BAB 1

POMR
Nama : Ny. Simangajati Pekerjaan :-
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Karang Menjangan 3-C/42 S
Usia : 63 tahun MRS : 7 Desember 2017, 10.30 WIB
Initial Diagnosis Planning
Summary of data base Clue & Cue Problem List Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. S, 63 tahun  Ny. S, 63 tahun  Ulkus  Ulkus - Kultur Bakteri  Infus RL  Keluhan  Menjelaskan
KU :  Luka pada kaki diabetikum diabetikum 1000cc/24 jam pasien tentang kondisi
Luka pada kaki kanan kanan 1 bulan pedis phalanx  Cefazolin 2x1g  TTV sakit yg dialami
RPS memburuk dan  Malaise proximal iv  GDA pasien
 Pasien datang ke poli tidak sembuh  DM tipe 2 + digiti I pedis  Inj.  Luka ulkus  Menjelaskan
bedah RS Haji Surabaya  Terasa tebal dan hiperglikemi dextra Wagner Metronidazol diabetikum tujuan dan fungsi
 Luka pada jempol kaki kesemutan IV 3x500 gr iv pemeriksaan yang
kanan sejak ± 1 bulan  Rawat luka : akan dilakukan
yang lalu GDA : 289 mg/dl debridement +  Menjelaskan
 Selama satu bulan ini hydrogel terapi yang akan
kondisi semakin meburuk Status lokalis : dressing diberikan
dan tak kunjung sembuh ulkus phalanx  metamizole  Menjelaskan
 Diawali dengan bengkak proksimal digiti 1 3x1g iv mengenai kondisi
kemerahan, lalu muncul dextra, dasar otot,  Konsul bedah luka pada kaki
luka dan lama kelamaan pus (-), slough (+), kanan pasien serta
luka semakin lebar dan crepitasi (-), pulsasi menjelaskan
dalam. a.pedis +, selulitis (- untuk mekanisme
 Terkadang terasa nyeri. ), jaringan nekrosis perawatan luka
 Selama ini belum
(+), bau (+)  Menganjurkan
mendapat pengobatan, pasien untuk
ABI: 0,83 segera makan
dan digunakan untuk
aktifitas sehari hari setelah injeksi
Foto Pedis: insulin
 1 bulan ini terkadang
terasa tebal dan
Osteomyelitis  Memberitahukan
phalanx distal dan kepada pasien
kesemutan pada kaki dan
media digiti I untuk sering
tangan
 2 hari terakir ini pasien kontrol gula darah
merasa badan lemas  Mengajari dan
mengedukasi
tentang cara
  Pusing (-), sakit kepala (-  Badan terasa  Malaise - DM tipe 2 +  GDP  Diet DM G pengguaan obat
), Padangan kabur (-) lemas sejak 2  DM tipe 2 hiperglikemi +  G2PP Kebutuhan dengan baik dan
 Nyeri dada (-), keringat hari sebelum  Hiperglikemi neuropati  Hba1c energi: benar
dingin (-), sesak nafas (-), MRS  Neuropati  Profil Lipid 48x30:1440kkal  Mengajarkan
demam (-), pingsan (-),  Riw. DM  EKG RCI 1 x 4 unit IV pada pasien untuk
batuk (-), mual (-), disangkal  Novorapid 3x4 berpola hidup
muntah (-)  GDA : 289 IU SC a.c sehat
 Nafsu makan menurun (-), mg/dL  Omeprazole
minum baik.  Kesemutan pada 2x20 mg s
 BAK jumlah normal, tangan, dan rasa  Konsul Sarah
sering kencing (-), rasa kebas pada kaki
haus berlebihan (-), rasa
lapar berlebihan (-),
penurunan berat badan (-)
 BAK jumlah normal
seperti biasa, kuning
jernih, nyeri (-), BAB
normal

RPD
- DM (disangkal)
- Hipertensi (disangkal)
- Riwayat penyakit jantung
(disangkal)
- Dislipidemi (disangkal)
- Riwayat penyakit kuning
(disangkal)
- Alergi makanan
(disangkal)
- Alergi obat (disangkal)

RPK
- DM dalam keluarga:
(disangkal)

R.Sos
- aktifitas sehari hari hanya di
rumah menemani cucu
- aktifitas berat (-)
- rutinitas olahraga (-)
 - makan 3x sehari, nasi, lauk
pauk. Tidak terlalu
menghiraukan jenisnya.

Riw. Obat
 Belum pernah konsumsi
OAD

Pemeriksaan fisik
Vital sign:
 TD: 110/70mmHg
 N: 84 x/menit;
 RR : 20 x/menit
 t : 36,2 o C
 Kesadaran : CM
 GCS: 4-5-6
 BB: 48 kg
 TB: 152 cm
 IMT: 20,8 (normal)

Status Generalisata :
 KU : Cukup
K/L: A/I/C/D -/-/-/-
Inspeksi :
Mata : dbn
Wajah : bengkak (-)
Mulut : karies gigi (+),
hiperemi tonsil dan faring (-
), atrofi papil (-), mukosa
mulut (dbn)
Palpasi :
pembesaran KGB (-) trakea
simetris, peningkatan jvp (-
)

 Thorax :
Paru
- Inspeksi :
simetris, bentuk dada
normal, pergerakan
 simetris, pola nafas
normal, retraksi (-)
- Palpasi : pelebaran ics (-
), krepitasi (-), expansi
dinding dada normal,
fremitus taktil normal.
- Perkusi : sonor kedua
lapang
- Auskultasi :
vesikuler +|+,
wheezing -|-,
ronkhi -|-
Jantung
I : iktus tidak terlihat,
pulsasi epigastrium (-)
P : iktus tidak kuat
angkat, thrill (-)
P : batas kiri ics IV
sternal line dextra, batas
kiri ics V midclavicula
line sinistra, punggung
jantung dbn
A : S1/S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

 Abdomen :
I : bentuk flat, tidak ada
massa, cairan keluar dari
umbilikus (-), vena
kolateral (-)
A : Bising usus (+),
normal
P : nyeri tekan (-), hepar,
lien dan ginjal (dbn),
nyeri ketok CVA (-)
P : timpani, shifting
dullness (-)

 Ekstremitas :
Akral hangat
 + +
+ +
Edema
- -
- -

Crt < 2 detik

Pulsasi pedis +|+ simetris

ABI: 0,83

Status lokalis :
ulkus phalanx proksimal
digiti I pedis dextra, dasar otot
terlihat, pus (-), slough (+),
crepitasi (-), pulsasi a.pedis +,
selulitis (-), jaringan nekrosis
(+), bau (+)

Laboratorium
Darah Lengkap: 7-12-2017
Hb : 11 g/dl
Leukosit : 9.370 /mm3
Trombosit : 339.000 /mm3
Hct : 32.1 %
Kimia Klinik
GDA : 289 mg/dl
BUN : 11 mg/dl
Serum kreatinin : 1,1 mg/dl
SGOT : 12 U/L
SGPT : 17 U/L
Albumin: 3,5 g/dl
Ka/Na/Cl
Kalium 4,5 mmol/L
Natrium 133 mmol/L
Clorida : 97 mmol/L

Foto torak: TAA

Foto Pedis:
Osteomyelitis phalanx distal
dan media digiti I