Nama : Asni Marlia

NIM : 201810401011040
Kelompok : G30

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY PLANNING
OF DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL DX
DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
CUE LIST
G
Identitas Pasien : - Ny. M, 66 1.ODS 1. ODS katarak - - Pro operasi Subyektif - Menjelaskan mengenai
Nama : Ibu Muslikah thn Katarak imatur koreksi - keluhan penyakit pasien yaitu
Umur : 68 tahun - ODS kabur imatur entropion pasien : katarak yang merupakan
Sex : perempuan seperti mata kabur penyakit akibat
Alamat : Cukir terdapat 2. OD 2. OD Saran terapi seperti ada kekeruhan pada lensa
Pekerjaan : Petani kabut, Enteropio Enteropion - Pro op Pro kabut, yang dapat terjadi akibat
bertahap n operasi PE + diplopia, hidrasi (penambahan
Anamnesis secara IOL silau, cairan) lensa, denaturasi
Keluhan utama: Mata kabur seperti ada perlahan Kemudian kemeng, protein lensa terjadi
kabut kanan dan kiri -Mata berair setelah op mata berair akibat kedua-duanya
RPS : terasa katarak
- Mata kanan berair terasa mengganjal mengganjal diberikan : Obyektif - Menjelaskan mengenai
sejak 2 bulan yang lalu hilang timbul, -Mata kemeng -lyteers ed - Visus penyakit pada mata
hilang setelah mencabut bulu mata 6xI ODS - TIO kanan pasien yaitu
sendiri -optalvit 1xI - Segmen enteropion yang
- mata kanan dan kiri terasa kabur jauh Visus : -tobroson ed anterior (iris merupakan kelainan
sejak 2 bulan yang lalu (pasien lupa) VOD : 2/10 6xI OD shadow) anatomi pada kelopak
- Penglihatan kabur seperti berkabut - VOS : 3/10 -Noncort ed - Segmen mata yang dikarenakan
bertahap secara perlahan-lahan, kabur - TIO : 4xI OD posterior tarsus orbita yang
berkabut TOD : 5/5.5= - dengan melengkung ke
- Penglihatan ganda (diplopia) fotofobia 17.3mmHg Levofloxacin funduskopi permukaan bola mata,
- Mata terasa kemeng TOS : 5/5.5= 500mg 1xI (Fundus sehingga bulu mata
- Sekret (-) gatal (-), diplopia (-) 17.3mmHg -asam reflek) masuk dan menggores
 RPD: DM (-), HT (+), kolestrol (+) mefenamat permukaan bola mata
Sistemik
 RPK : keluarga tidak ada yang menderita Segmen 500mg 3xI - Tekanan
sakit seperti ini anterior -metyl Darah
RPSOS : petani OD: prednisolone - kolesterol - Menjelaskan mengenai
- Iris shadow 4mg 3xI faktor resiko yang dapat
(+) menyebabkan katarak
Pemeriksaan fisik - Lensa agak yaitu faktor usia, paparan
KU : Baik keruh sinar uv, dan keadaan
Kesadaran : Compos Mentis - palpelbra metabolik,
GCS : 456 superior - Sedangkan faktor resiko
Tensi : 150/90 mmHg menekuk ke enteropion adalah
Nadi : 80x/menit dalam kelemahan horizontal
Suhu : 36.5 C - midriasis kelopak mata, lemahnya
RR : 20x/menit OS : retraktor kelopak inferior,
- Iris shadow pemendekan vertikal
Status Generalis (+) lamella posterior kelopak
 Kepala/Leher : a/i/c/d (-/-/-/-) - Lensa agak mata dan spasme otot
 Thorax : keruh orbicularis okuli
Paru = simetris, retraksi (-), ves/ves , - midriasis
wheezing -/-, Ronchi -/- - Menjelaskan mengenai
Cor : S1/S2 Tunggal Funduskopi pemeriksaan penunjang
 Abd : dbn (Midriasis yang akan dilakukan
Ekstremitas:Akral hangat (+), CRT < 2 ODS) guna persiapan operasi:
dtk, edem tungkai (-) OD : - Menjelaskan mengenai
- Fundus pemeriksaan biometri
Status lokalis Reflek : (+) untuk mengetahui
Visus : OS : kebutuhan ukuran IOL
VOD : 2/10 - Fundus yang diperlukan apabila
- VOS : 3/10 Reflek : (+) akan dilakukan operasi
- TIO : pengangkatan lensa
TOD : 5/5.5= 17.3mmHg yang katarak.
TOS : 5/5.5= 17.3mmHg - pemeriksaan darah
lengkap untuk
mengukur kadar gula
darah puasa dan G2PP
 - Menjelaskan terapi yang
akan diberikan:
Segmen Anterior - Operasi koreksi
enteropion adalah
tindakan pembedahan
dengan memutar
keluar kelopak mata
(rekonstruksi
OD OS palpebra)
- Menjelaskan saran terapi
katarak yang akan
dilakukan yaitu
phacoemulsifikasi
dengan memecah nukleus
dan mengaspirasi lensa
OD Segmen OS dengan alat gelombang
Anterior ultrasound pada mesin
edema (-) Palpebra edema (-) phacoemulsifikasi pada
blefarospas blefarospas mata kanan dan kiri
me (-) me (-) pasien.
palpelbra - Kemudian
superior diberikan terapi obat :
menekuk ke - Tobroson mengandung
dalam Tobramycin yaitu
CVI (-) Konjunct CVI (-) antibiotik untuk
PCVI (-) iva PCVI (-) mengatasi infeksi dan
sekret (-) sekret (-) dexamethasone sebagai
jernih Kornea jernih steroid
dalam, COA dalam, - Noncort yang
jernih jernih mengandung natrium
bulat Pupil bulat isokor, diklofenak untuk
isokor, midriasis mengatasi bengkak dan
midriasis 5mm, nyeri
5mm, RC (+) - Levofloxacin yaitu
 RC (+) antibiotik untuk
reguler, Iris reguler, mengaasi infeksi
iris shadow iris shadow - Asam Mefenamat
(+) (+) 500mg 3ddtabI untuk
Agak Lensa Agak menurunkan
keruh keruh peradangan dan
mengurangi nyeri
- Metil Prednisolone
ARK sebagai steroid untuk
R : error antiinflamasi
L : -0,75/-2,75 x 74 - Lyteers (kandungan:
Sodium Chloride,
Funduskopi (Midriasis ODS) Kalium Chloride) yaitu
OD : untuk cairan pengganti
- Fundus Reflek : (+) air mata
OS : - Optalvit (kandungan:
- Fundus Reflek : (+) beta-karoten 6 mg,
Vitamin C 50 mg,
Kerato: Vitamin E 10 mg, Seng
R : 40,25; 40,75; 173 15 mg, Tembaga 1,5
L : 40,25; 40,50; 95 mg, Selenium 30
microgram).yaitu untuk
membantu memelihara
kesehatan mata

- Menjelaskan kepada
pasien mengenai
komplikasi yang sering
terjadi pada entropion
adalah konjungtivitis,
yaitu terjadi suatu
peradangan pada
konjungtiva dimana pada
mata akan terlihat lapisan
putih yang transparan
 dan garis pada
kelopaknya dan keratitis.
- Sedangkan komplikasi
dari operasi katarak
berupa perdarahan,
edema kornea, keratopati
bulosa, hipopion, uveitis,
dislok ioL, perdarahan
vitreus, endoftalmitis,
CNA, , perdarahan
vitreous, ablasio retina,
glaucoma fakomorfik

- Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
Prognosis entropion pada
umumnya memiliki
prognosis yang baik,
keefektifan pengobatan
entropion tergantung
pada penyebab utama
dan tingkat keparahan
penyakitnya bisa
dilakukan dengan
pembedahan yang tepat
dan dapat memperbaiki
keadaan kelopak mata
namun apabila terjadi
over koreksi justru dapat
mengakibatkan ektropion

- Menjelaskan prognosis
penyakit pasien yaitu
bergantung dari operasi
katarak, segmen anterior
 dan segmen posterior
mata pasien

- Menjelaskan kepada
pasien perawatan pasca
operasi katarak mata:
 Bebat atau perban
mata diganti 2
kali/hari (pagi dan
sore)
 Tetes mata sesuai
petunjuk
 Tidak boleh tidur
tengkurap
 Tidur miring ke arah
sisi sehat/terlentang
 Tidak boleh sujud
rukuk (muslim) atau
membungkuk
 Tidak boleh kena air
langsung ke mata
 Tidak boleh diucek-
ucek
 Jaga dari trauma mata
 Tidak boleh angkat
berat (>10 kg)