Erina Nur Mahmudah

Kelompok F29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY PLANNING
OF DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL DX
CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : - Perempuan, 1. Katarak 1. ODS 1.1 GDP 1.1 Operatif Subyektif - Menjelaskan kepada
Nama : Ny. K 52 tahun katarak 1.2 GD2JPP 1. Phacoem - keluhan pasien dan keluarga
Umur : 52 tahun - OD nyeri imatur ulsifikasi pasien : mata mengenai penyakit
Sex: Perempuan periorbita +IOL kanan tidak pasien yaitu katarak
Alamat : Pelemahan Banyuarang Ngowo
- OD tidak atau bisa melihat, yang merupakan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMK
bisa melihat 2. SICS+IO mata kiri penyakit akibat
- OD terasa L agak kabur kekeruhan pada lensa
Anamnesis berat (jika yang dapat terjadi
Keluhan utama: Mata kanan tidak bisa dibelakang penglihatan Obyektif akibat hidrasi
melihat bola mata sudah sangat - Visus (penambahan cairan)
RPS : ketika terganggu - TIO lensa, denaturasi
- mata kanan tidak bisa melihat sejak 2 digerakkan dengan - Segmen protein lensa terjadi
hari yang lalu, sebelumnya agak kabur - OD kabut yang anterior akibat kedua-duanya
seperti ada kabut tipis sejak 1 bulan bertambah semakin - Funduskopi - Menjelaskan kepada
yang lalu nyeri bila menebal) - Refraksi pasien dan keluarga
- Nyeri disekitar mata kanan terjadi bola mata mengenai penyakit
sebelum mata kanan tidak bisa melihat, 2. Nuritis
ditekan Optikus
2. OD Susp 2.1 MRI 2.1 pasien optic neuritis
blila mata digerakkan terasa berat
- Chepalgia Optic 2.2 Analisis Medikamento retrobulbar yaitu
dibelakang bola mata, nyeri bertambah
- OS agak Neuritis cairan sa inflamasi yang
jika mata ditekan kabur Retrobulbar cerebrospi  Methylpre mengenai saraf yang
- Sakit kepala (+)
seperti nal dnisolon terletak jauh
- mata kiri juga agak kabur seja 1 bulan
yang lalu seperti terdapat kabut
terdapat 2.3 Serologi tablet 3 dd dibelakang bola mata
- mata merah (-), nyeri (+), nrocoh (-), kabut 2.4 Test 1 80mg dan terletak jauh dari
gatal (-), mblobok (-) Visually  Ranitidin discus optikus (daerah
- Pasien belum pernah memakai Visus : Evoked tablet 3 inflamasi terletak
kacamata - OD : Potentials dd1 50mg diantara bola mata dan
 RPD: DM (-), HT (-), trauma (-), alergi (-) 1/300 2.5 Pemeriksa  Neurodex otak)
RPK : Ayah pasien menderita katarak - OS : 6/10 an darah tablet 1 dd - Menjelaskan kepada
ph (-) (NMO- pasien dan keluarga
Pemeriksaan fisik (proyeksi IgG) 1 mengenai faktor resiko
KU : Baik iluminasi :  Noncort yang dapat
GCS : 456 baik) eye drop 4 menyebabkan katarak
Tensi : 110/70 mmHg dd gtt 1 yaitu faktor fisik,
Nadi : 84x/menit Segmen OD kimia, penyakit
Suhu : 36,7 C anterior predisposisi, genetic,
RR : 20x/menit OD : lensa gangguan
Pemeriksaan general: agak keruh perkembangan, infeksi
Dbn OS : lensa virus dimasa
Status lokalis agak keruh pertumbuhan janin dan
Visus : usia.
- OD : 1/300 - Menjelaskan kepada
- OS : 6/10 ph (-) pasien dan keluarga
(proyeksi iluminasi : baik) mengenai penyebab
TIO : dan faktor risiko
- OD : 17 neuritis optic
- OS : 18 retrobulber yaitu jenis
Segmen Anterior kelamin (pada
perempuan lebih
sering), inflamasi lokal
(uveitis, retinitis,
meningitis), inflamasi
OD OS general (infeksi saraf
pusat, sifilis,
tuberculosis), Laber’s
disesase yaitu penyakit
herediter yang
mendadak kehilangan
OD Pmx OS
edema (-) Palpebra edema (-)
penglihatan disalah
blefarospasme blefarospasme satu mata, toksik
(-) (-) endogen (infeksi akut
Hiperemi (-) Konjunctiva Hiperemi (-) (influenza, malaria,
Edema (-) Bulbi Edema (-)
 CVI (-) CVI (-) mumps), septik (pada
PCVI (-) PCVI (-) gigi, tonsil), penyakit
sekret (-), sekret (-),
metabolic (diabetes),
Hiperemi (-), Konjungtiva Hiperemi (-),
hpertrofi Palpebra hpertrofi dan intoksikasi racun
folikuler (-) folikuler (-) eksogen (tembakau,
putih Sklera putih alcohol)
jernih, Kornea jernih, - Menjelaskan kepada
udema (-), udema (-), pasien dan keluarga
infiltrate (-) infiltrate (-)
dalam, COA dalam,
mengenai pemeriksaan
jernih, flare jernih, flare fisik yang dilakukan
(-) (-) terdiri dari Visus untuk
bulat isokor, Pupil bulat isokor, menilai tajam
ø 3 mm, ø 3 mm, penglihatan, TIO (tensi
RC (+) RC (+) mata) untuk
reguler, Iris reguler,
iris shadow iris shadow mengetahui tekanan
(+) (+) bola mata, segmen
agak keruh Lensa agak keruh anterior (slit lamp)
Funduskopi untuk mngetahui
OD : bentuk anatomi dan
- Fundus Reflek : (+) kelainan bilik mata
- Media : corpus vitreus jernih bagian depan
- Papil nervus II : berbatas jelas (palpebral,
- Pembuluh darah : arteri/vena 2/3 konjungtiva, kornea,
- Retina : berwarna orange COA, pupil, iris, dan
- Makula : reflek fovea (+) lensa) pemeriksaan
OS : funduskopi untuk
- Fundus Reflek : (+) menilai mata bagian
- Media : corpus vitreus jernih belakang (humor
- Papil nervus II : berbatas jelas vitreous, papil nervus
- Pembuluh darah : arteri/vena 2/3 II, pembuluh darah,
- Retina : berwarna orange retina, dan macula),
- Makula : reflek fovea (+) dan pemeriksaan ARK
ARK : untuk menilai refraksi
R : -1.25 x 115 - Menjelaskan kepada
L : +2.75/-2.50 x 170 pasien dan keluarga
mengenai pemeriksaan
laboratorium kimia
darah yaitu GDA dan
GD2JPP untuk
memeriksa kadar gula
darah pasien
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarganya
mengenai pemeriksaan
penunjang (MRI,
analisis cairan
serebrospinal, serologi,
test visually evoked
otential, dan
pemeriksaan darah
(NMO-IgG)) yang
akan dilakukan guna
menyingkirkan
diagnosis banding susp
optic neuritis
retrobulbar
- Menjelaskan kepada
pasien terapi yang akan
dilakukan pada katarak
yaitu operasi katarak
phacoemulsifikasi (PE)
atau SICS serta
mengganti lensa mata
dengan lensa tanam
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
akan diberikan terapi
medikamentosa berupa
obat-obatan untuk
menangani neuritis
optic retrobulbar yaitu
dengan obat-obatan
antiinflamsi berupa
methylprednisolone
tablet dan tetes mata
noncort serta diberikan
pula obat vitamin saraf
berupa neurodex tablet
- Menjelaskan kepada
pasien mengenai
komplikasi dari operasi
katarak berupa
perdarahan, edema,
uveitis, subluksasi
lensa, perdarahan
vitreous, ablasio retina,
glaucoma fakomorfik
maupun fakolitik dsb
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
prognosis penyakit
pasien yaitu
bergantung dari operasi
katarak, segmen
anterior dan segmen
posterior mata pasien.