Format Manajemen Asuhan Kebidanan pada Wanita (Usia Reproduksi/Usia

Subur/Usia Lanjut/dll) dengan Gangguan Sistem Reproduksi (7 Langkah Varney)

No/Kode Keterampilan: ……………. No. Dokumen: …….

Tempat Praktek :
No. Reg. :
Oleh :

ASUHAN KEBIDANAN PADA WANITA……

DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI……..
……………………………..………………………………….

I. PENGKAJIAN DATA/ PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Bangsa: Suku / Bangsa:
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama
(Tanyakan juga apakah ini kunjungan pertama atau kunjungan ulang)
3. Riwayat Perkawinan
Kawin … kali, penikahan ke-… , umur saat menikah … tahun,
lamanya pernikahan… tahun.
4. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…, Siklus…,Teratur/Tidak, Lama…hari, Sifat:
encer/beku, Bau…, Flour albous: ya/ tidak, Disminorhee: ya/tidak.
Banyak … cc.
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
G … P … Ab … Ah …

Hamil Persalinan Nifas

ke- Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB Perdarahan Laktasi Komplikasi
Lahir Persalinan Ibu Bayi Lahir

6. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

No. Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara
Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
 7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik, menurun, menular yang pernah/ sedang
diderita …
(jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS)
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga …
c. Riwayat operasi …
d. Riwayat kembar, cacat …
e. Riwayat penyakit ginekologi
8. Kebutuhan Fisik
a. Nutrisi :
(Makan terakhir (tanggal, jam), minum terakhir (tanggal, jam),
porsi, jenis makanan/minuman yang dikonsumsi)
b. Eliminasi :
1) BAK terakhir (tanggal, jam)
(sifat … jumlah … warna ……… bau … keluhan)
2) BAB terakhir (tanggal, jam)
(sifat … jumlah … warna …… bau … keluhan)
c. Istirahat (tidur)
d. (dalam satu hari terakhir)
e. Aktivitas
f. Pola seksual
g. Personal hygiene
(mandi, keramas terakhir)
9. Keadaan Psikososial
a. Dukungan suami/keluarga
b. Pengetahuan ibu tentang gangguan/penyakit yang diderita
c. Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum: …
b. Kesadaran: …
c. Tanda – Tanda Vital: Tekanan Darah… Suhu… Respirasi…Nadi…
d. Berat Badan:
e. Tinggi badan …
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
(rambut, muka (odema, cloasma), mata (sklera, konjungtiva),
hidung, mulut, gigi, lidah, gusi, telinga)
b. Leher :
(kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, vena jugularis eksterna)
c. Dada (payudara):
(Bentuk, areola, putting susu, pengeluaran colostrum, massa/
benjolan)
d. Abdomen
 (Dinding abdomen, bekas luka, TFU, kontraksi, konsistensi,
kandung kemih)
e. Ekstrimitas
(Odema, kelainan, varices, warna kuku, reflex Patella)
f. Genetalia Eksterna
(Kebersihan, tanda Chadwick, kelainan, fluor albus, oedem,
varises, bekas luka, infeksi, kelenjar Bartholini, kelenjar Skene).
g. Anus
(Hemoroid)
3. Pemeriksaan ginekologis (periksa dalam, inspekulo, dll)
4. Pemeriksaan penunjang

II. INTERPRETASI DATA DASAR

(Diagnosa kebidanan, masalah, kebutuhan)

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

V. RENCANA TINDAKAN

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

Data perkembangan dapat ditulis dalam format SOAP notes

Mahasiswa Praktikan,

(……………………..)

Pembimbing Kasus, Pembimbing Lapangan,

(………….…………….) (……………………………..)
 Format Asuhan Kebidanan pada pada Wanita (Usia Reproduksi/Usia Subur/Usia
Lanjut/dll) dengan Gangguan Sistem Reproduksi dengan Model Dokumentasi
SOAP Notes

No/Kode Keterampilan: ……………. No. Dokumen: …….

Tempat Praktek :
No. Reg. :
Oleh :

ASUHAN KEBIDANAN PADA WANITA……

DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI……..
……………………………..………………………………….

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Bangsa: Suku / Bangsa:
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama
(Tanyakan juga apakah ini kunjungan pertama atau kunjungan ulang)
3. Riwayat Perkawinan
Kawin … kali, penikahan ke-… , umur saat menikah … tahun,
lamanya pernikahan… tahun.
4. Riwayat Menstruasi
Menarche umur…, Siklus…,Teratur/Tidak, Lama…hari, Sifat:
encer/beku, Bau…, Flour albous: ya/ tidak, Disminorhee: ya/tidak.
Banyak … cc.
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
G … P … Ab … Ah …

Hamil Persalinan Nifas

ke- Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB Perdarahan Laktasi Komplikasi
Lahir Persalinan Ibu Bayi Lahir

6. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

No. Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara
Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
 7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik, menurun, menular yang pernah/ sedang
diderita …
(jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS)
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga …
c. Riwayat operasi …
d. Riwayat kembar, cacat …
e. Riwayat penyakit ginekologi
8. Kebutuhan Fisik
a. Nutrisi :
(Makan terakhir (tanggal, jam), minum terakhir (tanggal, jam),
porsi, jenis makanan/minuman yang dikonsumsi)
b. Eliminasi :
1) BAK terakhir (tanggal, jam)
(sifat … jumlah … warna ……… bau … keluhan)
2) BAB terakhir (tanggal, jam)
(sifat … jumlah … warna …… bau … keluhan)
c. Istirahat (tidur)
d. (dalam satu hari terakhir)
e. Aktivitas
f. Pola seksual
g. Personal hygiene
(mandi, keramas terakhir)
9. Keadaan Psikososial
a. Dukungan suami/keluarga
b. Pengetahuan ibu tentang gangguan/penyakit yang diderita
c. Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum: …
b. Kesadaran: …
c. Tanda – Tanda Vital: Tekanan Darah… Suhu… Respirasi…Nadi…
d. Berat Badan:
e. Tinggi badan …
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
(rambut, muka (odema, cloasma), mata (sklera, konjungtiva),
hidung, mulut, gigi, lidah, gusi, telinga)
b. Leher :
(kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, vena jugularis eksterna)
c. Dada (payudara):
(Bentuk, areola, putting susu, pengeluaran colostrum, massa/
benjolan)
d. Abdomen
 (Dinding abdomen, bekas luka, TFU, kontraksi, konsistensi,
kandung kemih)
e. Ekstrimitas
(Odema, kelainan, varices, warna kuku, reflex Patella)
f. Genetalia Eksterna
(Kebersihan, tanda Chadwick, kelainan, fluor albus, oedem,
varises, bekas luka, infeksi, kelenjar Bartholini, kelenjar Skene).
g. Anus
(Hemoroid)
3. Pemeriksaan ginekologis (periksa dalam, inspekulo, dll)
4. Pemeriksaan penunjang

C. ANALISIS DATA
(Diagnosa kebidanan, masalah)

D. PENATALAKSANAAN
(Menjelaskan penatalaksanaan yang telah dilakukan, termasuk evaluasi
tindakan)

Data perkembangan dapat ditulis dalam format SOAP notes

Mahasiswa Praktikan,

(……………………..)

Pembimbing Kasus, Pembimbing Lapangan,

(………….…………….) (……………………………..)