BAB I

PENDAHULUAN
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang
disebabkan oleh bakteri terlokalisir atau difus dengan gejala telinga terasa sakit.
Faktor

penyebab timbulnya otitis eksterna ini dapat berupa kelembaban,

penyumbatan liang telinga, trauma lokal dan alergi. Faktor ini menyebabkan
berkurangnya lapisan protektif yang menyebabkan edema dari epitel skuamosa.
Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang mengakibatkan bakteri masuk
melalui kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat. Bakteri patogen pada otitis
eksterna akut adalah pseudomonas (41 %),strepokokus (22%), stafilokokus.aureus
(15%) dan bakteroides (11%).1
Otitis eksterna ini merupakan suatu infeksi liang telinga bagian luar
yangdapat menyebar ke pina, periaurikular, atau ke tulang temporal. Biasanya
seluruhliang telinga terlibat, tetapi pada otitis eksterna furunkulosis melibatkan
liang telinga sepertiga luar. Otitis eksterna difusa merupakan tipe infeksbakteri
patogen yang paling umum disebabkan oleh pseudomonas, stafilokokus
danproteus atau jamur.2 Penyakit ini merupakan penyakit telinga bagian luar yang
sering dijumpai, disamping penyakit telinga lainnya. Penyakit ini sering dijumpai
pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan jarang pada iklim- iklim sejuk
dan kering.3
Patogenesis dari otitis eksterna sangat komplek dan banyak peneliti
mengemukakan faktor pencetus dari penyakit ini seperti berenang dan
menimbulkan kekambuhan. Selain itu keadaan panas, lembab dan trauma terhadap
epitel dari liang telinga luar juga merupakan faktor penting untuk terjadinya otitis
eksterna.2
Umumnya penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan rasa sakit
pada telinga, terutama bila daun telinga disentuh dan waktu mengunyah. Bila
peradangan ini tidak diobati secara adekuat, maka keluhan-keluhan seperti rasa

sakit, gatal dan mungkin sekret yang berbau akan menetap. 3 Dalam upaya
menanggulangi Otitis eksterna, sejak dahulu telah dipergunakan larutan Burrowi,
yang di kemukakan pertama kali oleh dr.Karl August Von Burrow (1809-1874)
seorang ahli bedah Jerman dari Koningsburg. Dia menggunakan larutan Burrowi
sebagai obat untuk telinga sejak akhir abad ke-19. Larutan Burrowi (Burrows
Solution), berisi larutan aluminium sulfat dan digunakan secara luas sebagai obat
kompres yang sekaligus bekerja sebagai anti septik dan adstrigensia dan
mempunyai pH 3,2.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI TELINGA

Anatomi Telinga

Gambar 1. Anatomi Telinga2

2.1.1 Telinga Luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran
timpani.Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga
berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar,
sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya
kira-kira 2,5 3cm. Sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar

serumen dan rambut.Kelenjar keringat terdapat pada seluruh liang telinga. Pada
dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.4
2.1.2 Telinga tengah
Telinga tengah berbentuk kubus yang terdiri dari membran timpani yang
merupakan membran fibrosa tipis yang berwarna kelabu mutiara. Berbentuk
bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap
sumbu liang telinga.3
Membran timpani dibagi atas 2 bagian yaitu bagian atas disebut pars
flaksida (membrane sharpnell) dimana lapisan luar merupakan lanjutan epitel
kulit liang telinga sedangkan lapisan dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, dan
pars tensa merupakan bagian yang tegang dan memiliki satu lapis lagi ditengah,
yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin.3
Tulang pendengaran terdiri dari maleus, inkus dan stapes.Tulang
pendengaran ini dalam telinga tengah saling berhubungan. Tuba eustachius
menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring.3
2.1.3 Telinga Dalam
Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung
atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani
dengan skala vestibuli.4
Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan
membentuk lingkaran yang tidak lengkap.Pada irisan melintang dari koklea
tampak skala vestibule sebelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala media
(duktus koklearis) diantaranya.Skala vestibule dan skala timpani berisi perilimfa
sedangkan skala media berisi endolimfa.Ion dan garam yang terdapat di perilimfa
berbeda dengan endolimfa. Dimana cairan perilimfa tinggi akan natrium dan

rendah kalium,sedangkan endolimfa tinggi akan kalium dan rendah natrium. Hal
ini penting untuk pendengaran.4
Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (Reissners
Membrane) sedangkan skala media adalah membran basalis.Pada membran ini
terletak organ corti yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme
saraf perifer pendengaran.Organ corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam
(3000) dan tiga baris sel rambut luar (12000).Ujung saraf aferen dan eferen
menempel pada ujung bawah sel rambut. Pada permukaan sel-sel rambut terdapat
stereosilia yang melekat pada suatu selubung diatasnya yang cenderung datar,
bersifat gelatinosa dan aselular sehingga dikenal sebagai membrane tektoria.3
Membran tektoria disekresi dan disokong limbus yang terletak di medial.
Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membrane
tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut
dalam, sel rambut luar dan kanalis Corti yang membentuk organ Corti.4

2.2

FISIOLOGI PENDENGARAN
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh telinga

luar, lalu menggetarkan membran timpani dan diteruskan ketelinga tengah melalui
rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran tersebut
melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas
membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasikan
akan diteruskan ke telinga dalam dan di proyeksikan pada membran basilaris,
sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran
tektoria.3

Gambar 2.fisiologi pendengaran

Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya
defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi
pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses
depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis
yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke
nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran.3
2.3 DEFINISI
Otitis eksterna, juga dikenal sebagai telinga perenang atau swimmers ear,
adalah radang telinga luar baik akut maupun kronis. Kulit yang melapisi saluran
telinga luar menjadi merah dan bengkak karena infeksi oleh bakteri atau jamur
dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi, sekret
di liang telinga, dan kecenderungan untuk kambuh kembali. Pengobatan amat
sederhana tetapi membutuhkan kepatuhan penderita terutama dalam menjaga
kebersihan liang telinga.Infeksi ini sangat umum dan mempengaruhi semua
kelompok umur.Saluran telinga luar adalah sebuah terowongan pendek yang
berjalan dari lubang telinga hingga gendang telinga yang berada di dalam telinga.
Secara normal bagian ini dilapisi kulit yang mengandung rambut dan kelenjar
yang memproduksi lilin.5
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang
disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, dan virus. Penyakit ini sering dijumpai

pada daerah daerah yang panas dan lembab, dan jarang pada iklim iklim sejuk
dan kering.5

2.4 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

2.4.1 Etiologi
Swimmers ear (otitis eksterna) sering dijumpai.Terdiri dari inflamasi, iritasi
atau infeksi pada telinga bagian luar. Dijumpai riwayat pemaparan terhadap
air, trauma mekanik dan goresan atau benda asing dalam liang telinga.
Berenang dalam air yang tercemar merupakan salah satu cara terjadinya
otitis eksterna (swimmers ear).3
Kebanyakan disebabkan alergi pemakaian topikal obat tetes telinga. Alergen
yang paling sering adalah antibiotik, contohnya: neomycin, framycetyn,
gentamicin, polimixin, dan anti histamin. Sensitifitas poten lainnya adalah
metal dan khususnya nikel yang sering muncul pada kertas dan klip rambut
yang mungkin digunakan untuk mengorek telinga.2
2.4.2 Faktor Risiko
Suka membersihkan atau mengorek-ngorek telinga dengan cotton buds,
ujung jari atau alat lainnya

 Kelembaban merupakan foktor yang

penting untuk terjadinya otitis

eksterna.
Sering berenang, air kolam renang menyebabkan maserasi kulit dan
merupakan sumber kontaminasi yang sering dari bakteri
Penggunaan bahan kimia seperti hairsprays, shampoo dan pewarna
rambut yang bisa membuat iritasi dan mematahkan kulit rapuh, yang
memungkinkan bakteri dan jamur untuk masuk
kondisi kulit seperti eksema atau dermatitis di mana kulit terkelupas atau
pecah, dan tidak bertindak sebagai penghalang atau pelindung dari
kuman atau jamur
kanal telinga sempit
infeksi telinga tengah
diabetes.

2.5 EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun, otitis eksterna terjadi pada 4 dari setiap 1000 orang di
Amerika Serikat. Kejadian lebih tinggi selama musim panas, mungkin karena
partisipasi dalam kegiatan air lebih tinggi. Otitis eksterna akut, kronis, dan
eczematous merupakan otitits yang umum di Amerika Serikat, namun otitis
necrotizing jarang terjadi.Secara umum di dunia frekuensi otitis eksterna tidak
diketahui, namun insidennya meningkat di Negara tropis seperti Indonesia.
Tidak ada ras ataupun jenis kelamin yang berpengaruh terhadap angka
kejadian otitis eksterna. Umumnya, tidak ada hubungan antara perkembangan otitis
eksterna dan usia. Sebuah studi epidemiologi tunggal di Inggris menemukan
prevalensi selama 12-bulan yang sama untuk individu yang berusia 5-64 tahun dan
prevalensinya meningkat pada usia lebih dari 65 tahun.3,5

DI indonesia, penyakit ini merupakan penyakit telinga bagian luar yang

sering dijumpai, disamping penyakit telinga lainnya. Berdasarkan data yang
dikumpulkan mulai tanggal Januari 2000 s/d Desember 2000 di Poliklinik THT RS
H.Adam Malik Medan didapati 10746 kunjungan baru dimana, dijumpai 867 kasus
(8,07 %) otitis eksterna, 282 kasus (2,62 %) otitis eksterna difusa dan 585 kasus
(5,44 %) otitis eksterna sirkumskripta. Penyakit ini sering diumpai pada daerahdaerah yang panas dan lembab dan jarang pada iklim- iklim sejuk dan kering.5
Nan Sati CN dalam penelitiannya di RS.Sumber Waras / FK UNTAR
Jakarta mulai 1 Januari 1980 sampai dengan 30 Desember 1980 mendapatkan 1.370
penderita baru dengan diagnosis otitis eksterna yang terdiri dari 633 pria dan 737
wanita.
2.6 PATOFISIOLOGI

Serumen bsifat asam (pH 4-5) mencegah pertumbuhan bakteri& jamur juga
mencegah kerusakan kulit

Biasanya trauma lokal mendahului

Terkena air yang berlebihan mengurangi jumlah serumen yang akan membuat
kanal kering dan pruritus.
Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud terlalu sering bisa
mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran
menumpuk disana.

Penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang

Kulit yang basah dan lembut pada saluran telinga

mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur

 Kandungan air pada permukaan luar kulit diduga memegang peranan yang
nyata didalam mudahnya terjadinya infeksi telinga luar

Stratum korneum menyerap kelembaban dari lingkungan

suhu yang tinggi ,kelembaban yang tinggi (berenang)

Peningkatan kelembaban dari keratin didalam serta disekitar unit-unit apopilo

sebasea

menunjang pembengkakan & penyumbatan folikel

Berkurangnya aliran serumen kepermukaan kulit

Serumen bersifat asam (pH 4-5) mencegah pertumbuhan bakteri&jamur dan

mencegah kerusakan kulitjika berkurang, makatidak ada yang mencegah

Gatal

Garuk/cedera

invasi organisme eksogen melalui permukaan superficial epidermis yang

biasanya resisten terhadap bakteri

Organisme yang paling umum dijumpai pada OE adalah P. aeruginosa

(50%), S aureus (23%), anaerob dan organisme gram negatif (12,5%), dan jamur
seperti Aspergillus dan Candida spesies (12,5%). Otomikosis adalah infeksi di
saluran pendengaran eksternal yang disebabkan oleh spesies Aspergillus sebanyak
80-90% dari kasus.Kondisi ini ditandai oleh adanya hifa yang panjang, putih,
berbentuk benang yang tumbuh dari permukaan kulit.Dalam sebuah penelitian, 91%
dari kasus otitis eksternal disebabkan oleh bakteri.

Pasien mungkin melaporkan gejala berikut:

Otalgia
Rasa penuh ditelinga
Gatal
Discharge (Awalnya, debit mungkin tidak jelas dan tidak berbau, tetapi
dengan cepat menjadi bernanah dan berbau busuk)
penurunan pendengaran
tinnitus
Demam (jarang)
Gejala bilateral (jarang)
Rasa sakit di dalam telinga (otalgia) bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa
tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga
rasa sakit yang hebat serta berdenyut.Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala
yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala mengelirukan.Rasa sakit
bisa tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada.Ini diterangkan dengan
kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan
periosteum dan perikondrium, sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang
mengakibatkan rasa sakit yang hebat. Lagi pula, kulit dan tulang rawan 1/3 luar liang
telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan
yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan dari
liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita
otitis eksterna.4

Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari
otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan
daun telinga.5
Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa
sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa
gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan
suatu otitis eksterna akuta.5
Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna.
Edema kulit liang telinga, sekret yang serous atau purulen, penebalan kulit yang
progresif pada otitis eksterna yang lama sering menyumbat lumen kanalis dan
menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen,
debris, dan obat -obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang
mengakibatkan peredaman hantaran suara.5
2.8.2 PEMERIKSAAN FISIK
Temuan pemeriksaan fisik dapat mencakup sebagai berikut:
Nyeri tekan tragus
Eritematosa dan edema saluran auditori eksternal
Discharge purulen
Eczema dari daun telinga
Adenopati Periauricular dan servikal
Demam (jarang)
Pada kasus yang berat, infeksi dapat menyebar ke jaringan lunak
sekitarnya, termasuk kelenjar parotis. Ekstensi tulang juga dapat terjadi ke
dalam tulang mastoid, sendi temporomandibular, dan dasar tengkorak,

dalam hal saraf kranial VII (wajah), IX (glossopharingeus), X (vagus), XI

(aksesori), atau XII (hypoglossal) dapat terpengaruh.

2.7. Klasifikasi Otitis Eksterna

Otitis Eksterna Akut
Terdapat 2 kemungkinan otitis eksterna akut yaitu otitis eksterna sirkumskripta
eksterna dan otitis difus.
1. Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel = Bisul)
Oleh karena kulit di sepertiga luar liang telinga mengandung adneksa kulit seperti
folikel rambut, kalenjar sebasea dan kalenjar serumen maka di tempat itu dapat
terjadi infeksi pada pilosebaseus sehingga membentuk furunkel. Kuman
penyebabnya biasanya Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus.4
Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal
ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar
dibawahnya, sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri
dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula).
Selain itu terdapat juga gangguan pendengaran bila furunkel besar dan
menyumbat liang telinga .4
Terapinya tergantung pada keadaan furunkel.Bila sudah menjadi abses,
diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya.Lokal diberikan antibiotika
dalam bentuk salep, seperti polymixin B atau bacitrasin atau antiseptic (asam
asetat 2-5% dalam alcohol 2%). Kalau dinding furunkel tebal, dilakukan incise
kemudian dipasang drain untuk mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak perlu

diberikan

obat

simtomatik

seperti

analgetik

dan

obat

penenang.

2. Otitis Eksterna Difus

Biasanya mengenai kulit liang telinga duapertiga dalam. Tampak kulit liang
telinga dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema dengan tidak jelas
batasnya serta terdapat furunkel. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder
pada otitis media supuratif kronis.4

Gejalanya sama dengan otitis eksterna sirkumskripta. Kadang-kadang terdapat

sekret yang berbau.Sekret ini tidak mengandung lendir (musin) seperti sekret yang
ke luar dari cavum timpani pada otitis media. Pengobatannya ialah dengan
memasukkan tampon tampon yang mengandung antibiotika ke liang telinga
supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang.
Kadang-kadang diperlukan antibiotika sistemik.

 Otomikosis

infeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di daerah
tersebut. Yang tersering ialah jamur aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga
kandida albicans atau jamur lain. Gejalanya biasanya berupa rasa gatal dan rasa
penuh di liang telinga tetapi sering pula tanpa keluhan.4
Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam
asetat 2-5% dalam alcohol yang diteteskan ke liang telinga. Kadang-kadang
diperlukan obat antijamur sebagai salep yang diberikan secara topical.4

 Otitis Externa Maligna

Otitis eksterna maligna merupakan tipe dari infeksi akut yang difus yang biasanya
terjadi pada penderita penyakit diabetes mellitus.Radang dapat meluas secara
progresif ke lapisan subkutis dan organ sekitarnya sehingga dapat menimbulkan
kelainan berupa kondritis, oeteitis, dan osteomielitis yang mengakibatkan
kehancuran tulang temporal. Gejalanya rasa gatal yang diikuti nyeri yang hebat
dan sekret yang banyak serta pembengkakkan liang telinga.4
Saraf fasial dapat terkena sehingga dapat menimbulkan paresis atau
paralysis facial.Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda yaitu dengan pemberian
antibiotic dosis tinggi yang dikombinasi dengan amino glikosid. Disamping obatobatan, juga diperlukan tindakan debrideman.

2.9 PENATALAKSANAAN
Terapi utama dari otitis eksterna melibatkan manajemen rasa sakit, pembuangan
debris dari kanalis auditorius eksternal, penggunaan obat topikal untuk mengontrol
edema dan infeksi, dan menghindari faktor pencetus.
Dengan lembut membersihkan debris dari kanalis auditorius eksternal dengan
irigasi atau dengan menggunakan kuret plastik lembut atau kapas di bawah
visualisasi langsung. Pembersihan kanal meningkatkan efektivitas dari obat
topikal.

 Obat topikal aural biasanya termasuk asam ringan (untuk mengubah pH dan untuk
menghambat pertumbuhan mikroorganisme), kortikosteroid (untuk mengurangi
peradangan), agen antibiotik, dan / atau agen antijamur.

Infeksi ringan: otitis eksterna ringan biasanya merespon dengan penggunaan

agen acidifying dan kortikosteroid. Sebagai alternatif, campuran perbandingan
(2:1) antara alkohol isopropil 70% dan asam asetat dapat digunakan.

Infeksi sedang: Pertimbangkan penambahan antibiotik dan antijamur ke agen

acidifying dan kortikosteroid.

Antibiotik oral digunakan pada pasien dengan demam, imunosupresi, diabetes,

adenopati, atau pada individu-individu dengan ekstensi infeksi di luar saluran
telinga.

Dalam beberapa kasus, kasa (dengan panjang 1/4 inci) dapat dimasukkan ke
dalam kanal, dan obat ototopic dapat diterapkan secara langsung ke kasa (2-4
kali sehari tergantung pada frekuensi dosis yang dianjurkan dokter). Setelah
kasa digunakan, harus dicabut kembali 24-72 jam setelah insersi.

Dalam kasus pasien dengan tympanostomy atau diketahui adanya perforasi,

persiapan non-ototoxic topical (misalnya, fluorokuinolon, dengan atau tanpa
steroid).

Dalam kasus otitis kronis, tidak menular, resisten terhadap terapi, krim tacrolimus
0,1% (melalui kasa yang diganti setiap saat hingga hari ketiga) mengakibatkan
tingginya tingkat resolusi setelah 9-12 hari terapi.
OTITIS EKSTERNA

Evaluasi secara
rutin dalam 5-7
hari jika
imunocompromi
TERAPI
Terapi gagal
zed atau
diabetes,
gejala
Edukasi+
analgetika+
Gejala
dan tanda yang berat
memburuk,
tetes telinga
topical+/Kemungkinan
adanya otitis eksternal necrotizing gejala tidak
hilang dalam 1
Pertimbangkan
mengambil sampel
Rujuk ke THT jika:

Gambar 2: Skema terapi otitis eksterna

2.10 PROGNOSIS
Umumnya otitis eksterna dapat sembuh jika segera diobati dan faktor pencetusnya
dapat dihindari. Akan tetapi otitis eksterna sering kambuh jika kebersihan telinga
tidak dijaga, adanya riwayat penyakit tertentu seperti diabetes yang menyulitkan
penyembuhan otitis sendiri, dan tidak menghindari faktor pencetus dengan baik.5

DAFTAR PUSTAKA

1 Soepardi EA., Iskandar N., Bashiruddin J., Restuti RD. Otitis

Eksterna. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala & Leher. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2011; (6):60 63.
2 Calhoun KH, Head and neck surgery-otolaryngology Volume
two. 3nd Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 2001.
705,712-3
3 Ballenger JJ. Penyakit telinga hidung tenggorok kepala dan
leher. Jilid 1. Edisi ke-13. Jakarta: Bina Rupa Aksara,1994.295304
4 Sosialisman dan Helmi., (2001)., Kelainan Telinga Luar., Ilmu Ajar Penyakit
THT., Penerbit Buku Kedokteran (EGC)., Jakarta., hal 44-48.
5 Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. Telinga dan Hidung. Buku
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia, 2013;205 8.