FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

RS/PKM/RB/BPS/KLINIK: Latifah Nur,AM.Keb Pj. Ruangan :

NOMOR RM : Tanggal/Pukul pengkajian :

Mahasiswa : Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : …..  Sendiri
A
BIODATA
Nama klien/Ibu : Ny. N Nama suami : Tn. M
Umur : 31 Tahun Umur : 49 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat :RT. Alamat : RT.
No. Telp/HP : No. Telp/HP :-

Penanggung jawab
Nama : Tn. M Pekerjaan : Swasta
Umur : 49 Tahun Alamat : RT.
Hubungan dengan klien: Suami No. Telp/HP :-

B DATA SUBYEKTIF
ALASAN KUNJUNGAN :
1
Pemeriksaan Kehamilan

Riwayat Menstruasi
Umur menarche : 12 tahun, lamanya haid 5-6 hari, jumlah darah haid 2-3 x ganti duk, siklus haid 28 .hr
2
Teratur/Tidak teratur Konsistensi :Cair HPHT: 10-07-2016, Perkiraan Partus: 17-04-2016
Masalah lain -: …tidak ada……………………………………………………….

Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : 1 Kawin-1..-… tahun, …..th, ke-2…-…..
3 Usia saat kawin : …18….. tahun

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan

Tahun Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/ Anak Sek
Partus BB
1. 2006 BPM Aterm Spontan Bidan Tidak Ada 3000 Sehat
2. 2010 BPM Aterm Spontan Bidan Tidak Ada 2900 Sehat
3. 2012 BPM Aterm Spontan Bidan Tidak Ada 3100 Sehat
5 Riwayat kehamilan saat ini : G4…. P3. A0…… H3……
 Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: .....4-5..... Minggu
Di : BPM Oleh : Bidan
Pemeriksaan saat ini yang ke 7
Masalah yang pernah dialami :
Hami muda :  mual  muntah perdarahan
Lain-lain : ……………….………………………………….
Hamil tua : pusing Sakit kepala perdarahan
Lain-lain : ………tidak ada………………………………………….

Imunisasi :
 TT  Hepatitis
Lain-lain :
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :
…Tablet Fe, Vit………………….. …………………………………………………………….

6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)
Tidak ada.........................

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
Penyakit jiwa
 Lain-lain : Tidak ada
8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
 Lain-lain : …Tidak ada…… ……………………………………………………….
9 Genogram (bila memungkinkan)

10 Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : …tidak ada ….. Lama : …-……………

Komplikasi/masalah : ....-....

11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat

Makan : 3 kali/hari ;
 Minum : 8 gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
Nasi, sayur, lauk, buah, air putih, susu
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)

Pola Eliminasi : BAK : 4 kali/hari

BAB : 1 kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : Tidak ada

Pola istirahat : tidur : ..8-9... jam/hari : Tidur terakhir jam :..21.00.... Wib
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat
Tidak ada
12 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : …  Diharapkan Tidak diharapkan
Alasan : …………………………..
Social support dari :  Suami  Orang tua  Mertua  Keluarga lain
Masalah psikososial :
Kekerasan RT : Fisik Psikologis  Dan lain lain: tidak ada

13 Perilaku kesehatan :
Penggunaan miras : Ada  Tidak
Penggunaan zat adiktif : Ada  Tidak
Merokok : Ada  Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :

Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan
 Lain-lain : tidak ada
B DATA OBYEKTIF

1 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Sikap tubuh lordosis kiposis skoliosis  normal

Cacat :
Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg RR 23x/mnt N 80 x/mnt S 360C
Turgor :  Baik Kurang Jelek
BB : 52 kg
Pertambahan berat badan selama hamil : 7 kg
 Rambut/kepala :  Bersih Kotor Rontok Lain-lain : …………
Mata : Seklera : Ikterus  Tidak Ikterus
Konjungtiva : Pucat  Tdk. Pucat
Penglihatan :  Jelas Kabur Lain-lain : ……………
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema  Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain: …………………………………………………………………..

Gigi : Palsu Karies  Lain-lain : tidak ada

Telinga :  Tdk. Tampak kelainan Lain-lain ......................

Alat bantu dengar

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran V. Jugularis

 Tdk. Tampak kelainan

Payudara :  Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan

Puting susu : Datar  Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae :  Bersih Kotor Hiperpigmentasi

Pengeluaran asi : Kolostrum  Tidak tampak

Jantung :  Bunyi jelas teratur Lain-lain : Tidak ada

Paru-paru :  Bunyi nafas besih Lain-lain : Tidak ada

Abdomen :

- Hepar/lien : Tidak dapat dinilai Lain-lain ………………………

- Bekas operasi : Ada Lokasi  Tidak ada
- Striae : Tidak ada  Livide Albikans
- Linia : Alba Nigra  Fusca
- TFU 26 cm, , Letak punggung : puka , Presentasi :kepala
Penurunan
- TBJ : 2170 gram
- Lain-lain
- DJJ : Belum terdengar
Frek 140 x/mnt  Teratur Tdk. Teratur  Kuat Lemah
Punctum Maksimum ………… cm Sebelah…………………………..

(3)
 (4)
Ekstremitas :  tidak tampak cacat cacat varises edema
2 Pemeriksaan
Refleks Patella Penunjang
:  Positif: kanan/kiri Negatif : kanan/ kiri
Tanggal :…………….
Akral : Dingin Pucat Kebiruan  Normal Gol darah :
Hb : ………gr% CT/BT : …../…… Ht : ……………
Ano
HB genital :
Triwulan I ............gr% HB Triwulan II ...............gr% HB Triwulan III...............gr%
Urine Protein :
Pengeluaran per vulva Reduksi
Darah : Lendir Air ketuban
DDRLain-lain
K1 : Ada
: Tidak ada Tidak DDR K 4 : Ada Tidak
CTG : ……………. USG ………………………….
2. Pemeriksaan Penunjang :
Ro : ………………………….
3 Hb :
Hal-hal- lain
gr %
yang masih perlu CT/BT : / tetapi tidak
dikaji, Ht : tercantum pada , Gol format
darah : :
Lain-lain : Tidak dilakukan
Urine Protein : - Reduksi :-
4 Tindakan dan terapi yang diberikan sekarang
Lain-lainTT
: FE : Vitamin Lain-lain ………….
CTG : - USG :-
Ro
Diagnosa dan Masalah (A)
3. Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format :
Diagnosa

-
C. Masalah :dan Masalah
Diagnosa
Ibu  G4P3A0  hamil 27-28 minggu, janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala

Ka.Puskesmas.... Jambi, 2019

( ) ( )

( )
 PERENCANAAN
TANGGAL / DIAGNOSA NAMA
PKL. DAN PERENCANAAN &
MASALAH PARAF
19-01-2016/ G4P3A0  hamil 1) Lakukan Informed consent
27-28
16.00 wib 2) Jelaskan hasil pemeriksaan
minggu, janin
tunggal hidup, 3) Anjurkan ibu untuk mengatur pola
intra uterin,
presentasi istirahat yang baik
kepala
4) Anjurkan ibu untuk mengatur pola
nutrisi yang cukup
5) Jelaskan mengenai kebersihan diri
6) Jelaskan tanda bahaya kehamilan
7) Jelaskan tanda tanda persalinan
8) Anjurkan ibu untuk melakukan
pemeriksaan laboratorium
10)  Jelaskan pada ibu mengenai terapi
obat
11)  Anjurkan pada ibu untuk
melakukan kunjungan ulang
 CATATAN PELAKSANAAN

TANGGAL/ NAMA &

CATATAN PELAKSANAAN
JAM PARAF
09-01-2016/ 1) Melakukan informed consent pada ibu dan
16.30 wib keluarga
2) Menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan dengan
tekanan darah 120/80 mmHg, berat badan 52
kg, usia kehamilan 27--28 minggu, TBJ = 2170
gram, DJJ terdengar jelas 130 x/menit teratur, ibu
dan janin dalam keadaan baik.
3) Menganjurkan pada ibu untuk mengatur pola
istirahat yang baik seperti tidur siang 1 jam dan
malam 7-8 jam sehari dengan nyenyak.
4) Menganjurkan pada ibu untuk mengatur pola
nutrisi, ibu makan 3x sehari dengan menu
seimbang seperti nasi, lauk pauk, sayuran dan
buah-buahan
5) Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri
yaitu mandi 2x sehari, gosok gigi 2-3x sehari dan
mengganti pakaian dalam jika lembab 2-3x sehari
6) Menjelaskan mengenai tanda bahaya kehamilan
seperti sakit kepala yang hebat, pandangan kabur,
muka dan ekstremitas edem, nyeri epigastrium,
pergerakan janin berkurang, keluar air-air yang
tidak bisa ditahan seperti BAK dan perdarahan
pervaginam.
7) Menjelaskan kepada ibu tanda tanda persalinan
seperti rasa mulas yang lama lebih dari 3x dalam
10 menit, terasa nyeri di perut bagian bawah dan
keluar lendir campur darah.
8) Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium seperti pemeriksaan hb protein urin,
reduksi dan golongan darah.
9) Menjelaskan mengenai terapi obat oral pada ibu
seperti SF 1x1, kalk 1x1, vitamin 1x1, diminum
pada malam hari dengan air putih.
10) Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulangan 1
minggu kemudian, yaitu pada tanggal 26 Januari
2016 atau jika ada indikasi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny. N NO. RM : PAV :

UMUR : 31 Tahun TANGGAL : 19 Januari 2016 KELAS :
Diagnosa/ Masalah :

G4P3A0 hamil 31-32 minggu janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala

SOAP NAMA &

S O A P PARAF
- ibu mengatakan Keadaan umum: baik G4P3A0 hamil 34-35 minggu janin a) Menjelaskan pada ibu mengenai
Kesadaran: compos mentis, tunggal hidup intra uterin,
pergerakan janin pemeriksaan dengan hasil tekanan darah
Keadaan emosional: stabil. presentasi kepala
aktif TTV: 120/80 mmHg, berat badan 55 kg, TFU 27
TD : 120/80 mmHg,
- ibu mengatakan cm, usia kehamilan 31-32 minggu , DJJ
N : 81 x/menit,
tidak ada keluhan Rr : 24 x/menit, terdengar jelas dan teratur, keadaan ibu dan
S :36,5 0C.
janin saat ini baik, hasilnya ibu mengerti
BB : 55 kg,
Konjungtiva : merah muda, mengenai penjelasan bidan.
Abdomen :fundus uteri 27 cm.
b) Mengingatkan ibu kembali untuk mengatur
Auskultasi : DJJ 130x/menit,
TBJ : 2325 gram. pola istirahat, yaitu ibu tidur siang 1 jam,
tidur malam 7-8 jam.
c) Mengingatkan ibu kembali untuk mengatur
pola nutrisi, ibu makan 3x sehari dengan
menu seimbang seperti nasi, lauk pauk,
sayuran dan buah-buahan.
d) Mengingatkan ibu kembali untuk menjaga
kebersihan diri yaitu mandi 2x sehari, gosok
gigi 2-3x sehari dan mengganti pakaian
dalam jika lembab 2-3x sehari.
e) Mengingatkan ibu mengenai tanda bahaya
kehamilan seperti sakit kepala yang hebat,
 pandangan kabur, muka dan ekstremitas
edem, nyeri epigastrium, pergerakan janin
berkurang, keluar air air yang tidak bisa
ditahan seperti BAK dan perdarahan
pervaginam. Apabila ada tanda-tanda
seperti itu maka ibu segera ke tenaga
kesehatan atau ke bidan.
f) Mengingatkan pada ibu mengenai tanda-
tanda persalinan seperti rasa mulas yang
lama lebih dari 3x dalam 10 menit, terasa
nyeri di perut bagian bawah dan keluar
lendir campur darah, keluar air-air berserta
pecahnya ketuban, bila ada tanda-tanda
tersebut segera ketenaga kesehatan atau
bidan hasilnya ibu mengetahui tanda-tanda
persalinan dan mau mengikuti anjuran
bidan.
g) Memberikan pada ibu mengenai terapi obat
oral seperti SF  1x1, kalk 1x1, diminum
dengan air putih setiap hari secara teratur.
Hasilnya ibu mau meminum obat secara
teratur.
h) Mengingatkan ibu untuk melakukan
kunjungan ulang dan segera datang jika ada
keluhan, hasilnya ibu mengerti dan mau
melakukan kunjungan ulang.