POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama :Ny. S Tanggal Periksa :5 Desember 2018

Jenis kelamin :Perempuan Alamat : Jl.Abdul Gani, Batu
Usia : 44 tahun
Pekerjaan : IRT

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny S, 44 tahun. Datan ke RS - Wanita, 44 1. Selulitis et 1.Selulitis et 1. Rontgen et MRS 1. Keluhan pasien - Menjelaskan mengenai
dengan keluhan utama : luka tahun regio pedis regio pedis regio pedis Cairan maintenance - Proses penyakit pasien terhadap
pada kaki kanan tidak sembuh - Kaki kanan luka dextra dextra dextra NS 0,9% penyembuhan pasien dan keluarga
Riwayat Penyakit Sekarang: bernanah 2. DM tipe 2 2. DM tipe 2 2. Kultur (40-50 ml/Kgbb/hari) luka - Menjelaskan terapi yang akan
Kaki luka sejak 3 minggu yang - Nyeri derajat 2 3. Hipertensi 3. Hipertensi bakteri = 48 kg x 40 = 1920 - Bernanah dilakukan kepada pasien
lalu, dikaki sebelah kanan , luka - Luka tipe 2 tipe 2 3. GD2PP, ml/hari = 20 tetes - Nyeri dan
awalnya terasa nyeri namun progresif,oedem GDP makro demam
- Menjelaskan mengenai
komplikasi dan prognosis
kelamaan tidak terlalu nyeri, ,hiperemi, pus 2. DL
yang dapat dialami oleh
luka awalnya seperti goresan (+) Antibiotik board 3. LED
pasien
kecil memerah, dan area sekitar - Febris spectrum 4. GD2PP dan GDP
membengkak. Luka kemudian - Pusing Ceftriaxone 1-2 5. TTV - Meminta pasien untuk obat
bernanah dan berair. Luka - DM tipe 2 gr/hari 6. Efek samping obat secara teratur dan rutin
awalnya kecil ditelapak kaki (terkontrol) kontrol
menjalar ke jari dan punggung - Hipertensi stage Antibiotik untuk - Meminta pasien untuk
kaki. Pasien merasa sakitnya II bakteri anaerob menjaga kebersihan luka,
memberat saat berjalan lama dan - Leukositosis Metronidazol 500 mg serta menyarankan pasien
lebih baik pada saat luka - LED meningkat 3 x1 (7 hari) untuk mengenakan pelindung
dibersihkan. Pasien merasakan - APTT kaki saat beraktifitas.
demam serta menggigil pada memanjang Antipiretik dan Pelindung kakik disarankan
pagi dan malam hari analgesik memiliki bantalan yang
Riwayat Penyakit Dahulu : Paracetamol 500 mg 3 empuk sehingga mengurangi
DM sejak tahun 2014. x1 gesekan yang dapat
Pemeriksaan tgl 10 November menimbulkan luka
(300 mg/dL), 4 Desember (173 ------ - Meminta kepada pasien untuk
mg/dL –terkontrol dengan mengurangi konsumsi
glimepiride-) Pasien melanjutkan makanan dan minuman manis,
Hipertensi pengobatan DM nya jika pasien sangat ingin
Riwayat Penyakit Keluarga : Glimepiride 2 mg 1 x1 sarankan untuk mengganti
disangkal gula biasa dengan pemanis
Rujuk SpB untuk khusus untuk diabetes
tindakan debridement - Mengurangi konsumsi
makanan yang mengandung
santan
- Rutin berolahraga
 SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Riwayat Penyakit Sosial :
Pasien setiap pagi megkonsumsi
teh manis, pasien suka
mengkonsumsi makanan manis.
Sering masak dan
mengkonsumsi makanan yang
mengandung santan, aktivitas
sehari –hari pasien mengerjakan
pekerjaan rumah tangga

Pmx Fisik
Keadaan Umum : Pucat
Kesadaran : Compos Mentis,
456
TB : 48 kg
BB : 150
TTV :
Nadi : 86x/min
RR: 20x/min
TD : 142/85 mmHg
Kepala :dbn
Thorax :dbn
Abdomen: dbn
Ekstremitas : Luka di kaki kanan
Pmx Penunjang
Hb : 11, 9 g/dL
RBC : 4,65 Juta
WBC : 16.320
LED : 600 mm/jam
APTT : 39,3
PPT : 10,7
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION