FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

RS/PUSKESMAS/RB : PJ.RUANGAN :
NOMOR RM :

PENGKAJIAN POSTPARTUM Tanggal/Pukul Masuk dirawat :

Tanggal/Pukul pengkajian :

Dokter yang merawat : Cara masuk :

Bidan/Perawat : IRJ Uni Emergensi
Mahasiswa :
Dokter Pribadi langsung ke kamar bersalin

A. BIODATA
1. Nama Klien/Ibu : Ny.U Nama suami : Tn.O
Umur : 28th Umur : 30 th
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : buruh
Alamat : jl.meikarta no.7 Alamat :jl.Meikarta

No Telp/Hp :0812346478xx
Penanggung jawab : No Telp/Hp : 0812346478xx
Nama :Tn. O
Umur :30 th Alamat :jl.meikarta no.7
Pekerjaan :buruh
Hubungan dengan klien :suami

ALASAN KUNJUNGAN/DIRAWAT/KELUHAN UTAMA : ibu mengatakan terdapat darah segar dari

bagian bawah yang banyak sekali hingga berkali-kali mengganti pembalutnya

2. Form ini digunakan pada pasien baru dengan postpartum

3. Riwayat Perkawinan :
Perkawinan ke : 1
Usia saat kawin :27 th P1A0H0

4. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu :

Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan
No Penyulit
Partus Partus hamil persalinan persalinan Kel/BB anak Sek
1
2
3
4
5

5. Riwayat persalinan sekarang :

Tempat melahirkan :
RS Puskesmas  RB Polindes Rumah sendiri
 Penolong persalinan :
SpOG Dokter Umum  Bidan Non Nakes : ……………………..

Jenis persalinan :  spontan, blk. Kepala lain-lain : ………………………………..

Selaput ketuban :  pecah spontan KPD: …………… jam
Dipecahkan, indikasi …………………………………………………………………………….

Air ketuban : kering darah mekonium

Lamanya persalinan :
Kala I : 11. jam Kala II : 30 Mnt Kala III : 20 Mnt

Komplikasi persalinan :
Perdarahan > 500 cc retensio plasenta  sisa plasenta atonia uteri
Robekan jalan lahir lain-lain : …………………………..

Riwayat kelahiran bayi :

Tanggal : 03-11-2017 pukul : 20.00 wib jenis kelamin : laki-laki
BB : 3300 gram PB : 50 cm
Masa gestasi : 39 minggu Cacat bawaan : tidak ada

6. Riwayat penyakit/operasi yang lalu : (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan) : ibu menyatakan tidak
pernah mengidap penyakit maupun operasi yang lalu
7. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker penyakit hati hipertensi DM penyakit ginjal
TBC epilepsi kelainan bawaan alergi hamil kembar
Penyakit jiwa
Lain-lain : ……………………

8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

inferlititas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endometriosis Myoma
polip servix kanker kandungan operasi kandungan perkosaan
lain-lain : …………………………………………………………………………………………
9. Genogram (bila memungkinkan)

10. Riwayat keluarga berecana

Metode KB yang pernah dipakai :- lama : -
Komplikasi /masalah : -

11. Pola makan/ minum / eliminasi / Istirahat / Psikososial

Makan : 2 kali / hari
Minum : 4-6 gelas / hari
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : nasi,ikan,sayur-sayuran,susu,air teh
Pola eliminasi : BAK : 4 kali/hari
BAB : 1 kali/hari
Kelainan / masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : dari setelah persalinan baru 1x Bab
 Pola istirahat : tidur : 6 jam/hari : tidur terakhir jam 05.00
Psikososial : penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ibu mengatakan merasa senang dengan adanya bayi
yang telah ia nantikan begitu juga keluarga yang senang dan selalu mendukung ibu.

Social support dari :  suami  orang tua  mertua keluarga lain

Masalah / gangguan yang ditemukan pada pola istirahat & psikososial : -

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Kesadaran  kompos metis apatis somnolen spoor koma
Delirium kejang

Sikap tubuh lordosis kiposis skoliosis  normal

cacat : ……………….
Tanda-tanda vital : TD 90/70 mmHg P 20 x/mnt N 80 x/mnt S 37,50C
Turgor : baik kurang jelek
BB sekarang : 59 kg BB sebelum hamil : 55 kg TB : 155 Cm LILA : 26 cm

Rambut / kepala : bersih  kotor rontok lain-lain

Mata : seklera : ikterus  tdk ikterus
Konjungtiva  pucat tdk pucat
Penglihatan  jelas kabur lain-lain
Alat bantu kacamata kontak lens

Muka : hiperpigmentasi edema  tdk.tampak kelainan

Lain-lain : ……………………………………………………………………………………….
Gigi : palsu karies lain-lain
Telinga :  tidak tampak kelainan lain-lain …………………….
Alat bantu dengar
Leher : pembesaran kelenjar tiroid pembesaran V.Jugolaris
 Tdk. Tampak kelainan
Payudara :  simetris asimetris kemerahan bengkak kenyal
Putting susu : datar  menonjol ke dalam lecet kotor
Areola mammae : bersih kotor  hiperpigmentasi
Pengeluaran asi:  kolostrum tidak tampak lain-lain
Jantung :  bunyi jelas teratur lain-lain
Paru-paru :  bunyi nafas bersih lain-lain

Abdomen :
Hepar /lien :  tidak teraba lain-lain …………………………………………………..
Luka operasi : ada bersih kotor tanda-tanda infeksi
Tidak ada
Fundus uteri : tidak teraba  teraba, tinggi kontraksi
Lain-lain : 1 jari di atas pusat

Ekstremitas : tidak tampak cacat cacat varises edema

 Refleks patella :++
Akral : dingin pucat kebiruan hangat / normal
Ano-genetalia :
- Perdarahan mengalir merembes jumlah ……………………………….
- Vulva edema hematoma
- Perineum utuh rupture jahitan belum merapat
- Lokhia rubra sanguinolenta serosa purulenta
Bau amis bau menyengat lain-lain
- Hemorroid tidak ada ada, jelaskan …………………………………
- Fistel tidak ada ada jelaskan …………………………………
- Lain-lain : -

Pemeriksaan penunjang
Lab : hb : 9,5 gr%
Lain-lain: -
Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format : -
Kesimpulan/diagnosis atau masalah :
A : P1A0HO PP 3 hari dengan sisa plasenta k.u ibu tidak baik dan bayi baik
M : 1.Gangguan rasa nyaman Dasar
2.Gangguan pola aktifitas Dasar     
3.Gangguan pemenuhan cairan & nutrisi Dasar
Penatalaksanaan :
1. Menjelaskan pada ibu bahwa plasenta yang lahir tidak lengkap dan bila dibiarkan akan
menimbulkan perdarahan yang tersu-menerus dan berbahaya bagi ibu, sehingga diharapkan ibu mau
bekerjasama dalams etiap tindakan yang akan dilakukan.

2.  Melakukan kolaborasi dengan dokter                             

a. Memasang infus pada pasien Ringer Laktat 30tetes/menit dan rencana transfusi II Kolf.          

b. Terapi obat dari dokter                               

c. Tindakan kuretase

1. Persiapan alat Tenakulum, klem ovum (Forster/Fenster Clamp) lurus & lengkung, 1 set sendok
kuret, 1 penala kavum uteri(sonde uterus),2 spekulum Sim’s atau L, 1 kateter karet.

2. Persiapan pasien Beritahu pasien akan dilakukan tindakan kuret.

3. Langkah kerja                                                 

a. Pasien dalam posisi litotomi                                                   

b.Suntikkan valium 10mg dan atropin sulfat 0,25mg IV                        

c. Tindakan antisepsis genitalia eksterna, vagina dan serviks.                                            

d.Kosongkan kandung kemih                                           

e. Pasang spekulum vagina, selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum menjepit
dindoing depan portio pada jam 12. angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh
seseorang asisten.

f. Memasukkan sonde tumpul secara sistemis menurut putaran jarum jam. Usahakan seluruh kavum
uteri dikerok.                                                      

g.Setelah diyakini tidak ada perdarahan, tindakan dihentikan. Awasi tanda vital 15-30 menit pasca
tindakan.

3.Menjelaskan pada ibu pentingnya nutrisi makanan sehat terutama sayu-sayuran yang berwarna
hijau, protein (daging dan ikan), untuk pemulihan kondisi ibu dan bayi dengan produksi ASI yang
dihasilkan maka nurisi bayi akan terpenuhi.

4.Menjelaskan pada ibu pentingnya personal hygiene untuk mencegah terjadinya infeksi dan
penyakit.

5. Mengajarkan pada ibu melakukan vulva hygiene dengan cara :                            

     a.Menggunakan 5 kapas sublimat                              

b.2 kapas untuk membersihkan bibir kemaluan besar masing-masing kanan-kiri.                     

c. 2 kapas untuk membersihkan bibir kemaluan kecil masing-masing kanan-kiri.                            

d. 1 kapas untuk membersihkan keseluruhan daria ats sampai bawah.

6. Mengajarkan ibu post natal breastcare dengan massase pada payduara dan kompres panas dingin
pada daerah payudara, diharapkan ASI akan keluar dengan lancar.

EVALUASI

1.Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini dan mau melakukan kerjasama dalam setiap tindakan yang
dilakukan, pemasangan infus dan tindakan kuretase.

2. Keluarga mendukung tindakan yang dilakukan dan mau membantu serta bekerjasama dalam
merawat dan mengawasi keadaan ibu.

3. Infus RL sudah terpasang dengan jumlah tetesan 30 tetes/menit.

4. Bidan  sudah melakukan kolaborasi dengan dokter.

5. keadaan umum ibu masih lemah.

6. Ibu dan keluarga mengerti tentang kebutuhan gizi untuk pemulihan kesehatan dan berjanji akan
mengatur pola makan dengan menu yang seimbang agar ibu lekas sembuh.

7. TFU 3 jari bawah pusat, kontraksi baik.

8. Ibu psot curetase, sisa plassenta sudah lahir lengkap.

 9. Ibu masih takut untuk bergerak.

Mengetahui : Pekanbaru,
Pembimbing : Bidan
1. CI lahan praktik : …………………….
2. Dosen : ………………………………. ………………………..

CACATAN PERKEMBANGAN

NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : JK : TANGGAL KELAS :
Diagnosis :
TANGGAL/PKL CATATAN PERKEMBANGAN (S O A P) NAMA & PARAF

Pekanbaru, …………………………..

_______________________