Laporan Jaga Malam

2 Oktober 2021

Rinaldy
Paul
Hardianto
Riston
Yulius
Patrick, Bowo
Ronald, Maurits
 Identitas

PS, Laki-laki, 53 tahun
No. RM : 00.34.17.78
MRS : 03/10/2021, Pukul 06:01 WITA

Keluhan Utama :
Bengkak dan nyeri di bawah rahang
 Anamnesis

Bengkak dan nyeri pada bawah rahang dialami sejak 3 minggu
SMRS. Awalnya pasien mengeluh sakit pada gigi berlubang
geraham bawah kiri 1 minggu sebelumnya, lalu gusi pada gigi
berlubang bengkak (+) hingga rahang bawah, kemudian keluar
cairan nanah warna kekuningan. Riwayat demam (+), riwayat
DM disangkal, riwayat asam urat tinggi (+)
 Anamnesis

Penderita kemudian di bawa berobat ke RSUD Siau
dan dirujuk ke RSUP Prof Dr R.D Kandou untuk
penanganan lebih lanjut.
 Pemeriksaan Fisik

TD : 100/70 mmHg Nadi : 98 kpm

RR : 22 kpm SB : 37.8
SpO2 : 98 % VAS :4
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-)

Leher :

Regio Submandibula sinistra : edema ukuran 7x6 cm hingga

colli anterior, batas tidak tegas, Hiperemis dari kulit sekitar,
Fluktuasi (+), Nyeri tekan (+), Pus (+).
 Pemeriksaan Fisik

Thorax : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Extremitas Superior et Inferior : Tidak ditemukan kelainan
Foto Klinis

Foto Klinis

 Diagnosis Kerja

Abses Submandibula Sinistra
(ICD 10: K12.2)
+
Anemia
(ICD 10 : D 64.9)
 Sikap

Care Plan : Pemeriksaan Penunjang:
 Oksigenasi  Darah Lengkap

 Atasi infeksi  X-Foto Thorax AP Tegak

 Atasi nyeri  X-Foto Cervikal AP/Lateral

 Screening Covid 19
 Sikap

Terapi :
IVFD NaCl 0,9%
Antibiotika
Analgetik
 Laboratorium

Leukosit : 29.700/uL
Hemoglobin : 7.6 g/dL
Trombosit : 489.000/uL
Ureum : 140 mg/dL
Creatinin : 3,2 mg/dL
GDS : 71 mg/dL
X-Foto Thorax AP-Tegak

Kesan :
• Trakea letak tengah
• Corakan bronkovaskuler sampai ke tepi
• CTR < 50%
• Sudut Costophrenikus tajam
• Tidak tampak gambaran infiltrate pada
kedua paru
X-Foto Cervical AP-Lateral
 • Alignment columna vertebra cervical
baik, tidak tampak listhesis
• Kurva lordotik cervicalis melurus
• Tidak tampak fraktur ataupun
destruksi tulang
• Mineralisasi tulang baik
• Discus intervertebralis kesan normal
Kesan: Lusensi dan swelling pada
jaringan lunak colli aspek anterior 
Curiga abscess.
Skrining
Covid 19

Total Score: 1
(Leukositosis)
 Diagnosis

Abses Submandibula Sinistra
(ICD 10: K12.2)
+
CKD Stage V ec Urat Nefropathy
(ICD 10: N18. 9)
+
Anemia Renal
(ICD 10: D64. 9)
 
Lapor DPJP : dr. Vincent Tjiptadi, Sp.B
Advis :
Insisi drainage abses
Konsul TS Interna
 Laporan Operasi

Pasien tidur terlentang diatas meja operasi dalam anestesi tiva
A dan antisepsis lapangan operasi
Infiltrasi daerah operasi dengan anestesi lokal lidokain 2%
Insisi daerah operasi paling fluktuatif secara transversal
kurang lebih 2 jari atau 4cm dari angulus mandibula
sepanjang kurang lebih 10cm
Keluar pus kurang lebih 20cc dan diperiksa pus
Insisi diperdalam dengan klem bengkok sehingga didapatkan
tract pus
 Laporan Operasi

Cuci dengan povidone iodine + H2O2 hingga bersih
Cuci dengan NaCl 0.9% hingga bersih
Kontrol perdarahan
Dimasukkan handscoen drain
Luka operasi dijahit dengan jarak jahitan kurang lebih 2cm
Operasi selesai
Foto Intraop

 
TERIMA KASIH
 Resume

PS, Laki-laki, 53 tahun, datang Rumah Sakit dengan
keluhan bengkak dan nyeri dibawah rahang sejak 3
minggu,Riwayat sakit gigi berlubang pada geraham
bawah kiri 1 minggu sebelumnya, Riwayat demam
(+), riwayat asam urat tinggi (+)
 Resume

Kepala : Konjungtiva anemis (+)

Leher :

Regio submandibula sinistra : edema hingga colli anterior

ukuran 7x6 cm, batas tidak tegas, hiperemis dari kulit sekitar,
Fluktuasi (+) nyeri tekan (+), Pus.
 Resume

Laboratorium :
Leukosit : 29.700/uL

Hemoglobin : 7.6 g/dL

Ureum : 140 mg/dL
Creatinin : 3,2 mg/dL
 Resume

 X-Foto Cervikal AP/Lateral : Lusensi dan swelling pada
jaringan lunak colli aspek anterior  Curiga abscess.