPLEX -ulkus serologis Acyclovir

VIRUS -herpes neonatal
-abortus, kerusakan
syaraf

CHLAMYDIA -servisitis, salpingitis serologis Clindamycin,

dan infertilitas spiramycin
80
 MUNTAH YANG TERJADI PADA AWAL
KEHAMILAN  20 MGG
› TINGKAT 1  muntah2 hebat, intoleransi
makanan dan minuman, BB menurun,
dehidrasi, FN 100 x/i
› TINGKAT II  gejala lbh berat, segala yang
dimakan dan diminum dimuntahkan,
dehidrasi berat, FN 100-140 x/i, TD 80-100
mmHg
› TINGKAT III  SYOK HIPOVOLEMIK
 Suportif  bedrest, infus
 Piridoksin (B6)
 Metoklopramid
 Ondansetron
Prelabor rupture of membrane (PROM).
Prom adalah adalah pecahnya ketuban sebelum
inpartu.
Dapat terjadi kapan saja baik waktu aterm
maupun preterm dan akan meningkatkan resiko
terhadap kehamilan.
Gejala dan tanda selalu Gejala dan tanda kadang- Diagnosis
ada kadang ada Kemungkinan
• Keluar cairan ketuban • Ketuban pecah tiba-tiba Ketuban pecah dini
• Cairan tampak di introitus
• Tidak ada his dalam 1 jam
• Cairan vagina berbau • Riwayat keluarnya cairan Amnionitis
• Demam/menggigil • Uterus nyeri
• Nyeri perut • Denyut jantung janin cepat
• Perdarahan pervaginam sedikit.
• Cairan vagina berbau • Gatal Vaginitis / servisitis
• Tidak ada riwayat • Keputihan
ketuban pecah • Nyeri perut
• Disuria
• Cairan vagina berdarah • Nyeri perut Pendarahan
• Gerak janin berkurang antepartum
•Perdarahan banyak
•Cairan berupa darah lendir • Pembukaan & pendataran serviks Awal persalinan
• Ada his aterm atau preterm
Managemen Prom < 34 minggu.
Dilarang periksa dalam.
Pemberian steroid.
Antibiotika profilaksis.
Transfer ke senter yg lebih baik.
Awasi adanya infeksi.
Antibiotika yang sesuai bila terjadi chorioamnionitis.
Managemen ekspektatif bila mungkin.
Managemen PPROM 34 – 37 minggu.
Dilarang periksa dalam.
Pertimbangkan pemberian steroid.
Antibiotika profilaksis.
Awasi tanda2 infeksi.
Antibiotika yang sesuai bila terjadi chorioamnionitis.
Management PROM aterm > 37 minggu.
Antibiotika profilaksis bila promnya lama (>12 jam)
Managemen aktif
Dilarang periksa dalam