LAPORAN JAGA

(Protective Morning Report)

Selasa, 6 April 2021

Jaga 1 : dr. Muhammad Al Kahfi

dr. Fitriana Anwar

Jaga 2 : dr. Nurul Huda

dr. Amna Fajri
dr. Laiatul Fadhila

Chief IGD : dr. Fitria Armalivia

Jaga 3 : dr. Nurul Fajri

Konsulen jaga : Dr. dr. Imran, M.Kes, Sp.S(K)

 Pukul 21.10 WIB Pukul 21.35 WIB
An. A, Lk, 17 th, BB 60 kg Pukul 21.10 WIB
Pemeriksaan Penunjang Diagnosa klinis :
Pukul 21.00 WIB Vital Sign Laboratorium
Penurunan kesadaran, impending herniasi
Swab antigen Sars-Cov-2:
TD : 167/120 mmHg Rontgen Thorax (dari daerah)
MAP : 135 mmHg RontHead Ct Scan (dari daerah)
Negatif HR : 80 x/i, Reguler Diagnosa topis :
Rontgen Cervical (dari daerah)
RR : 36 x/i Subdural space ar frontotemporoparietal
Pukul 21.05 WIB SpO2 : 94% Pukul 21.15 WIB sinistra, sub arachnoid space
KU: Penurunan kesadaran T : 36,8⁰C
Diagnosis Emergency :
RPS: Pasien rujukan dari RS Skala Nyeri : 5/ Rflacc
Status Neurologis
- Penurunan kesadaran + impending Diagnosa etiologi :
Fauziah Bireun dengan GCS : E2M4V2 Herniasi ec CKB (SDH ar Akselerasi Deselerasi Impact, Ruptur Bridging
penurunan kesadaran yang N. Cranialis : Pupil bulat, an isokor, Ø3 frontotemporoparieal sinistra + SAH vein
dialami sejak 8 jam SMRS akibat mm/5mm, traumatik)
kecelakaan lalu lintas. Awalnya RCL(↓/↓), RCTL (↓/↓ ) - Multiple vulnus ekskoriatum Diagnosa patologi :
Kesan paresis nervus (-), Ptosis (-/-)
pasien sedang menumpangi mobil Motorik : Kesan hemiparesis (-) Pukul 21.20 WIB Hemoragik, Oedema Cerebri
dan kemudian tertabrak pembatas Refleks Fisiologis Tatalaksana Awal
jalan di tikungan hingga mobil Patella : (+2|+2) - Primary Survey ABC Diagnosa tambahan :
terbalik. Pasien langsung tidak Achilles : (+2|+2) - O2 2 lpm (nasal kanul) Multiple vulnus ekskoriatum
Refleks Patologis - Pasang NGT
sadarkan diri setelah kejadian. Babinski : (+|+) - Pasang Kateter Diagnosa Kerja:
Tidak ada fase sadar di antara Sensorik : Belum dapat dinilai - IVFD Nacl 0.9 % 20 tpm makro
Otonom : BAK (+) on kateter
- Penurunan kesadaran + impending herniasi ec
fase tidak sadar. Muntah - Drip manitol loading dose 300 cc (1 SDH ar frontotemporoparieal sinistra + SAH
Funduskopi :
menyemprot tidak ada. Tidak ada OD : Tampak papil bulat batas tidak tegas warna gr/kgBB) selanjutnya 150 cc/6 jam traumatik
kejang, mulut merot dan jingga, Aa : Vv 2:3, Cup disc ratio 0,4,cupping (+), - Drip nimodipin 2,5 cc/jam (0,5 mg/jam) - Multiple vulnus ekskoriatum
kelemahan anggota gerak. eksudat - IV Ceftriaxone 1gr/ 12 jam
(-),perdarahan (-),makula reflect (+) - Drip Paracetamol 1gr /8 jam
Perdarahan dari mulut, hidung OS: Tampak papil bulat batas tidak tegas warna - IV Citicolin 500mg/12 jam Planning:
dan telinga tidak ada. Pasien hiperemis, Aa : Vv 1:3, cupping (-), eksudat
- IV Omeprazole 40mg/12 jam
(-),perdarahan (+) sub hyaloid, makula reflect (+) • Pantau Vital sign, GCS, TTIK
sudah membawa hasil CT scan Status Lokalis : • Edukasi keuarga pasien mengenai penyakit
kepala dari daerah Fascialis : Tampak ekskoriatum luas ar fascialis Pukul 21.25 WIB
dextra, right cheeck 5x3 cm Pemeriksaan Penunjang
pasien dan prognosis
RPD : Riwayat Epilepsi, Mata : Palpebra hematom -/- • Konsul anastesi untuk pertimbangan
Laboratorium
Hipertensi, DM dan penyakit Hidung : Rhinorrhea -/- intubasi
jantung sebelumnya tidak ada. Telinga : Otorrhea -/-, Battle sign -/- Pukul 21.30 WIB • Bedah saraf  Craniecomy evakuasi SDH
Ekstremitas : Multiple vulnus ekskoriatum ar pedis
RPO : Tidak ada. dextra et sinistra,
Screening COVID-19  konservatif neurologi karena GCS
Sardjito Score: 8
RKS : Riwayat penggunaan Skrining Kemenkes : Non-COVID
memburuk
 Laboratorium Eosinofil : 0
Basofil : 0
• Hb: 11,6 g/dL Batang : 1
NLR : S+B/L = 14,5
Segmen : 86
• Ht : 33 % Limfosit : 6
• Leukosit : 11.600 /mm3 Monosit: 7
• Trombosit : 169.000 /mm3
Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4
• GDS : 157 mg/dL
= 299,8 + 8,72 + 2,97
• Na : 145 mmol/L = 311,49 mosmol/L
• K : 4,90 mmol/L
• Cl : 114 mmol/L
• Ureum : 19 mg/dL
• Creatini : 0,90 mg/dL
 Thoraks AP
Foto Thoraks An. A, lk, 17 thn

Tulang-tulang tampak intak

Tidak terdapat soft tissue swelling
Corakan bronkovaskular paru normal
Sudut costophrenicus dan cardiophrenicus tajam
jantung bentuk normal
CTR < 50%

Kesan:
Cor dan pulmo dalam batas normal
CT SCAN KEPALA
CT Scan kepala potongan aksial tanpa kontras An.A,
Lk, 17 th

Tampak cephal hematom ar frontotemporoparietal

sinistra dan dextra
Tulang cranium tampak intak
Kedua bulbus okuli tampak simetris
Craniocerebral space tampak normal
Batas sulkus dan girus tampak menghilang
Ventrikel kiri terdorong ke kanan
Tampak midline shift >0,5 mm
Tampak lesi hiperdens mengisi ruang subdural di
lobus frontotemporoparietal sinistra
Tampak lesi hiperdens mengisi ruang subarachnoid

Kesan:
SDH ar frontotemporoparietal sinistra + SAH
traumatik
 Foto Cervikal
Foto Cervical An. A, lk, 17 thn

Tidak tampak soft tissue swelling

Alignment tulang tampak normal
Prossesus spinosus tampak normal
Discus intervertrebralis tampak normal
Trabekulasi tampak normal
Tidak tampak adanya fraktur

Kesan:
Foto cervical dalam batas normal
Foto Shoulder Dextra
Foto Shoulder dextra An. A, lk, 17 thn
• Tidak tampak soft tissue swelling
• Tidak tampak adanya fraktur

Kesan:
Foto Shoulder dextra dalam batas normal
Terima Kasih
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441958/