Laporan Jaga Selasa

27-12-2022
 IDENTITAS
KYM, Perempuan, 15 Thn

Rekam Medis : 00776741

Masuk Rumah Sakit: 27/12/2022 pukul 11:19

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran akibat KLL Motor

 Primary Survey
Airway : Clear + C-Spine control

Breathing : 24 kali per menit + O2 10 LPM Via Nasal Canul

Circulation : 88 kali per menit, reguler, isi cukup, akral hangat, CRT < 2”

Disability : Pain response

Exposure : Kepala
 Secondary Survey

Alergy :-

Medication : IVFD NaCl 0,9%, Ceftriaxone, Ranitidin

Past illness: -

Last Meal : ± 8 jam SMRS

Event : Jalan raya

 ANAMNESIS
Pasien datang rujukan dari RS. Hermana Lembean dengan keluhan penurunan kesadaran post
KLL motor 14 jam SMRS tanpa menggunakan helm. pasien jatuh dari motor dengan
mekanisme yang tidak diketahui. Pasien tidak sadar setelah kejadian, cenderung menutup
mata dan keempat anggota gerak aktif. Terdapat benjolan di kepala bagian kanan belakang.
keluhan lain seperti kejang, muntah, bicara pelo, lemah satu sisi disangkal. Penderita
kemudian di bawa ke RSUP Prof R.D Kandou untuk penanganan lebih lanjut.
 Pemeriksaan Fisik
KU : Sedang GCS : E2V4M5

TD : 120/70 mmHg Nadi : 88 kpm

RR : 24 kpm SB : 36,4 oC

SpO2 : 99 %

VAS :3
 PemeriksAan Fisik
Kepala : Pupil Bulat isokor 3mm, RC +/+, Conjungtiva anemis (-)

hematom regio parietal sinistra ukuran 5x3 cm.

Thorax : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas Inferior : Tidak ditemukan kelainan

FOTO KLINIS
FOTO KLINIS
 DIAGNOSIS KERJA
Penurunan Kesadaran ec Cedera Kepala sedang ec suspek
perdarahan intrakranial
(ICD X : S06.9)
 SIKAP

Care Plan : Farmakologi :

 IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

 Oksigenasi
 Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Elevasi head of bed 30o
 Ketorolak 3x30 mg IV
 Cegah Infeksi
 Ranitidin 2x25 mg IV
 Atasi Nyeri  Fenitoin 3x100 mg IV

 Cegah Kejang  Asam traneksamat 3x500 mg IV

 Cegah Tetanus  Vit K 1x1 IM

Pemeriksaan Penunjang :
 Cek Lab lengkap
 CT Scan kepala + Recon 3D
 X-Foto Cervical AP/Lateral
 X-Foto Thorax AP/Tegak
 Screening Covid-19
 Laboratorium

Leukosit : 13.600uL SGOT : 31 U/L

Eritrosit : 4.92 x 1000 uL SGPT : 9 U/L

Hemoglobin : 11.3 g/dL Ur : 15 mg/dL

Trombosit : 338.000 u/L Cr : 0.6 mg/dL
Anti HCV : Non Reaktif Na : 137 mmol/L
Anti HIV : Non Reaktif K : 3.9 mmol/L
HBs Ag : Non Reaktif Cl : 102 mmol/L
BONE WINDOW

Kesan: Tak Tampak

diskontinuitas tulang,
korpus alienum dan soft
tissue swelling
CT-SCAN

 Tidak Tampak soft tissue swelling

 Tidak tampak diskontinuitas pada tulang
 Tampak gambaran lesi hiperdens
 Tampak pelebaran Ventrikel
 Kesan :
 Hidrosefalus
REKON 3D

Kesan : Tak Tampak diskontinuitas tulang

REKON 3D

Kesan: Tidak ada kelainan

X - Foto Cervical AP/LAT
A : Trakea letak ditengah,
Tampak Alignment baik
B : Tidak tampak
diskontinuitas tulang
C : Cartilage dalam batas
normal
S : Soft Tissue Dalam batas
normal

Kesan : Dalam Batas Normal

X - foto Thorax AP-Tegak

• Trakea letak tengah

• Tidak Tampak
diskontinuitas tulang
• Corakan bronkovaskuler
dalam batas normal
• Kedua Sudut
kostofrenikus tajam

Kesan : dalam batas normal

 SCREENING
COVID

Skor : 1
Leukositosis

1
 DIAGNOSIS
Penurunan Kesadaran ec Hidrosefalus
(ICD X : G91. 9)
+
Lapor DPJP dr. Michael Tendean, SpB

Advis: Lapor Divisi NS

Konsul Divisi NS
Lapor : dr. Yovanka Manuhutu, SpBS
Advis :

- Pro VP Shunt Cito

TERIMA KASIH