LAPORAN JAGA

Senin, 27 November 2023

Jaga 1 : dr. Maulida

dr. Muhammad Maulizar Akbar
dr. Nora Usrina
dr. Chairunnisa

Jaga 2 (Ruangan) : dr. Hadil Fikry

dr. Intan Kemaladina
dr. Muhammad Reza Firdaus
dr. Rauzah Munziah

Chief Jaga IGD : dr. Shefina Pyeloni Harnold

Jaga 3 (Chief Jaga) : dr. Desti Purnamasari

Konsulen Jaga :
 An S, Pr, 11 Th, BB 25 kg Pukul 23.20 WIB Pukul 23.30 WIB Diagnosis Klinis :
Vital Sign Diagnosis Emergency Penurunan kesadaran, Peningkatan TIK
Pukul 23.15 WIB TD : 90/70 mmHg - Penurunan kesadaran + Peningkatan
KU: Penurunan kesadaran MAP : 76,6 mmHg TIK ec Cedera Kepala Sedang Diagnosa Topis :
HR : 106 x/menit, Reguler
- Cephal hematom a.r temporal sinistra Lobus frontal dextra et sinistra, lobus
RPS: Pasien dengan penurunan RR : 22 x/menit, Reguler
temporoparietal sinistra
SpO2 : 96 % - Vulnus laceratum ar maksila sinistra
kesadaran yang terjadi setelah T : 36,5 Subarachnoid space
Skala Nyeri : 7/ rFLACC
mengalami kecelakaan lalu lintas
sejak 6 jam SMRS. Awalnya pasien Status Neurologis Pukul 23.35 WIB Diagnosa Etiologi :
GCS : E2 M5 V2 Pemeriksaan Penunjang Akselerasi descelerasi impact
dibonceng oleh kakaknya dengan N. Cranialis : Pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, - Laboratorium
RCL(+/+), RCTL(+/+), Kesan
sepeda motor, kemudian terjatuh paresis nervus : (-) - Head CT Scan Diagnosa Patologi :
dengan posisi kepala membentur Motorik : kesan lateralisasi (-) - Ro Thorax Hemoragik
Refleks Fisiologis
- Ro Cervikal Oedema cerebri
aspal, tanpa mengunakan helm. Bisep : (+2 |+2)
Tricep : (+2 |+2)
Setelah kejadian pasien langsung Patella : (+2 |+2) Diagnosis Tambahan :
tidak sadarkan diri. Tidak ada fase Achilles : (+2 |+2) Pukul 23.45 WIB - Cephal hematom ar temporal sinistra
Tatalaksana - Vulnus laceratum ar maksila sinistra
sadar diantara 2 fase tidak sadar. Refleks Patologis : - Primary survey ABC
Babinski : (+/+)
Pasien tampak gelisah. Terdapat Chaddok : (-/-) - Head up 30º Diagnosis kerja
muntah sebanyak 1 kali. Tidak ada Openhim : (-/-) - 02 3 L/ menit via nasal kanul - Penurunan kesadaran + peningkatan TIK
Gordon : (-/-) - NGT terpasang  dialirkan bersih
kejang dan kelemahan anggota Schaefer : (-/-)
ec Cedera Kepala Berat (ICH Kontusional
Sensorik : belum dapat dinilai - Kateter urin terpasang + SAH Traumatik)
gerak. Tidak ada perdarahan dari Otonom : belum dapat dinilai - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Cephal hematom ar temporal sinistra
telinga, hidung, dan mulut. Tampak - IV Dexamethasone 5 mg/8 jam - Vulnus laceratum ar maksila sinistra
luka luka robek di pipi kiri. Status lokalis: - Drip Paracetamol 250 mg/ 8 jam
Kepala : - IV Citicoline 125 mg/ 12 jam Planning:
RPD : Tidak ada Cephal hematom temporal sinistra, uk diameter 4x1cm - Pantau VS, GCS, dan tanda impending herniasi
Vulnus Laceratum ar maksila sinistra uk 2x0,5 cm
- IV Ceftriaxone 500 mg/12 jam serebri
RPO : Tidak ada
Mata : Racoon eyes (-/-) - Edukasi keluarga
RKS : Tidak ada Telinga : otorheaa (-/-), battle sign (-/-) - Konsul PICU  Acc rawat PICU namun Full Bed
Hidung : Rinorea (-) - Bedah Saraf  Konservatif Neurologi
- Bedah Plastik Primary heacting di IGD
- Saat ini pasien dirawat di Raudhah 2 dengan
perbaikan klinis
Laboratorium
• Hb : 10,5 g/dL Eosinofil : 0
• Ht : 29 % Basofil :0
N. Batang : 0
• Leukosit : 25,21 103/mm3 NRL: (S+B)/L = 18
N. Segmen : 90
• Trombosit : 331 103 /mm3 Limfosit : 5
Monosit : 5
• GDS : 118 mg/dL
• Ureum : 34 mg/dL Osmolaritas = 2 ( Na+K) + GDS/18 + Ur/6,4
= 290,4 + 6,5 + 5,3
• Creatinin : 0,53 mg/dL = 302,2 mosmol/L
• Na : 141 mmol/L
• K : 4,20 mmol/L
• Cl : 100 mmol/L
FOTO THORAKS AP
Foto Thorax An S, Pr, 11 Thn

• Tidak ada soft tissue swelling

• Tulang-tulang tampak intak
• Corakan bronkovaskular paru dextra et sinistra
normal
• Sudut costofrenicus dan cardiofrenicus dextra et
sinistra tajam
• CTR < 50%
Kesan:
Cor dan Pulmo dalam batas normal
FOTO CERVICAL
Cervical Ap/Lat, An S, Pr, 11 Thn

Alignment dengan “straight cervicales”

Curve normal
Corpus pedicle dan spatium intervertebralis baik
Tak tampak fracture
Tak tampak soft tissue massa

Kesan :
Straight cervicales e.c paracervical muscle
spasme
 CT SCAN KEPALA
CT Scan kepala Non Kontras potongan axial An S, Pr, 11 Thn

- Tampak cephal hematom ar temporal sinistra

- Kedua bulbus okuli tampak simetris
- Tulang cranium tampak intak
- Craniocerebral space tampak menyempit
- Batas sulcus dan girus tampak menghilang
- Tampak lesi hiperdens multiple ar frontal dextra et sinistra dan
temporoparietal sinistra
- Tampak lesi hiperdens mengisi ruang sub arachnoid
- Sistem ventrikel tampak menyempit
- Tidak terdapat midline shift

Kesan :
- ICH kontusional
- SAH traumatik
- Oedem cerebri
TERIMA KASIH
 Lembar pemantauan
Pukul TD HR RR T rFLACC
23.20 90/60 106 22 36,5 7
00.20 92/59 110 24 36,9 7
01.20 96/64 102 21 36,7 7
02.20 89/50 100 20 36,9 7
03.20 95/67 118 22 36,9 7
04.20 98/60 112 20 36,7 7
05.20 90/62 117 23 36,6 7
06.20 87/60 109 22 36,8 7
07.20 89/62 104 24 36,7 7
08.20 95/64 112 20 36,5 7
7
Mekanisme Trauma
 Cedera kepala
primer-sekunder
Indikasi operasi pada ICH
• Terdapat defisit neurologis yang progresif
• Terdapat peningkatan tekanan intra kranial yang refrakter
• Chusing refleks (hipertensi, bradikardia, tanda-tanda gangguan
pernapasan)
• GCS 6-8 dengan contusio >20 cmᶟ didaerah frontal atau temporal
dengan midline shift ≥5mm dan ukuran lesi >50 cmᶟ
Skala Hunt and Hess
Vasospasme pada SAH traumatik