FORMAT PENGKAJIAN BULIN (INC)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY. “U”

DENGAN G3P2A0H2 ATERM INPARTU KALA I FASE AKTIF
DI BPM DELFIA ZANNA, Amd. Keb PASAMAN

Tanggal : 14 Februari 2016

Pukul : 02:30

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
(IBU / ISTRI) (SUAMI)
Nama : Ny. “U” / Tn. “M”
Umur : 30 Tahun / 30 Tahun
Suku/Bangsa : Tapanuli / Indonesia / Tapanuli / Indonesia
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Perguruan Tinggi / SMA
Pekerjaan : Guru TK / Wiraswasta
Alamat Rumah : Tanjung Aro II

Nama keluarga terdekat yang bisa dihubungi : Ny. D

Hubungan dengan ibu : Mertua
Alamat : Tanjung Aro II
No. Telp / hp : 085376366292

B. DATA SUBJEKTIF
Pasien masuk tanggal : 14 Februarii 2016
Pukul : 02:30
1. Alasan utama masuk kamar bersalin : nyeri perut dari pinggang
hingga ke ari-ari, keluar lendir.
2. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :
3. Tanda-tanda bersalin
His : kuat
 Frekuensi : 4 kali
Lamanya : 40 detik
Kekuatan :
Lokasi Ketidaknyamanan : pinggang hingga ke ari-ari
4. Pengeluaran Pervaginam
Darah lendir : Ada
Air ketuban : Belum pecah
Darah : Ada
5. Masalah-masalah khusus : Tidak ada
6. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 5 Mei 2015
TP : 12 Februari 2016
Riwayat Haid Sebelumnya
Siklus : Teratur
Lama : 1 minggu
ANC (jika ada jelaskan) : 7 kali
Keluhan :
7. Pola Imunisasi
TT Catin : ada
TT 1 : ada
TT 2 : ada
8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Persalinan Komplikasi Bayi Nifas
N Tanggal
Usia
o lahir Jenis Tempat Penolong Ibu Bayi BB/PB/JK Keadaan Lochea Laktasi
(mg)
17/07/ 40-41 Tidak Tidak 3200 gr/47
1. Normal BPM Bidan Normal Normal Normal
2010 mg ada ada cm/LK
31/05/ 40-41 Tidak Tidak 3500 gr/48
2. Normal BPM Bidan Normal Normal Normal
2012 mg ada ada cm/LK
3. Ini

9. Kontrasepsi yang digunakan sebelumnya: suntik kb 3 bulan dan pil

kb estrogen
10. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: sering, + 25 kali
Mulai pergerakan janin pertama kali : usia kehamilan 16 minggu
 11. Makan dan minum terakhir
Jenis makanan / minuman terakhir : teh manis dan 1
potong roti.
12. Buang air kecil terakhir : pukul 04:40
13. Buang air besar terakhir :
14. Istirahat (tidur) terakhir : pukul 15:00 s/d
16:30 (13-02-2016)
15. Psikologis :
16. Keluhan lain : Tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tanda-tanda vital
-Tekanan Darah : 120/70 mmHg
-Nadi : 81x/menit
-Suhu : 36.8 oC
-Pernapasan : 22x/menit
BB sebelum hamil : 55 kg
BB sekarang : 68 kg
TB : 155 cm
Lila : 27 cm
5. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
1) Mata
-Konjungtiva : Tidak pucat
-Sklera : Tidak ikterik
2) Mulut
-Lidah dan mulut : Bersih
-Gigi dan geraham : Bersih, tidak ada karies
 3) Leher
-Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
-Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
4) Payudara
-Bentuk : Simetris
-Puting susu : Menonjol
-Pengeluaran : Ada, kolostrum ASI
-Pembengkakan : Tidak ada
-Retraksi : Tidak ada
-Areola : Hiperpigmentasi
5) Abdomen
-Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
-Pembengkakan : Tidak ada
-Bekas luka operasi : Tidak ada
-Konsistensi : Tegang, keras
-Kandung kemih : Tidak teraba
6) Ekstremitas atas dan bawah
-Oedema : Tidak ada
-Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada
-Kemerahan : Tidak ada
-Varises : Tidak ada
6. Pemeriksaan kebidanan
a. Palpasi
Leopold I: TFU 3 jari dibawah px.
Teraba bulat, lunak, tidak melenting.
Kemungkinan bokong janin.
Leopold II: Pada bagian kiri perut ibu teraba keras,
memanjang dan memapan.
kemungkinan punggung janin.
Pada bagian kanan perut ibu teraba tonjolan bulat,
Kemungkinan ektremitas janin.
 Leopold III: Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras,
melenting, kemungkinan kepala janin
Leopold IV: Posisi tangan divergen menandakan sebagian
besar bagian terbawah janin sudah masuk PAP.
Mcdonald : 30 cm
TBJ :
Fetus :
-Letak : Memanjang
-Posisi : Puki
-Pergerakan : Ada
-Presentasi : Kepala
-Penurunan : 3/5
b. Auskultasi
-DJJ : 140x/menit
-Frekuensi : Teratur
-Irama : Kuat
-Intensitas :
-Punctum Maksimum : Kuadran bawah kiri perut
ibu
c. Perkusi
Reflek patela kanan : positif
Reflek patela kiri : positif
d. Ano-genital (inspeksi)
Perineum
-Luka parut : Tidak ada
Vulva vagina
-Warna : Merah tua
-Luka : Tidak ada
-Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
Anus : Tidak ada hemarroid
 e. Pemeriksaan dalam
-Atas Indikasi : Inpartu
-Dinding vagina : Tidak ada massa, tidak ada
varises
-Porsio : Penipisan 75%
-Pembukaan : 7-8
-Ketuban : Belum pecah
-Penurunan bagian terendah : Hodge III
-Presentasi : kepala janin

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Golongan Darah :O
Hb : Tidak dilakukan
Glukosa urine : Tidak dilakukan
Protein urine : Tidak dilakukan