PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN DALAM OBSTETRI - GINEKOLOGI

Kuliah Blok 24 – dr. Alfaina Wahyuni, Sp.OG., M.Kes.

Bismillahirrohmanirrohim...

Radhitu billahi rabba, wa bil islami diinaa.. wa bi Muhammadin nabiyya wa Rasulla ..

Rabbi zidni ‘ilma warzuqnii fahma.. Rabbissyrahli shadri wa yasilli amrii wahlul

Uqdatan min lisaani yafqahu qauli.. Aamiin 

Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih tinggi dibandingkan dengan negara ASEAN
lainnya. Kematian ibu atau maternal death adalah kematian yang terjadi selama kehamilan
atau kematian dalam periode 42 hari setelah melahirkan/berakhirya kehamilan yang
disebabkan oleh penyebab obstetrik/ginekologik langsung (bukan karena
kecelakaan/cidera).
PENYEBAB LANGSUNG KEMATIAN MATERNAL
 Perdarahan (52-67%)
 Preeklamsia/eklamsia (30,43%)
 Infeksi/sepsis (17,39%)

KASUS GADAR
 Kegawatdaruratan Obstetri
o Perdarahan antepartum
o Perdarahan postpartum:
 Atoni
 Inversio uteri
 Ruptur uteri
o PE/E
o Syok septik
o Emboli air ketuban
o Prolaps tali pusat
o Fetal distres
 Kegawatdaruratan Ginekologi
o Torsi kista
o KET
o Causes of sudden collapse  emboli cairan amnion, syok anafilaksis,
gangguan cerebrovaskuler, eklamsia, infark miokard, tension pneumothorax,
emboli paru dan inversio uteri
Pendarahan Antepartum (PAP)
Definisi : Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan
Insidens : 2%-5% dari seluruh kehamilan
Berbagai penyebab perdarahan antepartum
- solusio plasenta 40% - 1% kehamilan
- tidak terklasifikasi 35%
- plasenta previa 20% - ½% kehamilan
- lesi saluran genital bawah 5%
- lain-lain
Penatalaksanaan PAP
Pendarahan yang terjadi di atas
minggu ke-20 kehamilan adalah
kontra indikasi dilakukannya
pemeriksaan dalam/VT/ jika terjadi
pendarahan, yang pertama kali
dilakukan adalah cek ke-stabilan
ibu dan janin seperti cek
hemodinamik, vital sign ibu,
denyut jantung janin (DJJ), dll. Jika
ibu dan atau janin stabil, maka
dimonitor dengan pemeriksaan
laboraturium, barangkali ada
infeksi. Dapat juga dilakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui keadaan dalam, jika
sudah terbukti tidak terdapat kelainan plasenta, maka dapat dilakukan pemeriksaan dalam.
Namun jika kondisi ibu dan atau janin tidak stabil, maka kehamilan harus diterminasi dengan
persalinan.

Solusio Plasenta
- Klasifikasi solusio plasenta

Plasenta lepas dari rahim (padahal harusnya nempel), kemudian terjadi peregangan uterus,
hal ini dapat menyebabkan perdarahan.
Penatalaksanaan solusio plasenta
Plasenta Previa
Definisi
- Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah
Klasifikasi
- total  seluruhnya menutupi ostium (kanan)
- partial  sebagian menutupi ostium (tengah)
- marginal  cukup dekat dengan ostium
sehingga dapat meningkatkan risiko
perdarahan pada saat dilatasi dan penipisan
serviks (kiri)
Penatalaksanaan plasenta previa
Vasa Previa (insersi tali pusat velamentosa)
Definisi
- Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix
- Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata
Komplikasi
- ex-sanguinasi setelah amniotomi
Diagnosis
- Apt test - Kleihauer test dari darah vagina
- bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal
Prognosis
- Mortalitas janin sebesar 50-70%
Ruptura uteri
Diagnosis

Penatalaksanaan

 Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi

 Transfusi darah
Bersamaan dengan itu :
 Hidrasi dengan cairan IV
 Kosongkan kandung kemih sebelum operasi
 Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis
 Perhatikan tanda-tanda syok

PERDARAHAN POSTPARTUM (PPP)

Penyebab : 4T !
- Tone : atonia
- Tissue: retensi sisa placenta, inversio uteri
- Trauma: laserasi jalan lahir, ruptur uteri
- Thrombin: koagulopati
PPP primer
Etiologi :
o Atonia uteri dan
o Sisa plasenta ( 80%)
o Laserasi jalan lahir (20% )
o Gangguan faal pembekuan darah pasca solusio plasenta
Faktor resiko :
o Partus lama
o Overdistensi uterus ( hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia )
o Perdarahan antepartum
o Pasca induksi oksitosin atau MgSO4
 o Korioamnionitis
o Mioma uteri
o Anaesthesia
PPP sekunder
Etiologi utama adalah :
o Proses reepitelialisasi ‘plasental site’ yang buruk ( 80% )
o Sisa konsepsi atau gumpalan darah
o Jika ada sisa konsepsi atau gumpalan darah  harus dilakukan evakuasi uterus

PENGELOLAAN UMUM
- Selalu siapkan tindakan gawat darurat (Resusitasi)
- Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu
bila dimungkinkan (CALL FOR HELLP)
- Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi
kesadaran & vital sign (supportive measures)
- Jika terdapat syok lakukan segera penanganan (Vasculas
access, fluid replacement, transfussion)
- Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan, amati kecukupan rehidrasi melalui
urin output (monitoring)
- Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab
perdarahan

Syok hipovolemik
Syok hipovolemik adalah suatu keadaan akut dimana tubuh kehilangan cairan baik
berupa darah, plasma maupun elektrolit dimana hal itu menyebabkan tubuh harus
melakukan kompensasi dengan munculnya tanda syok (akral dingin, pernafasan dan nadi
meningkat). Berikut tabel derajat syok, perlu dokter ketahui perkiraan hilangnya cairan agar
dapat menentukan berapa banyak cairan yang harus diberikan untuk resusitasi.
Akibat Syok Hipovolemik
Volume cairan tubuh yang hilang mengaktifkan sistem saraf simpatis untuk memproduksi
senyawa katekolamindan menurunkan venous return. Hal ini menyebabkan tubuh
melakukan kompensasi berupa vasokonstriksi perifer  takikardi dan hipotensi arterial.
Akibatnya, oksigenasi di jaringan kurang, terjadilah metabolisme anaerob dari sel tubuh,
menyebabkan asidosis, kemudian gagal jantung. Berhubung jantung ini adalah pusat suplai
darah ke organ lain, jika jantungnya aja bermasalah maka dapat meyebabkan multi organ
failure.

Syok Hemoragik
Penentuan & penanganan penyebab syok hemoragik  prinsip penanganan syok ini adalah
penggantian cairan berupa resusitasi atau tranfusi, posisi recumbent (berbaring, punggung
datar, kakiekstensi agak terbuka), perbaiki oksigenasi dan hentikan sumber perdarahan.
Bila curiga perdarahan hebat sebagai penyebab syok, maka :
 Hentikan perdarahan secara berurutan
Oksitosin, massase uterus, kompresi bimanual, kompresi aorta, persiapan
pembedahan
 Segera tranfusi bila Hb < 8 gr%  darah segar
 Tentukan sebab perdarahan :
 Nilai ulang keadaan ibu  20-30 menit setelah resusiitasi

 Tanda-tanda kondisi pasien stabil atau membaik :

- TD mulai naik, sistolik mencapai 100 mmHg

- Denyut jantung stabil, kondisi mental membaik
- Produksi urin minimal 100 ml/4 jam atau 30 ml/jam

Monitoring/Pengawasan Janin

- Posisi lateral kiri meningkatkan curah jantung sampai 30%

- Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru
- Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)
Penatalaksanaan solusio plasenta
Penatalaksanaan plasenta previa

Manajemen PPP
Terdapat 5 tahap penatalaksanaan pada pendarahan post partum :
- Step 1 berupa penilaian awal dan terapi simtomatik (sesuai gejala). Monitor
kestabilan kondisi ibu  jika Hb < 8, lakukan transfusi. Monitor kecukupan resusitasi
cairan, beri oksigen, monitor tekanan darah, pernafasan, dan saturasi oksigen. Cari
penyebab PPP, lakukan tes lab (darah rutin, tes koagulasi dan tes cross match)
- Step 2 adalah terapi kausatif (sesuai penyebab)
- Step 3 mulai dipetimbangkan untuk merujuk ke obstetrician atau bedah dengan
bantuan anestesiologist untuk operasi menghentikan perdarahan, transfer ke ruang
ICU, lakukan kompresi manual dan terus monitor tekanan darah dan faktor
koagulasi.
- Step 4 ini adalah tahap operasinya setelah tadi dirujuk, memperbaiki laserasi, ligasi
pembuluh dan isterektomi.
- Step 5 adalah penanganan post histerektomi yaitu abdominal packing dan
monitoring, pastikan tidak ada emboli.
Manajemen Atonia Uteri
Inversi uteri

PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Penanganan umum
- Berikan antihipertensi agar diastolik di antara 90-100mmHg.
- Berikan anti konvulsan (Magnesium sulfat)
- Pasang infuse RL dengan jarum besar (No 16 atau lebih)
- Balance cairan, jangan sampai overload
- Kateterisasi urin untuk monitor urin output dan proteinuria
- Jika jumlah urin <30ml per jam: Infuse cairan dipertahankan, pantau kemungkinan
edema paru  pemeriksaan berupa auskultasi, bila edema (+) ditemukan ronki
basah basal, juga pasien mengalami sesak nafas.
- observasi tanda-tanda vital, refleks dan DJJ setiap jam
- Bila ada tanda-tanda edema paru  diuretic: furosemid
- nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside (winner test) Jika pembekuan
tidak terjadi sesudah 7 menit  koagulopati

MANAJEMEN UMUM Pre Eklamsia/Eklamsia

Penanganan kejang
- berikan obat antikonvulsan (Sulfat Magnesicus)
- perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker O2, O2)
- lindungi pasien dari kemungkinan trauma
- aspirasi mulut dan tenggorokan
- baringkan pasien pada sisi kiri  untuk resusitasi janin, mengurangi risiko aspirasi
- beri O2 4-6 liter/menit

Antikonvulsan
Magnesium Sulfat untuk preeklampsia dan eklampsia
- Dosis awal
o MgSO4 4 g IV sebagai larutan 20% selama 5 menit
o Lanjut MgSO4 (20%) 1 g /jam (IV, syring pump) untuk pemeliharaan
ATAU
o MgSO4 (40%) 8g IM ,dilanjutkan 4 g setiap 4 jam
o Lanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir (postpartum
diberikan 6 jam setelah melahirkan)
- Sebelum pemberian MgSO4, periksa:
o Frekuensi pernafasan minimal 16x/m
o Refleks patella (+)
o Urin minimal 30ml/jam dalam 4 jam terakhir
- Siapkan antidotum  jika terjadi henti nafas: ventilator, Beri kalsium glukonat 2g
(20ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan
Antihipertensi
- Diberikan Bila TD > 160/110 mmHg, target penurunan tensi 20% atau diastolik 90
mmHg
- Obat pilihan adalah hidralazin yang diberikan 5mg IV pelan-pelanselama 5 menit
sampai tekanan darah turun
- Alternative lain:
o Nifedipin 5mg sublingual. Jika respons tak baik setelah 10 menit beri
tambahan 5mg sublingual
o Labetolol 10mg IV, jika respons tak baik berikan lagi labetolol 20mg IV

Rujukan
Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap jika:
- Terdapat oliguri (<400ml/24 jam)
- Terdapat sindrom HELLP
- Koma berlanjut lebih dari 24 jam sesudah kejang

SYOK SEPTIK  Syok yang disebabkan oleh infeksi

- Warm shock
Hiperventilasi, napas cepat, febris, leukopeni, hipotensi, oliguri, ekstremitas hangat
- Cold shock
Hipotensi, menggigil, ekstremitas dingin, sianotik, pooling cairan, hemokonsentrasi
(darah kental, sehingga perlu diperiksa hematokrit), nausea, vomitus, melena,
oliguria/anuria. Pada keadaan ini, terjadi pooling cairan (cairan dimana-mana).
Penanganan awal infeksi akut, sepsis dan syok septic
- Pantaulah tanda-tanda vital, harus diperhatikan kondisi pasien bisa berubah setiap
secara mendadak
- Bebaskan jalan nafas, jangan berikan makanan atau cairan ke dalam mulut pasien,
karena sewaktu-waktu bis muntah dan terjadi aspirasi
- Miringkan kepala dan badan pasien ke samping sehingga bila muntah tidak sampai
terjadi aspirasi
- Oksigen tidak perlu bila penderita stabil dan kecil risiko mengalami syok septic,
Apabila kondisi menjadi tidak stabil dan oksigen tersedia, berikan dalam kecepatan
6-8 liter/menit
- Jaga agar kondisi badan tetap hangat karena kondisi hipotermia berbahaya dan
dapat memperberat syok
Pemberian cairan intravena
- Cairan intravena diberikan apabila kondisi tidak stabil
 - Banyaknya cairan yang diberikan harus hati-hati,
- Awasi tanda kelebihan cairan: pembengkakan, nafas pendek, pipi bengkak, apabila
terjadi pemberian cairan dihentikan
- Diuretika bila terjadi udem paru yaitu 40mg/IV furosemide
Pemberian antibiotika
- Antibiotika harus diberikan apabila terdapat infeksi
- Antibiotic profilaksis dimaksudkan untuk mencegah infeksi pada kasus tanpa tanda-
tanda dan gejala infeksi
- pemberian antibiotika IV lebih diutamakan
- pilihlah antibiotika spectrum luas yang efektif terhadap kuman gram negative, gram
positif, anaerobic dan klamidia.
- Antibiotika diteruskan sampai ibu 48 jam bebas demam
- antibiotika untuk kehamilan/persalinan dengan janin hidup adalah
penisilin,ampisilin,sefalosporin dan eritromisin.
Pemeriksaan darah & urin
- Periksa Hb, hematokrit sekaligus gol.darah dan cross match
- Px. Darah lengkap
- Periksa kemungkinan DIC
- Kultur darah & sensitivitas terhadap antibiotik diperlukan untk mengetahui jenis
kuman & antibiotik yang sesuai
- Analisis gas darah
- Pemeriksaan urin
o dalam kondisi syok biasanya produksi urin sedikit atau bahkan tidak ada
o berat jenis urin meningkat lebih dari 1.020
Prinsip umum dalam merujuk kasus gawat darurat obstetrik
- stabilisasi penderita
- penanganan pernafasan dan pembebasan jalan nafas, pemberian oksigen
- kontrol perdarahan
- kontrol nyeri (mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri
- pemberian cairan infuse intravena dan transfusi darah
- pemberian obat-obatan (antibiotika, analgetika dan toksoid tetanus)
- Sertakan surat pengantar & kronologis pasien
- Sertakan keluarga / penentu keputusan dan pendonor
Emboli air ketuban
- Insidensi: 1/80.000 persalinan
- Mortality rate : 86%
Tanda & gejala emboli air ketuban
Terapi Emboli
FETAL DISTRESS
- Kegawatan janin pd saaat menghadapi stress persalinan
- Suatu keadaan dimana oksigenasi pada janin melalui plasenta dan tl pusat berkurang
- Dideteksi memeriksa Fetal Heart Rate dg menggunakan alat CTG (cardiotokografi)
- Ditandai dgn denyut jantung janin yang abnormal dan keluarnya meconeum
AKIBAT FETUS ACIDOSIS
- Asfiksia neonatorum yg ditandai dgn Apgar Score yg rendah
- Neurologi: kejang
- Koma / hipotoni
- Kerusakan organ: ren, hepar, usus dan CNS
- Cerebral Palsy
Fetal Monitor NORMAL
 - FHR basal: 120-160 / menit
- Moderate fetal bradycardy 100-120 dg variabilitas yg
baik
- Variabiitas baik
- Akselerasi
- Tacycardy 15-25 diatas FHR basal
Fetal Monitor PERINGATAN
- Tachycardy: > 160 / menit
- Moderate bradycardy: 100-120 dgn Variabilitas buruk
- Variabilitas negatif
- Bradycardy: 90-100 / menit
- Decelerasi dini, kembali ke normal lambat
Fetal Monitor  FETAL DISTRESS
- Meconeum stain
- Tachycardy dgn variability buruk
- Bradycardy memanjang: < 90 / menit
- Decelerasi lambat
- FHR drop < 70 / menit
- Decelerasi menetap > 1 menit
MANAGEMENT Fetal Distress
- Stop pacuan
- Tidur miring kiri untuk perbaiki sirkulasi darah
- Oksigenasi ibu
- Segera dilahirkan:
o Kala II : vakum ekstraksi, forceps
o Belum kala II : seksio sesaria

Alhamdulillahirobbil’alamin..