Erina Nur Mahmudah

Kelompok F29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY PLANNING
OF DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL DX
CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien : -Perempuan, 1.Katarak 1.1 OD katarak - GDP - Pro operasi Subyektif - Menjelaskan
Nama : Ny. M 66 tahun nearly - GD2JPP OS PE + - keluhan kepada pasien
Umur : 66 tahun -ODS kabur matur - Thorax foto IOL pasien : mata tentang penyakit
Sex: Perempuan seperti 1.2 OS katarak - EKG - Konsul kabur pasien (katarak)
Alamat : Plandaan
terdapat matur cardiologi - Menjelaskan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
kabut Obyektif kepada pasien
- Visus terapi yang akan
Anamnesis Visus : - TIO dilakukan yaitu
Keluhan utama: Mata kabur kanan kiri - OD : 4/10 - Segmen operasi katarak
RPS : - OS : anterior serta mengganti
- mata kanan dan kiri kabur sejak 2 tahun 1/300 - Funduskopi lensa mata
yang lalu seperti terdapat kabut (proyeksi - Tekanan dengan lensa
- mata kabur didahului oleh mata kiri iluminasi : Darah tanam pada mata
diikuti mata sebelah kanan baik) sebelah kiri
- mata merah (-), nyeri (-), nrocoh (-), - Menjelaskan
gatal (-), mblobok (-) Segmen kepada pasien
- Pasien belum pernah memakai anterior prognosis
kacamata OD : lensa penyakit pasien
 RPD: DM (-), HT (+), trauma (-) agak keruh yaitu bergantung
RPK : keluarga tidak ada yang menderita OS : lensa dari perasi
sakit seperti ini
keruh katarak dan
Pemeriksaan fisik
segmen posterior
KU : Baik Segmen mata pasien
GCS : 456 posterior - Menjelaskan
Tensi : 160/90 mmHg - OD : dbn kepada pasien
Nadi : 88x/menit - OS : fundus perawatan pasca
Suhu : 37,1 C reflek (-) operasi mata:
RR : 24x/menit  Bebat atau
TD : 160/90 perban mata
Pemeriksaan general: ← diganti 2
Dbn kali/hari (pagi
Status lokalis dan sore)
Visus :  Tetes mata
- OD : 0,5/60 sesuai
- OS : 1/300 (proyeksi iluminasi : petunjuk
baik)  Tidak boleh
TIO : tidur tengkurap
- OD : 17  Tidur miring ke
- OS : 16 arah sisi
Segmen Anterior sehat/terlentang
 Tidak boleh
sujud rukuk
(muslim) atau
membungkuk
OD OS  Tidak boleh
kena air
langsung ke
mata
 Tidak boleh
OD Pmx OS diucek-ucek
edema (-) Palpebra edema (-)  Jaga dari
blefarospasme blefarospasme trauma mata
(-) (-)
CVI (-) Konjunctiva CVI (-)  Tidak boleh
PCVI (-) PCVI (-) angkat berat
sekret (-) sekret (-) (>10 kg)
jernih Kornea jernih
dalam, jernih COA dalam, jernih
bulat isokor, Pupil bulat isokor,
ø 3 mm, ø 3 mm,
RC (+) RC (+)
reguler, Iris reguler,
iris shadow iris shadow
 (+) (-)
agak keruh Lensa keruh
Funduskopi
OD :
- Fundus Reflek : (+)
- Media : corpus vitreus jernih
- Papil nervus II : berbatas jelas
- Pembuluh darah : arteri/vena 2/3
- Retina : berwarna orange
- Makula : reflek fovea (+)
OS :
- Fundus Reflek : (-)
Biometri :
R : 21.50
L : 22.50