Nama : Hilda Habibah

NIM POMR : 201720401011166

Kelompok : E-29
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Summary Problem Planning
Clue And Cue Initial Dx
Of Data Base List Diagnosis Therapy Monitoring Education
Nama : Sdr.Ilham - Sdr I, 59 OD OD -Slit Lamp - - Subjektif - Menjelaskan kepada
Jenis Kelamin : Laki-Laki tahun episkleritis Episkelritis pasien dan keluarga
Umur : - OD tipe nodular - Asam Keluhan mengenai diagnosis
Alamat : Karangmojo-Plandaan  terasa mefenamat pasien (nyeri penyakit yang dialami
Pekerjaan : kemeng atau DD: OD tab 500 mg dan sensasi pasien yaitu Pterigium
nyeri seperti kongjungtiv 3 dd I tab terbakat adalah jaringan
KU : Mata kanan terasa sensasi itis pada mata, fibrovaskular yang
kemeng(nyeri) terbakar kemerahan tumbuh berbentuk
 Tampak pada bagian triangular pada
Riwayat Penyakit Sekarang kemerahan putih mata) konjungtiva yang
- Mata kanan terasa kemeng(sangat pada bagian bersifat degenatif dan
nyeri) seperti sensasi terbakar putih mata - Objekti invasif Berdasarkan
sejak kurang lebih 2 minggu yang  Tidak ada gradenya merupakan
lalu gangguan pterigium grade III
- Mata kanan tampak kemerahan Penglihatan karena tumbuh
dibagian putih mata atau visus mencapai hingga
- Pasien Tidak ada gangguan >2mm dari limbus
penglihatan
Status lokalis - Menjelaskan salah satu
- Mata nrocoh(-/-), dan gatal (-/-)
- VOD:10/10 faktor resiko pterigium
Riwayat Penyakit Dahulu : adalah paparan sinar uv
Penyakit mata sebelumnya(-) HT (-), VOS : 10/10 yang lama, dimana
DM (-), alergi (-), trauma (-) gout emetropia pekerjaan pasien
(disangkal) lupus (tidaktahu) sebagai petani yang
Riwayat Penyakit Keluarga : Segmen
selalu terpapar sinar uv
Alergi (-), HT (-), DM (-), tidak ada anterior OD dari matahari ( 7 jam
yang sakit seperti ini -
setiap hari)
Riwayat Sosial :
- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
Pemeriksaan Fisik
bahwa pemeriksaan
Tanda Vital :
penunjang yang akan
 Kesan Umum : Compos mentis.
  GCS : 456 dilakukan adalah tes
Status Lokalis sonde untuk
Visus : membedakan pterigium
VOD: 10/10 dan pseudopterigum,
VOS : 10/10 dimana pada pterigium
sonde tidak dapat
melewati jaringan,
Segmen Anterior sedangkan pada
pseudopterigium sonde
dapat melewati
jaringan.

- Menjelaskan kepada
Segme pasien dan keluarga
n terapi pterygium akan
OS OD
Anteri dilakukan tindakan
or ekstirpasi+graft yaitu
Blefarospa dilakukan eksisi kepala
Blefarospasm
sme (–) dan badan pterygium
Palpeb e (–)
Trikiasis (– kemudian ditanamkan
ra Trikiasis (–)
) graft ke daerah operasi
Odema (–)
Odema (–) yang berasal dari
jaringan yang sehat.
Hiperemi Setelah menjalani
K operasi, pasien akan
(-)
mendapatkan obat
berupa tobroson ed
(tobromicin,
Konj. deksametason, sodium
Palpeb Hiperemi (–) sulfat) 6 dd gtt I OD
Hiperemi
ra Benjolan (–) dan asam mefenamat
(–)
Inferio tab 500 mg 3 dd
Benjolan
r/ I,Ciprofloxacin
(–)
superio tobroson sebagai
r antibiotik topikal dan
Putih Sklera Putih anti-inflamasi untuk
Jernih Jernih mencegah infeksi dan
Kornea asam mefenamat
Edema (-) Edema (-)
Infiltrat (–) Infiltrat (–) sebagai anti-inflamasi
Dalam Dalam non-steroid untuk anti
Hifema (–) COA Hifema (–) inflamasi dan anti
Flare (–) Flare (–) nyeri. Serta
ciprofloxacin sebagai
Regular Regular
antibiotik oral.
Warna Iris Warna
cokelat cokelat
Isokor - Memberikan anjuran
Isokor 3mm untuk memakai
3mm
Pupil R. Cahaya kacamata sebagai
R. Cahaya
(+) upaya mencegah
(+)
kekambuhan akibat
Agak
Agak keruh paparan matahari,
keruh Lensa
Luksasi (-) debu dan udara kering
Luksasi (-)
serta menghindari
tindakan mengucek
mata

- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
cara pemakaian obat
tetea mata; cuci tangan,
condongkan kepala ke
belakang, tarik kelopak
bawah mata dengan
jari telunjuk sehiongga
kelopak mata
membentuk kantong,
pegang botol tetes
sedekat mungkin
dengan kelopak mata
tanpa mententuhnya.

- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
komplikasi Pterigium
dapat menyebabkan
komplikasi seperti scar
 (jaringan parut) pada
konjungtiva dan
kornea, distorsi dan
penglihatan sentral
berkurang, scar pada
rektus medial dapat
menyebabkan diplopia

- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
prognosis Pterigium
prognosis baik.
Kekambuhan dapat
dicegah dengan
kombinasi operasi dan
sitostatik tetes mata
atau beta radiasi