POMR (Problem Oriented Medical Record)

SMF Ilmu Penyakit Syaraf

RS BHAYANGKARA KEDIRI ANUGRAH PUSPITASARI S. / G28

PLANNING
SUMMARY
PROBLEM PLANNING
OF DATA BASE CLUE AND CUE INITIAL DX THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST DIAGNOSIS
Identitas  Diplopia OD 1. Diplopia Dx Klinis 1. GDA 1.CPG 75mg 1x1  Keluhan pasien  Memberitahu
 Tn, Aris Susanto, 51  Paresis N. III 2. Paresis  Diplopia OD 2. Profil lipid
2.Citicolin 2x1 : diplopia pasien dan
tahun dan N. VI N. III  Paresis N. III dan 3. Foto sinus
dan N. dan orbita 3.Bioneron 2x1  TTV keluarga pasien
 Riw. Trauma N. VI
4. CT Scan
Keluhan Utama
Pandangan mata sebelah – VI  Riw. Trauma 4.Captopril 12,5  Efek samping tentang keadaan
kanan ganda  HT + 3. HT  HT + mg SL prn obat pasien, dan
Anamnesis  Oftalmoplegia
RPS  Gerak bola penyakit yang
OD
 Mata kanan tidak matanya diderita yaitu
dapat digunakan Dx Topis oftalmoplegia
untuk melihat ke
Inti nervus III dan yang menyerang
atas sejak bulan
juli VI
otot bola matanya
 Awal mula
dikarenakan sakit Dx Etiologis sehingga
gigi geraham SNH
menyebabkan
belakang atas
sebelah kanan pandangan ganda
kemudian
 Memberitahu
mencabut sendiri
karena nyeri pemeriksaan dan
 Setelah 2 minggu, terapi yang
mata tampak 2
bayangan makin dilakukan kepada
lama makin jelas pasien.
perbedaan 2
 bayangan tersebut  Memberitahu
 Merasa kesulitan
tentang prognosis
naik dan turun
tangga dan kemungkinan
RPD
terjadinya gejala-
 HT+, Jantung -,
DM -, Trauma - gejala sisa pada
RPK pasien.
 HT+
Rsos  Memberitahu
 Sehari-hari sebagai pada pasien
pemadam
kebakaran di apabila
pabrik gudang pandangan terasa
garam
semakin ganda
Pemeriksaan Fisik dan tidak jelas,
TTV
 Tensi : 140/100 untuk
mmHg menghindari
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 35,8 oC berkendara dan
 RR : 20x/ menit lebih berhati-hati
Status Generalis
apabila naik dan
 K/L : a-/i-/c-/d-
 Ekstremitas : Akral turun tangga
hangat

Status Neurologis
 GCS : E4V5M6
 N. Cranialis : Pupil
bulat dan isokor
 N. Cranialis lain :
 Paresis N. III dan
N. VI
 Sensorik : dalam
batas normal
 Motorik
Atas : 5/5
Bawah : 5/5