IDENTITAS

TEV, Laki-laki, 25 tahun

RM : 00775991
MRS : 14/10/2022 pukul 21.15 WITA

Keluhan utama :
nyeri seluruh perut
 Anamnesis
Nyeri seluruh perut dialami penderita sejak 1 hari SMRS.
Awalnya nyeri dirasankan di ulu hati kemudian berpindah ke
kana bawah dan menyebar ke seluruh perut. Demam (+)
muntah (+) nafsu makan menurun (-) BAB dan BAK normal.
Pasien kemudian berobat ke RS Kalooran kemudian dirujuk
ke RSUP Kandou dengan infus terpasang
 Pemeriksaan Fisik

KU : Sedang Kes : Compos Mentis

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
RR : 24 kali per menit
SpO2 : 99% via NRM 10 lpm
SB : 36,5 oC
VAS : 4
TB : 172 cm
BB : 65 kg
IMT : 22 (range normal 18.5-22.9)
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher : tidak ditemukan kelainan

Thorax : tidak ditemukan kelainan

 Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) menurun
Palpasi : defans muskular (+)
Perkusi : Timpani, pekak hepar menghilang (+)
 Pemeriksaan Fisik

 Ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan

 Anal :

RT : TSA longgar, ampula kosong, mucosa licin, NT melingkar (-), tidak

teraba massa
ST : Feses (+), lendir (-), darah (-)
FOTO KLINIS
 Diagnosa Klinis
Peritonitis ec perforasi ec susp perforasi appendisitis
(ICD X: K65.9)
 Sikap
 Care Plan :  Pemeriksaan Penunjang :
 Atasi infeksi
 Darah Lengkap
 Atasi nyeri
 Rehidrasi cairan  X-Foto Thorax AP Tegak
 Pasang NGT & kateter urine  Skrining Covid-19
 Pro Laparotomi appendiktomi cito

 Terapi Farmakologi :
 Seftriakson 2x1 gr
 Ketorolak 3x30 mg iv
 Ranitidin 2x25 mg iv
 Laboratorium

Hemoglobin: 17,1 gr / dL Ur/Cr : 31/1.0 U/L

Leukosit : 3,0 /uL Natrium : 136 mmol/L

Trombosit : 161.000 /uL Kalium : 4,0 mmol/L

GDS : 118 mg/dl Chlorida : 98 mmol/L

SGOT/SGPT : 15/19 U/L

X Foto Thorax Ap/Tegak
 A: Trakea letak tengah

 B: Corakan bronkovaskuler sampai

ke tepi
 Tidak tampak tanda infiltrat

 C: CTR tidak dapat di nilai

 D: Kedua Sudut kostofrenikus tajam

 E: Tidak ditemukan kelainan pada

jaringan soft tissue sekitar

Kesan: foto thorax tidak ada kelainan

Lembar Skrining Covid-19

SCORE : 0
 Diagnosa
Peritonitis ec perforasi appendisitis
(ICD X: K65.9)
Lapor dr. Toar Mambu SpB-KBD

Advis:
 - Balance cairan
 - Pro Laparatomi Appendiktomi Cito
 Laporan Operasi

 a dan antisepsis lapangan operasi

 insisi midline, 1 jari atas umbilikus hingga 2 jari atas simpisis pubis

 insisi di perdalam lapis demi lapis hingga perioneum

 peritoneum di buka keluar pus 300cc, pus di periksa kultur

 tampak perlengketan omentum, usus halus dan colon ascending, di

lakukan adhesiolisis

 omentum yang tidak viabel di lakukan omentektomi

 Laporan Operasi
 identifikasi caecum, tampak appendiks hiperemis, dengan uk 6x1cm, perforasi

pada 1/3 proximal

 di lakukan appendektomi, dengan puctum di jahit tabac sac,

 rongga abdomen di cuci dengan Nacl 0,9% hangat hingga bersih

 pasang drain pada cavum pelvic

 luka operasi di jahit lapis demi lapis

 operasi selesai

 jaringan appendiks di periksa PA

Foto Intraop
Foto Intraop
Spesimen APP
Spesimen Pus
TERIMA KASIH
Anatomy
Sumber : Schwartz’s 10th ed hal 1035-1095
Lokasi perforasi gaster

Modified Johnson Classification

AGD Interpretation
Sumber bacaan