Postpartum Hemorrhage

Perdarahan Postpartum
Dr. Budi Suharto, SpOG
Sub-SMF Obstetri-Ginekologi
RSUD Caruban
Madiun

1
Postpartum Hemorrhage

Objektivitas
– Definisi
– Etiologi
– Faktor resiko
– Pencegahan
– Tatalaksana

2
 Postpartum Hemorrhage

Definisi Tradisional
– Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan
pervaginam
– Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria
Definisi Fungsional
– Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
– sekitar 5% dari seluruh persalinan
3
 Perdarahan

Kehamilan Persalinan Masa Nifas

< 20 > 20 < 24 > 24

minggu minggu jam jam

Abortus imminens Plasenta previa Perlukaan Sisa plasenta

Abortus Solusio jalan lahir Infeksi
Kehamilan ektopik Plasenta Sisa plasenta (subinvolusi
terganggu Lain-lain Atoni uterin uterus)
Mola hidatidosa Lain-lain Lain-lain

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Plasenta previa Ruptur uterin Perlukan jalan Atoni uterin

Solusio plasenta Lain-lain lahir Perlukan jalan
Ruptur uterin Ruptur uterin lahir
Lain-lain Plasenta Sisa plasenta
inkarserata Ruptur Uterin
Plasenta adhesiva Lain-lain
Lain-lain
 Postpartum Hemorrhage

Etiologi Perdarahan Postpartum  4T

Tonus - atonia uteri
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati

5
 Postpartum Hemorrhage

Faktor risiko HPP – (Antepartum)

– Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
– Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
– Kematian fetus intrauterine
– Plasenta previa
– Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
– Regangan berlebihan pada uterus ( gemelli,
polihidramnion, janin besar)
– Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

6
 Postpartum Hemorrhage

Faktor risiko HPP – (Intrapartum)

– Persalinan operatif SC /pervaginam dengan alat
– Persalinan lama
– Persalinan cepat
– Induksi atau augmentasi
– Korioamnionitis/infeksi intauterin
– Distosia bahu
– Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang
kedua
– Koagulopati yang didapat (HELLP, DIC)
7
Postpartum Hemorrhage

Faktor risiko HPP – (Postpartum)

– Laserasi atau episiotomi
– retensi plasenta/plasenta abnormal
– Ruptura uteri
– Inversio uteri
– Koagulopati yang didapat (DIC)

8
 Tabel. Faktor risiko klinik dan etilogi
perdarahan pascasalin
Kontraksi uterus abnormal (tonus)
Retensi produk Konsepi (tissue)
Trauma saluran genital (trauma)
Koagulasi abnormal (trombin)
Proses etiologi
Uterus over distended
Otot uterus kelelahan
Infeksi intra amnion
Kelainan bentuk uterus
Retensi produk kehamilan
Plasenta abnormal
Retensi kotiledon/suksenturiata
Refleksi jendalan darah
Laserasi serviks, vagina, perineum
Pelebaran robekan pada SC
Ruptur uteri
inversi uteri
Penyakit hemophilia, von Willebrandt
Penyakit selama hamil :
ITP, trombositopenia dengan
preeklamasia, DIC (preeklamsia,
IUFD, infeksi berat, solusio dan emboli
cairan amnion)
Terapi antikoagulan
Faktor risiko klinik
Polihidramnion,gemelli,
makrosomia
Persalinan cepat, lama, paritas tinggi
Demam, KPD
Fibroid, PP,Anomali uteri
Plasenta tidak lengkap
Operasi uterus sebelumnya
Paritas tinggi
Plasenta abnormal pada USG
Atonia uteri
Persalinan presipitatus, operatif
Malposisi, kepala masuk panggul
Operasi uterus sebelumnya
Paritas tinggi, plasenta di fundus
Riwayat koagulopati dan peny hati
Lebam, TD naik, fetal death, demam,
AL, PAP, kolaps tiba-tiba
Riwayat penjedalan darah
 Postpartum Hemorrhage

Pencegahan
– Waspada
– Manajemen aktif kala tiga
Oxytocin profilaksis
– 10 U IM
– 20 U/L N/S IV tetesan cepat
Penjepitan dan pemotongan tali pusat dini
Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan
suprapubik arah berlawanan

10
 Postpartum Hemorrhage

Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala

III
Outcome (subjects)
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Cochrane Library
Issue 1, 2000 Odds Ratio (95% Confidence Interval) 11
 Postpartum Hemorrhage

Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?

– Pertimbangkan faktor risiko
– Observasi perdarahan pervaginam
– Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
– INGAT
Perkiraan kehilangan darah
Manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah
Kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu

12
Postpartum Hemorrhage

Diagnosis – Apakah penyebabnya?

– Lakukan pemeriksaan fundus (TFU &
kontraksi)
– Eksplorasi uterus: - sisa plasenta
- ruptur uteri
- inversio uteri
- Inspeksi traktus genital bawah

– Lakukan pemeriksaan koagulasi

13
 PENEMUAN KLINIS PD PERDARAHAN POSTPARTUM

Derajat Syok

Kompensasi Ringan Sedang Berat

Kehilangan 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000

darah (ml) (10-15%) (15-25%) (25-35%) (35-45%)

Perubahan Tidak ada 80-100 70-80 50-70

TDS
(mmHg)
Tanda dan Palpitasi, Lemah, Gelisah, Kolaps,
gejala pusing, berkeringat,t muka pucat, haus udara,
takikardi akikardi oliguri anuri

SOGC,2000
 Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan Smp 750 750-1500 1500--2000 >2000
darah
(%) Smp 15 15-30 30-40 >40

Denyut nadi <100 >100 >120 >140

Tek.darah Normal Normal Menurun Menurun

Tek.Nadi Normal/ menurun menurun Menurun

naik
Respirasi 14-20 20-30 30-40 >35

Urin output >30 20-30 5-15 Tdk berarti

Status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,lesu

bingung (lethargi)

Pengganti Kristaloid kristalod Kristaloid dan Kristaloid dan

cairan(3:1) darah darah
Postpartum Hemorrhage

TATALAKSANA - ABC ’s
– Bicara dan observasi pasien
– Jalur IV besar (No 16 gauge)
– Kristaloid- jumlah banyak!
– Hitung Darah lengkap (DPL)
– Golongan darah dan Cross-matched
– Minta PERTOLONGAN!

16
Postpartum Hemorrhage

A = airway
B = breathing
C = circulation
17
 Penanganan Perdarahan Pascasalin
Penanganan aktif kala III
Pemberian oksitosin segera setelah bahu depan atau janin lahir seluruhnya
Tarikan tali pusat terkendali
Masase uterus setelah plasenta lahir

Perdarahan banyak Kehilangan darah > 500 mL

Tekanan darah menurun Perdarahan Pascasalin
Nadi Meningkat

Eksplorasi traktus genitalis Periksa

Masase uterus bimanual plasenta Observasi pembekuan,
bagian bawah
Oksitosin 20 IU per L salin pertimbangkan pemeriksaan
Pertimbangan untuk
normal hitung jenis, golongan darah,
eksplorasi uterus
Infus sampai 500 mL cross test, dan skrining bekuan
dalam 10 menit

EMPAT T

Resusitasi Uterus lembek Robekan jalan lahir

Retensi plasenta Darah tidak membeku
2 jam IV besar oksigen dengan TONUS Inversi Uterus
TISSUE THROMBIN
masker TRAUMA
Monitor tekanan darah, nadi,
urin output Manual plasenta
Karbopros 0,2 mg IM Penjahitan laserisasi Ganti faktor pembekuan :
Pendekatan Tim Kuretase
Misoprostol 1000 Drainase hematom Fresh frozen plasma,
Reposisi inversi uterus Metrotrexate recombinant factor VIIIa
mcg/rectal
Metilergonovin 0,2 mg IV Transfusi trombosit

Kehilangan darah > 1000 – 1500 mL

Perdarahan massif

Transfusi PRC, trombosit, dan faktor-faktor pembeluan

Tekanan darah dengan vasopressor
ICU untuk anestesia, hematologi, bedah
Prosedur tampon uterus
Embolisasi pembuluh darah ligasi, dan penjahitan kompresi
Histerektomi
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Nilai fundus

– Simultan dengan ABC
– Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
– Jika lembek  masase bimanual
singkirkan inversio uteri
mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah
evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini

19
Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

20
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Oxytocin
– 5 units IV bolus
– 20 units per L N/S IV tetesan cepat
– 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal

21
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Eksplorasi Manual

– Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
– Eksplorasi manual akan:
Singkirkan adanya inversio uteri
Palpasi luka servik
Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus
Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens

22
Postpartum Hemorrhage

Reposisi Uterus yang inversi

23
Postpartum Hemorrhage

Reposisi Uterus yang Inversi

24
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

– ergotamine – hati-hati pada hipertensi
0.25 mg IM or 0.125 mg IV
Dosis maksimum 1.25 mg
– Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma
400 mg pr or po
800-1000 mg per rektal

25
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi

Uterus baik (keras)
– Eksplorasi traktus genitalia bawah
– dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan lampu
– Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon sementara – (dengan
balon Foley atau kasa)

26
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

– Kemungkinan koagulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
– Bila koagulopati abnormal:
koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
– Bila koagulasi normal:
siapkan Kamar Operasi
singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi

27
Terapi Bedah
Teknik kompresi uterus
- Teknik Cho
- Teknik Vertikal Hayman
- Teknik B-Lynch Suture/Brace Suture
Ligasi arteri
- Ligasi arteri uterina
- Ligasi arteri ovarika
- Ligasi arteri Hipogastrika
Histerektomi

28
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - ABC ’s

PASTIKAN bahwa anda siap

untuk melakukan resusitasi!!!!
– Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP,
arterial line, dll
– Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli

29
Postpartum Hemorrhage

Simpulan
– waspada
– Praktek pencegahan
– nilai kehilangan darah
– nilai status maternal
– Resusitasi aktif
– diagnosis penyebab
– Tatalaksana penyebab

30
Kesimpulan
Prevalensi untuk perdarahan pascasalin yang lebih dari 500 ml sekitar
6%, sedangkan untuk perdarahan pascasalin berat dengan
perdarahan lebih dari 1000 ml sekitar 1,86%.
Kematian maternal akibat perdarahan pasacasalin lebih banyak
mengenai ibu yang berasal dari golongan ekonomi rendah,
berpendidikan rendah, dan tidak mempunyai akskes ke fasilitas
kesehatan.
Kematian maternal terbanyak terjadi di rumah sakit dan rumah. Lokasi
kematian maternal di rumah sakit terbanyak di kamar bersalin dan
bangsal kebidanan.
Kematian maternal terbanyak terjadi pada hari pertama pascasalin.
Waktu interval antara kejadian perdarahan pascasalin dengan
kematian maternal berkisar 2 jam.
Pemahaman anatomi uterus dn fisiologi kehamilan serta persalinan
penting dalam tatalaksana perdarahan pascasalin.
Kriteria status perdarahan berdasarkan klinis lebih baik dalam
tatalaksana perdarahan pascasalin.
Penyebab perdarahan pascasalin adalah 4 T (tone, trauma, tissue,
thrombin).
Penanganan aktif kala III mencegah perdarahan pascasalin.
Sayangilah kehamilan anda

32
TERIMA-KASIH

33
 Postpartum Hemorrhage

Management - Evolution

Panic
Panic
Hysterectomy

Pitocin
Prostaglandins
Happiness
34
Postpartum Hemorrhage

Jauhkan jari anda yang

berdarah dari serviks!

35